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李堪印教授强直性脊柱炎用药经验浅议

  • 文章导读:李堪印教授为第二批全国老中医药专家学术经验继工作承指导老师,陕西省名老中医,曾任陕西中医药大学附属医院骨伤科主任,陕西省中医药学会骨伤专业委员会主任委员,先生从医50余年,培养了一大批中医药骨伤科高级人才。在强直性脊柱炎中医药治疗方面积累了丰富的临床经验,先生认为本病的病位在“肝、筋”,病机特点为本虚标实,以“肝血亏虚、筋脉失养”为其本,风寒湿热等外邪为其标,并重视瘀血的存在。治疗上以“酸以养肝体、辛以助肝用,甘以缓筋急”疗其本,通络除痹祛其邪,活血化瘀贯穿始终。

      总体用药原则

      先生临证处方常用葛根、羌活,葛根味甘、辛,取《伤寒论》中所载“太阳病,项背强几几……桂枝葛根汤主之”之意,而所谓的“项背强几几”指的是颈项、背部牵强不舒,俯仰不能自如的表现,这与强直性脊柱炎十分相像,而羌活味苦辛,归膀胱经,可通过其祛湿解表的作用以通利膀胱经经气而达到缓解腰背部疼痛不适之功,此二者常被当作君药来用,旨在疏通膀胱经经气,以达止痛之功;在活血逐瘀行气止痛类药物的选择上,先生强调该阶段的强直性脊柱炎患者的瘀滞之证多在气血,尚未至筋骨脉络,因此常选择延胡索、没药、三七桃仁、川牛膝这类活血作用较为平缓且适合长时间服用的中药;对于疼痛症状较重的患者,常加用白芍甘草,有酸甘化阴,缓急止痛之妙。随着病程的延长,病情也逐渐加重,腰背部、颈部屈伸旋转不利。先生认为病情发展到这一阶段,其主要矛盾为脊柱及四肢大关节的强直,且病久成虚,累及肝肾阴阳,此时应以活血通络,补益肝肾,调和阴阳为法。先生认为,此阶段的瘀滞之证已入筋骨脉络,在选择活血类药物时,常适当的加用土鳖虫、全蝎等活血作用较强的虫类药,佐以络石藤、青风藤、鸡血藤等以达活血通络之功;久病成虚,病及肝肾阴阳,此时先生常选用熟地黄、山萸肉、五加皮、枸杞子、龟板胶、鹿角胶等以补肝肾之虚,以求阴阳之和;此外,对于无论所处哪个阶段的强直性脊柱炎患者,先生好用大量黄芪,剂量一般为40g左右,旨在补气助阳,益卫固表,扶正以御邪、祛邪,防止患者因感受外邪而加快病情的进展。

      此外,根据关联性分析研究结果我们发现先生在临床上治疗强直性脊柱炎的常用验方是在黄芪桂枝五物汤和芍药甘草汤基础上划裁所得,主要药物为黄芪白芍甘草配合青风藤、鸡血藤、茯苓半夏与其他药物加减。

      辨证论治,中西并重

      肝血亏虚、筋脉失养为本,重在养阴柔肝,缓急止痛 “治病必求于本”。《素问》提出了“肝苦急,急食甘以缓之”“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”的用药原则,这一理论成为指导后世治肝的基本法则,叶天士据此概括出治肝三要:“酸以治体,辛以理用,甘以缓急。”所以,对于强直性脊柱炎的治疗,先生以“酸以养肝体、辛以助肝用,甘以缓筋急”为原则着手用药,喜用白芍、葛根及甘草三味药。白芍味苦酸性凉,归肝、脾两经,为养肝血柔肝阴之要药,且白芍质地清润而不滋腻,补血而不滞血,故先生善重用;甘草性味甘平,善缓急止痛。白芍与甘草相合,先生以酸甘立法,一取酸甘化阴之功,芍药味酸,甘草味甘,酸甘结合,用以补阴血,肝血充足,筋得濡养,运动灵活而有力。二取柔肝益脾之功,肝主筋,肝阴不足,风木不制,横乘脾土,筋系挛急,《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”芍药养肝柔筋,甘草补益脾气,使脾气旺盛而不受邪,则可以达到良好的效果。三取缓急止痛之功,芍药、甘草两味药物均有缓急止痛的作用,两药相使,加强缓急止痛之功,有效缓解患者早期疼痛的症状。现在研究也证实芍药甘草汤具有明显抗炎镇痛作用。葛根,味辛升发,以助肝用,散精于筋,筋脉沐浴其中,柔韧而不僵直;辛散发表,又可缓解外邪瘀滞、经气不利、筋脉失养所致的项背强痛,即取《伤寒论》中“太阳病,项背强几几……桂枝加葛根汤主之”之意。所以,葛根既能助肝气升腾,又能舒缓项背的拘挛,是先生治疗AS善用药物之一。

