一、寒湿痛痹，选乌头汤温经散寒止痛

　　张某，男，38岁。患者于去年秋季出现左膝关节肿痛，伴有恶风发热。经用青霉素、强的松等治疗，热退肿消。至今春出现腰骶部疼痛，局部发凉，活动受限，在某医院诊为“类风湿性关节炎”，经用阿司匹林、消炎痛、雷公藤等治疗，略有好转。月前因劳碌过度，加之冷水洗浴，腰骶部疼痛加剧。暖水袋、电暖器须臾不离，且不能直腰行走。于1995年6月来诊。检查腰椎2～4有压痛，肾区有叩击痛。X线片提示：双骶髋关节面模糊致密。血沉12mm／h，类风湿性因子阳性。舌苔薄白，脉弦缓。病在肝肾，寒寓筋骨，证属阳虚寒凝，此为寒湿痛痹，法当温经散寒止痛，用乌头汤加味治之。

　　制乌头l0g，麻黄10g，桂枝l0g，赤白芍各l0g，炙甘草l0g，黄芪15g，川断15g，乌梢蛇12g，桑寄生30g，鹿角胶(烊化)10g。水煎服，每日1剂，分2次煎服。服药14剂，腰骶部疼痛减轻，并有局部温热感。为加强通络止痛作用，上方加乳香10g、没药l0g。又服20剂，腰骶部疼痛消失。后用黄芪四物汤调理气机，养血柔筋。服用10剂后活动自如，查类风湿因子阴性。3年后随访，未再复发。

　　乌头汤方见《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇。原文为“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”清·尤在泾释云：“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去；而病在筋节，又非如皮毛之邪，可一汗而散者。故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪。”(《金匮要略心典》)方中加桑寄生、川断，为固肾强腰而设；另加鹿角胶助肾阳，乌梢蛇祛风寒。乌头汤是治疗寒湿痛痹的有效方剂，止痛的关键在乌头。一般用量在10g～30g，先从小剂量开始，当用量达到15g时，要先煎40分钟以上再入它药，这样可以减低乌头的毒副作用。

　　二、风湿化热历节病，投桂枝芍药知母汤祛风胜湿和营

　　桑某，男，45岁。近5年来，两膝关节疼痛，逐年加重，伸屈不利，遇冷则甚，秋冬加剧，有时发寒热，气短难续。2个月前又出现两踝关节肿痛，须扶杖行走。查类风湿因子阳性，抗“O”833u，血沉36mm／h。刻诊见两膝关节红肿疼痛，扪之灼热，行走痛甚，舌质薄黄而腻，脉弦数。曾用黄芪桂枝五物汤治疗，痛无改善。诊为类风湿性关节炎。属风湿化热伤阴之历节病。法当通阳行痹、祛风驱湿、和营止痛。宜桂枝芍药知母汤治之。

　　桂枝15g，生白芍15g，知母l0g，防风l0g，麻黄l0g，制附子30g(先煎 2小时)，炒白术15g，生甘草l0g，生姜l0g。水煎服，每日1剂，分2次煎服。服用10剂后，自觉症状好转。加入生黄芪15g、海风藤15g，服药15剂后，症状基本消失，可以自由活动。查类风湿性因子阴性，抗“O”400u，血沉8mm／h。随访1年未再复发。

　　桂枝芍药知母汤为治疗历节痛风之要方。与乌头汤同出自《金匮要略》历节病篇。本方所治以感受风湿、化热伤阴之历节为宜。而彼方所治以感受寒湿、阳虚寒凝之历节为宜。其共同点为关节剧痛，不得屈伸；而不同处为本方见痛处红肿灼热，彼方见痛处畏寒喜热。故本方除用桂枝、麻黄、防风祛风散寒，白术、附子助阳除湿祛寒外，另取芍药柔和筋脉，知母清热消肿。如此配伍，还可抑制桂麻术附辛燥伤阴之弊。本案风湿蕴积日久，深入筋骨，等闲小剂，殊难胜疏风祛湿活络之重任，故取桂枝芍药知母汤犁庭扫穴之计。绝非黄芪桂枝无物汤所治范畴。笔者加入黄芪、海风藤，意在加强益气行血通络作用。方药投证，故数年痼疾，疗效如期。

