临证,是整个医事活动过程的核心环节,临证的优劣,直接决定了疾病的治疗效果。因此,为了做好临证工作,每位名老中医都会有自成一套的独到经验。何任教授,我国著名中医教育家、临床家,全国首批中医药专家学术经验指导老师,首届国务院特殊津贴获得者,全国中医药学会终身理事,浙江中医药大学终身教授、主任医师,浙江省中医药学会名誉会长。何老临证60余年,所经案例成千上万,其所治病患,有轻有重,有急有慢,有的或已病入膏肓,有的却是危在旦夕,然而何老均能一一从容应对,足见功力之深,经验之丰。为了更好地传承名老中医学术思想与临床经验,今特将何老之临证经验作一初步总结。

1　临证之时　全神贯注

《素问·宝命全形论》有云:“凡刺之真,必先治神。五脏已定,九候已备,后乃存针。众脉不见,众凶弗闻,外内相得,无以形先,可玩往来,乃施于人。”何老认为此中虽然是说针刺之时,然医生临证,亦全应如此。疾病表现,隐奥细微;医生临证,审谛覃思。倘若医生临证时稍有不慎,疏漏万一,便会错失全局,而病人生命,可能就会毁于尔手。故何老每次临证,不佩手机,也不允许旁人高谈阔论,接听电话;其诊病开方之时,甚至学生也不能随便提问。“病人找你看病,就等于把他的生命完全交给了你,作为医生,此时只应全神贯注,竭尽全力救治病人。只有这样,才无愧于医生这一神圣的称号。”这就是何老经常告诫我们的感人之言。

2　诊病之时　四诊合参

《难经·六十一难》有云:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”何老认为,《难经》之文将望、闻、问、切并列论述,亦明示四诊合参之意。在诊病之时,因疾病各异,望、闻、问、切虽时有侧重,但四诊合参,仍为必然。古代医著、现代教材虽屡有舍症从脉、舍脉从症之谓,有些医生、老师亦常常将此挂在嘴边,以示不凡,甚至单凭脉症治病,但这毕竟极为少数,且亦可说是四诊合参之后的一种选择,并非诊病之初就可持有舍症从脉或舍脉从症之心。而且,在更多时候,当症、脉不相一致之时,其表明的是病证复杂,或虚实夹杂,或寒热交错,或表里同病,此时更应四诊合参,综合考虑。

3　辨证之时　首重八纲

近人祝味菊《伤寒质难》有云:“所谓‘八纲’者,阴阳、表里、寒热、虚实是也。古昔医工观察各种疾病之证候,就其性能之不同,归纳于八种纲要,执简驭繁,以应无穷之变。”何老认为,辨证之法,除八纲之外,虽还有气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、经络辨证等等方法,但临床运用最多、最有指导意义的应该还是八纲辨证。何老辨证,首重八纲。何老认为,现在教材、临床上似乎有这样的倾向,即辨证越分越细,以为辨证越细就越精确,其实不然。辨证过细,就可能一叶障目,顾此失彼,丢失了整体观念这一中医学术之精髓。

4　治病之时　兼顾邪正

《素问·评热病论》篇有云:“邪之所凑,其气必虚。”《素问·刺法论》篇中又曰:“正气存内,邪不可干。”此二篇,为历代关于疾病发生之最经典、最精要论述。何老对此深有感悟,并时时运用于临床实践之中。何老认为,祛邪与扶正,两者方法虽然不同,但却是相辅相成,相互为用。扶正,可以补益正气,增强机体抗御和祛除病邪的能力;祛邪,能够消除病邪对人体正气的侵袭与损耗,有利于正气的保存与恢复。特别是对于肿瘤等慢性重危疾病,何老对扶正祛邪兼而顾之,更是强调有加。“不断扶正,适时祛邪,随症治之”,何老治疗肿瘤之十二字原则,即是“治病之时,兼顾邪正”的最好体现。

5　用药之时　力求准确

清人徐灵胎《医学源流论·用药如用兵论》有云:“以草木之偏性,攻脏腑之偏胜,必能知彼知己,多方以制之,而后无丧身殒命之忧。”故正确辨证之后,处方用药,又为临证之关键步骤。何老认为,用药之时,必须力求准确,而要达到这一目的,又必须注意以下几点。

5.1　以经方治病,须按原方配伍,力求准确:何老临床常用经方,用药味少而效宏。何老认为,经方用药,须有严格规律。他常常举例说:“用大承气汤就得按‘四黄、八朴、五枳、三芒’的比例。如果少其中的芒硝,那就不能说用大承气汤,而是用小承气汤。看待这个问题日本汉医比我们认真⋯⋯。”意思是说要么你准确地运用经方,要有针对性的辨病、辨证。要么不要说你用经方,只能说是你个人的经验方。比如泻心汤,某一味药的用量加大,为主药,就分为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等,而各方中亦有一些增损,但各有其适应证,不可混用。比如用复脉汤治“脉结代, 心悸动”,九味药中,不能少麻仁的滋养,且应于全方之外视病人习惯,适当加酒入水煎,如此收效要好得多。又如用经方黄芪桂枝五物汤治痹证,断不能在方中加甘草,因为本方是桂枝汤去甘草、倍生姜、加黄芪而成,是治疗由阳气不足、营卫不和所致的痹证。证之临床,如本方加甘草,效果常不好。可见用方用药准确,方能切中病机,这是提高疗效的重要因素。

