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吴启富治疗强直性脊柱炎的经验

  • 作者:佚名 文章来源:本站原创 繁体中文 分享
  • 文章导读:

    吴启富教授为中国中西医结合风湿病专业学会主任委员,从事中医、西医临床40余载,积累了丰富的经验,尤其在强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)、难治性类风湿关节炎等病的治疗上有独到的见解。本文就吴启富教授中西医结合治疗AS的经验作简要介绍。
      
    1 对疾病本质的认识
      
    1.1 对该病中医病因病机的认识 AS属于中医肾痹、骨痹的范畴,历代医家对其病因病机均作了详细的阐述,对其本质的认识也基本一致。病因以肾虚督空为主,风、寒、湿外邪为其诱发因素。正虚邪恋,久病不愈,则虚虚实实,致肝肾气血进一步耗伤,邪气更易入侵,加重疾病,形成恶性循环。真气耗损,血脉鼓动无力,加之内外寒邪作用,易导致瘀血;饮食、情志所伤、过劳,致痰热内生。内外风、寒、湿、热、瘀、痰兼具,使疾病更加复杂化。吴启富教授认为,初期以内虚为主,邪实为辅,因而起病隐匿;而随着疾病的发展,内外合邪,则转变为以邪实为主,内虚为辅。邪气不去,则病势缠绵难解。
      
    1.2 对该病西医病因病理认识 AS为血清阴性、慢性、进行性脊柱关节病。病变几乎累及骶髂关节、脊柱各个小关节,并常出现椎间盘纤维环及相关韧带的钙化,晚期则可发生骨性强直。AS的发病率为0.10%~0.20%[1],男女比例约为101。AS的病因还不清楚,目前认为是一种在遗传易感性基础上由环境诱发的疾病。这和中医病机论有相通之处。HLA-B27是目前研究得最多的AS相关基因,早在20世纪70年代,Sch lo sstein等[2]就发现了该基因和AS的高度相关性。研究证实,AS的HLA-B27阳性率达到90%以上。已有报道TNF-α基因启动子T突变点基因[3]、IL-1α、IL-1β、IL-23R、ERAP1 (endoplasmic reticulum aminopeptidase 1)[4-6]可能是AS新的易感基因。此外,肠道、泌尿生殖系统感染、结核感染及局部感染可能和AS也有一定的关系。环境因素对AS的发病也有很大影响。研究表明,长期处于潮湿、阴冷的环境容易发病[7]。另外,外伤、长期保持固定姿势、内分泌失调、代谢障碍以及变态反应等也和AS的发病存在一定的关联。吴启富教授既承继中医的传统疗法,又及时了解国内外治疗该病的最新理论,在临床治疗上获得了较好的疗效。
      
    2 AS 综合治疗
      
    2.1 经方应用举隅
      
    2.1.1 桂枝汤 出自《伤寒论》。组成:桂枝9 g、芍药9 g、炙甘草6 g、生姜9 g、大枣4枚。水煎,分2次温服,服后片刻,饮1小碗开水,使其微微汗出。
      
    原方用于外感风寒表虚证。临床上多用于素体虚弱,腠理疏松,风、寒、湿、邪乘虚而入,留驻于经络、肌肉、关节而成痹者。其功效在于温经通络、散寒除湿。临床上,吴启富教授多和羌活、秦艽、川芎、海风藤、桑枝、乳香、干姜等随证加减治疗寒湿痹证。寒邪偏重者,加细辛、川乌;湿邪明显、有关节肿胀者,加茯苓泽泻、薏苡仁;血瘀明显者,加桃仁红花丹参
      
    【验案】 患者,男,32岁,因腰骶部疼痛3年就诊。主诉:3年前无明显诱因出现腰骶部冷痛,夜晚加重,晨起翻身困难,双足行走时刺痛;平素易感冒,恶冷;手足酸胀冷痛,全身无力;舌质黯,苔白微腻,脉沉涩。经查血沉、C-反应蛋白均高于正常。
      吴启富教授认为此当属寒湿痹阻、气血瘀滞。风寒湿邪内侵,气血不通,不通则痛,故腰骶、手足冷痛;双足刺痛、舌质黯、脉沉涩为内有瘀血的表现;苔白微腻为有寒湿。予以桂枝汤加减:桂枝30 g、酒白芍30 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤30 g、丹参30 g、羌活15 g、独活15 g、北细辛15 g、川乌30 g、茯苓15 g、泽泻15 g、薏苡仁30 g、炙甘草15 g。川乌先煎30~60 min,再纳诸药同煎。每天3次,1次1剂,连服7剂。复诊,腰部、手足冷痛明显好转,但双足行走时仍刺痛;舌质瘀斑未尽,苔白。仍投以前方,去茯苓泽泻,加穿山甲10 g、川牛膝30 g。连服1个月后诸痛大减,晨僵消失,血沉、C-反应蛋白恢复正常。配合他药综合治疗,数月后症状自除。
      