　　三、风湿热痹，选加减木防己汤散热燥湿

　　崔某，男，18岁。患者因两下肢关节肿痛2个月加重1周，于1983年9月入院治疗。2个月前左踝关节扭伤，后用凉水洗足，次日左踝关节肿胀，相继左膝关节肿痛。经用青霉素、强的松、阿司匹林、消炎痛等治疗，未见好转。入院前在某医院查左膝关节腔穿刺液，黄色混浊，李凡他试验(++)，白细胞 17100/mm2，多核48％，淋巴45％，单核5％，酸性2％；类风湿性因子强阳性；血沉52mm／h。以“急性类风湿性关节炎”收入病房。查体温37．7℃，恶风汗出，口干喜饮，膝与踝关节胀痛有热感，小便短赤，舌尖红，苔白少津，脉细数。诊为风湿热痹，用加减木防己汤治疗。　　防己20g，桂枝l0g，生石膏30g，炒杏仁12g，滑石30g，通草6g，生薏苡仁30g，苍术10g，黄柏10g。水煎服。服药8剂，关节热痛减轻，但体温未降，左膝关节肿痛如故，脉舌同前。此为风邪虽去但湿热稽留，再加利湿清热之品以退热。上方增入青蒿15g、萆薢15g、秦艽15g。服药6剂，体温正常，关节肿痛止，下肢活动自如。查血沉23mm／h，继服7剂，痊愈出院。

　　本案系风湿热痹。吴鞠通在《温病条辨》中说：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”考木防己汤出自《金匮要略》，原为支饮而设。方由防己、桂枝、石膏、人参四味组成。吴氏认为“痹证总以宣气为主，郁则痹，宣则通也。”(《温病条辨·中焦篇》)遂取其原方辛温(桂枝)、辛凉(防己石膏)合意，以求两开表里之痹，而不用人参之补，另加杏仁宣气、滑石通草利湿、薏苡仁滑利关节，组成加减木防己汤。阅《吴鞠通医案》一书，其中痹证篇所述案例，多为湿热痹而选加减木防己汤治疗。本案病程短，湿热症状明显，与加减木防己汤方义合拍，故选用之。笔者在临床中喜加二妙散清热祛湿。加青蒿以使热邪从里达外；萆薢善走下肢，不论湿热或寒湿，皆可应用；秦艽有“风药中之润剂”之称，祛风而不燥，故为医家所喜用。

　　四、营卫不和血痹，用黄芪桂枝五物汤益气和营通痹

　　肖某，女，68岁。2003年9月15日就诊。患者近年来左上肢麻木时作，未予治疗。1月前因袒臂入睡，空调开放，晨起麻木加重并出现疼痛不能上举。遂取针刺、拔罐治疗，疼痛稍有缓解，但数日后，疼痛又趋加重。就诊时左上肢上举不及90度，扶之抬举则疼痛难忍。舌苔薄白，脉沉弱。脉证合参，系老年气血亏虚，营卫不和，复感冷气，致气血运行不畅形成血痹。证属营卫不和血痹，方用黄芪桂枝五物汤治之。

　　生黄芪30g，桂枝10g、，炒白芍10g，生姜10g，大枣10枚，羌活5g，防风10g，炒白术15g，炙甘草10g。水煎服。服12剂，左上肢麻木已除，但疼痛尚未全解。上方加秦艽10g，继服10剂，疼痛缓解过半。遂将上方药物加5倍量，用蜂蜜、鹿角胶制成滋膏剂。每日3次，每次15ml，口服。服用半月，疼痛消失。

　　《素问·五脏生成篇》云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。此即血痹。其证候主要是局部肌肉麻痹而无疼痛，如为血痹重证，亦有疼痛感。《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之主方。方取黄芪益气、桂枝温经、芍药养血、姜枣散风祛寒。全方以温煦阳气为主，阳气温和，则血脉自然流畅。本案为血痹之重证，故在原方基础上，加入羌活、防风及秦艽祛风通络止痛，白术、甘草培土使药力达于肢体。后制成滋膏剂服用，冀温阳而不燥，润脉而不腻，使残留风邪徐徐除之。