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胃酸返流、便秘验案举隅
作者:王稹 严洁…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2016-7-19 8:21:26  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

作为一名基层医务工作者,在临床中,以具体的病例为研究对象, 以功效为立足点, 体会中药的量效关系,是件十分有趣的事。以下就两个病案剂量改变对疗效的影响进行讨论。

案一

王某,女,24岁,于2016年3月9日初诊。患者胃中不适近两年,空腹嗳气为多,进食后缓,饮水后不适。胃中时有泛酸。大便3至4日一行。舌质淡红,舌苔薄少,脉沉细。

诊断:嗳气。辨证:中虚水饮内停。处方:生姜泻心汤合旋覆代赭汤加减。用药:生姜5片,干姜3克,炒党参15克,旋覆花10克(包煎),茯苓10克,枳实10克,黄连3克,炙甘草5克,制半夏10克,代赭石10克(先煎),黄芩10克,大枣5个,厚朴15克,炒白术10克。7剂,水煎服。

二诊:嗳气仍有,唾液多,大便3日一行,较干结。处方:首诊处方加陈皮10克,苍术10克,生白术30克。7剂,水煎服。

三诊:主诉食用荤菜后仍有嗳气,唾液减少,大便不干结。处方:二诊处方加炒鸡内金10克,代赭石10克减为6克。7剂,水煎服。

四诊:病人主诉无嗳气,大便日一行,唾液晨起为多,余时尚可。守方7剂。

按:旋覆代赭汤出自张仲景之《伤寒论》,旋覆花(三两)、人参(二两)、生姜(五两)、代赭石(一两)、甘草(炙,三两)、半夏(洗,半升)、大枣(擘,十二枚)。旋覆花与代赭石用量比例为3:1。十二五规划教材《方剂学》中,在介绍药物组成的现代参考剂量时,旋覆花为9克,代赭石为3克。

笔者在开始使用旋覆代赭汤这个方子时,曾不谙药理,以为代赭石为质重之物当重用方有效,每动辄用至30克,验之于临床,疗效不尽如人意。

后阅伤寒大家刘渡舟医案,曾有实习同学开了旋覆代赭汤,病人吃了3剂无效,转而请刘渡舟先生再诊,将代赭石剂量减少至原剂量的三分之一,结果有效了。本案中这例病人在三诊时把代赭石10克减为6克,即旋覆花和代赭石用药比例由10克:10克变为10克:6克后,四诊时病人自诉没有嗳气,显示出了良好的临床疗效,充分体现了旋覆代赭汤这一经典方子中,正确处理两味主药的用量比例对临床疗效的影响。

案二

沈某,男,47岁,于2015年9月18日初诊。患者近八年来大便4至5日一行,自行服用肠清茶至今,大便仍干结难解。有高血压、高血糖和高脂血症及脑梗史。舌质淡红,舌苔薄少,脉弦。

诊断:便秘。辨证:气滞血瘀。处方:柴胡10克,炙甘草5克,桃仁10克,冬瓜仁30克,紫菀10克,炒白芍30克,杏仁10克,全瓜蒌 30克,火麻仁30克,枳实10克,桔梗10克,决明子15克,鱼腥草30克。

从二诊至十二诊,病人大便2日一行,仍干。十三诊时加生白术30克,病人反映大便干结程度减。十五诊时生白术加至40克,十八诊加至60克,二十二诊加至90克,至二十七诊时大便已基本正常,最后转为正常。

按:大剂量生白术具有通便作用。《中国现代药物应用》2009年第五期《不同剂量白术治疗肛肠病术后便秘的临床观察》一文报道白术常规剂量无明显通便作用, 中等用量(>20克)出现通便作用, 大剂量时(35~60克)通便作用明显。此病人形体壮实,骨骼壮硕,故生白术用至90克,临床观察生白术用至60克即使是老年人也无大碍。(王稹 严洁)

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