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经方辨治痹证四则
作者:毛德西  …  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2005-10-7 16:16:00  文章录入:admin  责任编辑:huangyf81

一、寒湿痛痹,选乌头汤温经散寒止痛


  张某,男,38岁。患者于去年秋季出现左膝关节肿痛,伴有恶风发热。经用青霉素、强的松等治疗,热退肿消。至今春出现腰骶部疼痛,局部发凉,活动受限,在某医院诊为“类风湿性关节炎”,经用阿司匹林、消炎痛、雷公藤等治疗,略有好转。月前因劳碌过度,加之冷水洗浴,腰骶部疼痛加剧。暖水袋、电暖器须臾不离,且不能直腰行走。于1995年6月来诊。检查腰椎2~4有压痛,肾区有叩击痛。X线片提示:双骶髋关节面模糊致密。血沉12mm/h,类风湿性因子阳性。舌苔薄白,脉弦缓。病在肝肾,寒寓筋骨,证属阳虚寒凝,此为寒湿痛痹,法当温经散寒止痛,用乌头汤加味治之。


  制乌头l0g,麻黄10g,桂枝l0g,赤白芍各l0g,炙甘草l0g,黄芪15g,川断15g,乌梢蛇12g,桑寄生30g,鹿角胶(烊化)10g。水煎服,每日1剂,分2次煎服。服药14剂,腰骶部疼痛减轻,并有局部温热感。为加强通络止痛作用,上方加乳香10g、没药l0g。又服20剂,腰骶部疼痛消失。后用黄芪四物汤调理气机,养血柔筋。服用10剂后活动自如,查类风湿因子阴性。3年后随访,未再复发。


  乌头汤方见《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇。原文为“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”清·尤在泾释云:“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去;而病在筋节,又非如皮毛之邪,可一汗而散者。故以黄芪之补,白芍之收,甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪。”(《金匮要略心典》)方中加桑寄生、川断,为固肾强腰而设;另加鹿角胶助肾阳,乌梢蛇祛风寒。乌头汤是治疗寒湿痛痹的有效方剂,止痛的关键在乌头。一般用量在10g~30g,先从小剂量开始,当用量达到15g时,要先煎40分钟以上再入它药,这样可以减低乌头的毒副作用。

  二、风湿化热历节病,投桂枝芍药知母汤祛风胜湿和营


  桑某,男,45岁。近5年来,两膝关节疼痛,逐年加重,伸屈不利,遇冷则甚,秋冬加剧,有时发寒热,气短难续。2个月前又出现两踝关节肿痛,须扶杖行走。查类风湿因子阳性,抗“O”833u,血沉36mm/h。刻诊见两膝关节红肿疼痛,扪之灼热,行走痛甚,舌质薄黄而腻,脉弦数。曾用黄芪桂枝五物汤治疗,痛无改善。诊为类风湿性关节炎。属风湿化热伤阴之历节病。法当通阳行痹、祛风驱湿、和营止痛。宜桂枝芍药知母汤治之。


  桂枝15g,生白芍15g,知母l0g,防风l0g,麻黄l0g,制附子30g(先煎 2小时),炒白术15g,生甘草l0g,生姜l0g。水煎服,每日1剂,分2次煎服。服用10剂后,自觉症状好转。加入生黄芪15g、海风藤15g,服药15剂后,症状基本消失,可以自由活动。查类风湿性因子阴性,抗“O”400u,血沉8mm/h。随访1年未再复发。


  桂枝芍药知母汤为治疗历节痛风之要方。与乌头汤同出自《金匮要略》历节病篇。本方所治以感受风湿、化热伤阴之历节为宜。而彼方所治以感受寒湿、阳虚寒凝之历节为宜。其共同点为关节剧痛,不得屈伸;而不同处为本方见痛处红肿灼热,彼方见痛处畏寒喜热。故本方除用桂枝麻黄防风祛风散寒,白术附子助阳除湿祛寒外,另取芍药柔和筋脉,知母清热消肿。如此配伍,还可抑制桂麻术附辛燥伤阴之弊。本案风湿蕴积日久,深入筋骨,等闲小剂,殊难胜疏风祛湿活络之重任,故取桂枝芍药知母汤犁庭扫穴之计。绝非黄芪桂枝无物汤所治范畴。笔者加入黄芪、海风藤,意在加强益气行血通络作用。方药投证,故数年痼疾,疗效如期。