5.2　用时方或其他医家方,必须掌握其方特点,正确使用:“时方”习惯上指的是经方以外的治温热病各家方,如三仁汤、清营汤之类。这种方剂,基本上是结构完善的,一般宜全方使用,不可过多增减。至于内、妇科等其他方剂,都融贯当时医家之探索经验,方始形成。如妇科中的完带汤,是很典型的例子。此方是明末医家傅青主经验之结晶,用于治疗脾虚带下确有显效。而方中白术一两、山药一两都较其他药为重,用此方则必须用全方,白术、山药亦必须用足,即各30g,效用方明显。又比如用千金苇茎汤,除了照原方比例薏仁半升(现用15 ～30g) 、瓜瓣即冬瓜子半升( 15 ～30g) 、桃仁30枚( 9～15g)外,主药苇茎原是用苇的嫩茎二升煎汁放入它药,像这种一下难配到的药,则可以改用鲜芦根30g以上煎汁代替。总之,有些古方经过实践数千百次,其结构配合甚好,还当推崇使用全方。

5.3　熟习方药,运用时才能得心应手:何老常说:“药物之能治病,总离不开祛除病邪,协调脏腑,纠正偏颇,和调阴阳,恢复元气。故而识习药物,先当明白标志药物性能之性和味,反映药物作用部位之归经,指示药物作用趋向之升、降、浮、沉以及有毒、无毒、用量等。这必须经过一定程度的熟习和一定时间的实践,方能了然。”“对于方剂,从古到今,医书所载,何止千万。即从《内经》的半夏秫米汤、四乌鲗骨一雂茹丸,至《圣济总录》、《圣惠方》、《和剂局方》,至今仍为现代医家常用。医生应熟记各家名方,用时方可探囊取物,信手拈来。我们常用的《局方》二陈汤、逍遥散、参苓白术散,刘河间的天水散,李东垣的补中益气汤、朱砂安神丸,朱丹溪的越鞠丸、保和丸、大补阴丸等都是配合极好的名方。至于明清各医家的名方,更是不少。如王清任的诸逐瘀汤,其组成药物、用法、功效、主治、适应证和方义都应熟悉了解,运用自能准确。用得恰当,远比临时凑合的方子效果好”。

6　典型医案

张某某,男, 69岁。2005年11月7日初诊。患者因体检时,发现肝转移癌35个月,肝、肺多处恶性病灶1个月。

初诊: 2002 年11 月体检发现生化指标异常(CEA5616μg/L) ,同年12月ECT示肝脏恶性病灶,临床诊断为肝转移癌,随即住院治疗,一直间断进行多次介入化疗、诺力刀治疗、口服化疗药及其它相应对症治疗。上个月ECT检查示肝脏、肺多处恶性病灶,生化检查示肝功能异常, 肿瘤指标物异常(AFP23142μg/L,CEA791188μg/L, CA199 220130U /L ) 。病人自我一直没有明显不适,来诊时察其精神萎靡,面色灰暗,语声低微,形体瘦削。舌裂、苔薄,脉濡。病为症积,辨证属正虚邪实证,以自拟参芪苓蛇汤加味,并以薏苡仁单独煎煮当早饭空腹服用,给予治疗。处方:生晒参6g,女贞子15g,黄芪、猪苓、茯苓、猫人参、白花蛇舌草各30g,干蟾皮、焦鸡内金、焦山楂、焦六曲各10g, 薏苡仁(另包) 60g,绞股蓝、杞子各20g。7 剂。加入清水煎煮,分上下午2次温服。每日1剂。

复诊:服药7剂后,精神、舌裂较前好转,苔薄,脉濡。效不更方,原方略行加减。此后一直不间断服药至今,病情稳定。

此一医案,症情复杂,患者既素有糖尿病之疾,又有肝转移癌、肝肺多处恶性病灶,并经介入、诺力刀、口服化疗药治疗,且原发病灶尚不明确,而患者无明显自觉症状,来诊时精神萎靡,面色灰暗,语声低微,形体瘦削,舌裂、苔薄,脉濡。何老对此认真采集病史,四诊合参,以八纲辨证确定病为症积,属正虚邪实证,采用自拟参芪苓蛇汤加味,并以薏苡仁单独煎煮当早饭空腹服用的方法攻补兼施,最终取得良好效果。