      风寒湿热为标,注重祛邪通络 《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至,合而为痹”、“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”强直性脊柱炎总属“痹症”范畴,其发病必会存在风寒湿热等外在致病因素。肝肾亏虚,“若虚则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则挛急,故令背偻。”针对引起本病的风寒湿热之邪,先生善加用威灵仙、豨莶草、萆薢等祛邪通络除痹。其中威灵仙味辛性温,辛散温通,性猛善走,通行十二经,既能去风湿邪气,又能温通经络而止痹痛,同时入膀胱经,最善祛腰脊项背之风寒湿邪;豨莶草,辛苦性寒,祛风湿、通经络、利关节,尤益于湿热痹痛;萆薢,《神农本草经》言:“主腰背痛,强骨节,风寒湿周痹。”,最善治腰膝痹痛,筋脉屈伸不利。

      活血化瘀贯穿始终 汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》另立“历节病”,认为“历节痛,不可屈伸”“其痛如掣”“诸肢节疼痛,身体羸弱,脚肿如脱”,病因是风寒湿合而为邪,伤及血脉,外邪浸淫筋骨脊背所致,痹症日久,邪气久羁深入精髓骨骱,痰瘀痹阻,经脉不达,即所谓“久病入络”,“久病多瘀”。《景岳全书·风痹》曰“盖痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”若肝血不足,阳用亦不力,肝的疏泄功能出现障碍,气的生发不足,则无力推动血行,瘀血乃生,阻滞筋脉,即“因虚致瘀”。外邪久羁,痹阻脊背,潜经入骨,凝津滞血,变生瘀血,久滞不散,即“因邪致瘀”。叶天士对于痹久不愈者,有“久病入络”之说,倡用活血化瘀及虫类药物,搜剔宣通络脉。先生认为强直性脊柱炎发病后期病邪已入筋骨、入脉络,在使用活血化瘀药的同时,加入“虫蚁飞走”之品,如土元、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、全蝎、蚂蚁等虫类药物,一则加强活血化瘀的功效,二则达活血通络,祛瘀止痛之功。在此基础上,配伍鸡血藤、清风藤等药物,佐助虫类药物加强活血通络的功效;把握“邪去不伤正,效捷不猛悍”的原则,先生常加入白术半夏陈皮茯苓顾护脾胃,以防产生不良反应。

      久病成虚,病及肝肾阴阳 久病成虚,病及肝肾阴阳。此时先生常选用熟地黄、山萸肉、五加皮、枸杞子、龟板胶、鹿角胶等以补肝肾之虚,以求阴阳之和。

      个性施治,剂型灵活

      中药汤剂适应中医辨证施治,随症加减的原则,可以依据不同患者的个体特点与病情变化转归灵活用药。且汤剂溶媒来源广,液体制剂吸收快,能迅速发挥药效,故先生通常对首诊、次诊患者施以中药汤剂治疗,观其疗效,并根据患者情况对方剂进行药味、剂量的调整,个体化治疗,从而以较快的时间达到良好的疗效。但中药汤剂口味苦涩,体积较大,制备时间较长,且易发霉、发酵、不易贮存,对于强直性脊柱炎这种需要长期服药治疗的患者难以坚持,故对疗效佳者,开具药方,制药为水丸剂型,方便患者长期服用;对疗效欠佳者,调整方剂,继续观察病情,待药物得效,制为水丸,长期服用,依从性较好。特别是有一些患者都是学龄期,如初中、高中、大学,一是远离家乡,学习紧张忙碌,服药应考虑方便患者,这样剂型的选择尤为重要。

      内外兼施,强调外治

      先生在治疗强直性脊柱炎过程中主张内外兼治,即整体与局部兼顾,发挥中医外治法的优势。疼痛晨僵症状较重患者局部血瘀,筋脉凝滞,先生给予患者中药内服的同时开具中药外敷方剂:刘寄奴30g,艾叶30g,花椒15g,制草乌20g,木瓜18g,桑枝18g,透骨草30g,桂枝15g,伸筋草30g,制川乌20g,怀牛膝15g,红花15g,乳香15g,没药15g。中药封包熏蒸后,置于患处热敷,1日早晚各1次,每次1小时。此外敷中药活血化瘀,温通筋脉,能够以较快速度缓解强直性脊柱炎疼痛与晨僵的症状,与内服中药相配合外治其标,内治其本,从而达到良好的治疗效果。(袁普卫 长安医学-关中李氏骨伤学术流派)

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