  三、风湿热痹,选加减木防己汤散热燥湿


  崔某,男,18岁。患者因两下肢关节肿痛2个月加重1周,于1983年9月入院治疗。2个月前左踝关节扭伤,后用凉水洗足,次日左踝关节肿胀,相继左膝关节肿痛。经用青霉素、强的松、阿司匹林、消炎痛等治疗,未见好转。入院前在某医院查左膝关节腔穿刺液,黄色混浊,李凡他试验(++),白细胞 17100/mm2,多核48%,淋巴45%,单核5%,酸性2%;类风湿性因子强阳性;血沉52mm/h。以“急性类风湿性关节炎”收入病房。查体温37.7℃,恶风汗出,口干喜饮,膝与踝关节胀痛有热感,小便短赤,舌尖红,苔白少津,脉细数。诊为风湿热痹,用加减木防己汤治疗。  防己20g,桂枝l0g,生石膏30g,炒杏仁12g,滑石30g,通草6g,生薏苡仁30g,苍术10g,黄柏10g。水煎服。服药8剂,关节热痛减轻,但体温未降,左膝关节肿痛如故,脉舌同前。此为风邪虽去但湿热稽留,再加利湿清热之品以退热。上方增入青蒿15g、萆薢15g、秦艽15g。服药6剂,体温正常,关节肿痛止,下肢活动自如。查血沉23mm/h,继服7剂,痊愈出院。


  本案系风湿热痹。吴鞠通在《温病条辨》中说:“暑湿痹者,加减木防己汤主之。”考木防己汤出自《金匮要略》,原为支饮而设。方由防己、桂枝、石膏、人参四味组成。吴氏认为“痹证总以宣气为主,郁则痹,宣则通也。”(《温病条辨·中焦篇》)遂取其原方辛温(桂枝)、辛凉(防己石膏)合意,以求两开表里之痹,而不用人参之补,另加杏仁宣气、滑石通草利湿、薏苡仁滑利关节,组成加减木防己汤。阅《吴鞠通医案》一书,其中痹证篇所述案例,多为湿热痹而选加减木防己汤治疗。本案病程短,湿热症状明显,与加减木防己汤方义合拍,故选用之。笔者在临床中喜加二妙散清热祛湿。加青蒿以使热邪从里达外;萆薢善走下肢,不论湿热或寒湿,皆可应用;秦艽有“风药中之润剂”之称,祛风而不燥,故为医家所喜用。

  四、营卫不和血痹,用黄芪桂枝五物汤益气和营通痹


  肖某,女,68岁。2003年9月15日就诊。患者近年来左上肢麻木时作,未予治疗。1月前因袒臂入睡,空调开放,晨起麻木加重并出现疼痛不能上举。遂取针刺、拔罐治疗,疼痛稍有缓解,但数日后,疼痛又趋加重。就诊时左上肢上举不及90度,扶之抬举则疼痛难忍。舌苔薄白,脉沉弱。脉证合参,系老年气血亏虚,营卫不和,复感冷气,致气血运行不畅形成血痹。证属营卫不和血痹,方用黄芪桂枝五物汤治之。


  生黄芪30g,桂枝10g、,炒白芍10g,生姜10g,大枣10枚,羌活5g,防风10g,炒白术15g,炙甘草10g。水煎服。服12剂,左上肢麻木已除,但疼痛尚未全解。上方加秦艽10g,继服10剂,疼痛缓解过半。遂将上方药物加5倍量,用蜂蜜、鹿角胶制成滋膏剂。每日3次,每次15ml,口服。服用半月,疼痛消失。


  《素问·五脏生成篇》云:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”。此即血痹。其证候主要是局部肌肉麻痹而无疼痛,如为血痹重证,亦有疼痛感。《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之主方。方取黄芪益气、桂枝温经、芍药养血、姜枣散风祛寒。全方以温煦阳气为主,阳气温和,则血脉自然流畅。本案为血痹之重证,故在原方基础上,加入羌活、防风及秦艽祛风通络止痛,白术甘草培土使药力达于肢体。后制成滋膏剂服用,冀温阳而不燥,润脉而不腻,使残留风邪徐徐除之。

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