    2.1.2 六味地黄丸 出自《小儿药证直诀》。组成:熟地黄、山茱萸、干山药泽泻、牡丹皮、白茯苓。原方用于肝肾阴虚证。临床亦常用于治疗AS肝肾阴虚证型,表现为腰骶部、脊背、颈部、髋部酸痛或疼痛、喜按喜揉,或见关节强直变形、屈伸不利,或四肢酸软无力、肌肉萎缩,伴有肝肾阴虚全身症状。常与虎潜丸随证加减。关节痛明显,日轻夜重,舌质黯有瘀斑者,加鸡血藤、桃仁;阴虚火旺者,加青蒿、丹皮、天花粉;伴有阳虚者,加狗脊、桑寄生、肉桂等。
      
    【验案】 患者,男,40岁,因颈腰部疼痛10年、活动受限3年就诊。患者有10年病史,由于未能接受正规治疗,渐至颈腰部强直,活动受限,长期疲乏无力,腰腿酸软作痛,盗汗,口干;舌红少苔,脉沉细。经查,血沉、C-反应蛋白均正常。
      
    吴启富教授认为此为典型的肝肾阴虚,治当调补肝肾。投以六味地黄丸加减:熟地黄30 g、山茱萸15 g、干山药30 g、泽泻15 g、牡丹皮30 g、白茯苓30 g、黄花蒿60 g 、盐黄柏15 g、盐知母15 g、怀牛膝30 g、陈皮15 g、锁阳10 g、干姜5 g、全虫15 g、蜈蚣2条。纳诸药文火同煎30 min。每天1剂,1剂3次,连服7剂。复诊,腰腿酸痛有所缓解,但仍口干,盗汗,伴有失眠。仍在前方的基础上加生龙骨30 g、生牡蛎30 g、天花粉30 g、龟板30 g,重用白芍60 g,去蜈蚣、全虫。连服半个月后腰痛大减,盗汗次数减少。配合他药综合治疗,3个月后症状基本消失。     2.1.3 乌头汤 出自《金匮要略》。组成:麻黄、乌头、芍药、甘草,以水3 L,煮取1 L,去滓,内蜜煎中,更煎之,服七合。不知,尽服之。原方用于治脚部疼痛、不可屈伸。方中麻黄通阳开痹, 乌头驱寒逐湿; 芍药、甘草开血痹以通经脉,使阴阳宣通而气血畅行。黄芪补虚实卫以制麻黄发汗太过。诸药共使风、寒、湿邪随微微汗出而解,达到邪去脉通而正不伤。吴启富教授多用于AS痛痹证型,表现为腰、髋、膝等关节疼痛不移,关节转侧屈伸不利,皮色不红,寒象比较明显者。寒重者,加制附片;痛剧者,加全虫、桂枝、乳香、没药;关节肿胀怕冷夹痰者,加白芥子、五加皮;腰部冷痛者,加熟附子、金樱子、杜仲;寒凝气滞严重者,可加血竭;关节肿大变形、顽固疼痛者,可加乌梢蛇、甲珠。
      
    【验案】 患者,男,17岁,因腰痛右膝肿痛3个月就诊。自述冬寒之季乘坐摩托车返家之后即觉右膝冷痛、皮肤不烫,继而关节肿大,伴有双侧臀部隐痛,遇冷加重。经查HLA-B27阳性,血沉、C-反应蛋白均高于正常,骨盆平片示双骶髂关节轻度炎性改变;舌淡,苔白滑,脉沉细弦。
      
    吴启富教授认为此当属寒邪入络、血脉痹阻之痛痹,治宜温经散寒通络、活血化瘀止痛。以乌头汤加减:麻黄10 g、川乌粉30 g、白芍15 g、炙甘草15 g、附片粉30 g、北细辛9 g、全虫15 g、乌梢蛇30 g、桂枝15 g、乳没10 g、甲珠10 g、川牛膝9 g。其中附片粉、川乌粉经附片、川乌久煮提取而得,可直接纳诸药同煎。5剂后右膝痛大减,肿胀有所消失,因伴口干,遂于原方加入葛根30 g。再服10剂后,患者臀部疼痛消失,右膝虽仍有轻度肿胀,但冷痛显著缓解,活动自如,行走不受限;舌淡,苔薄滑,脉沉细。配合他药服用半年后诸症消失,血沉、C-反应蛋白均恢复正常。
      
    吴启富教授认为,经方普、简、廉、效,药味少而作用专,可以灵活加减,在AS的治疗上有举足轻重的作用,所以他历来重视经方的临床应用。这里只列举一二,更多已在其相关著作中有详细阐述。

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