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长安医学——关中李氏骨伤学术流派

  • 文章导读:严某,男,63岁,双髋部无明显原因疼痛半年,有下肢跛行1月余。双髋部MR示:双侧股骨头可见数个低信号区,双侧关节腔可见少量积液,考虑双侧股骨头坏死;双侧CT平扫及三维重建示:双侧股骨头轮廓尚完,双侧股骨头缺血性改变,左侧累及股骨头1/3骨质,右侧累及2/3骨质。辨为骨蚀,肝肾亏虚、血瘀痰阻证,自拟补肾复骨汤以补益肝肾,活血化瘀,强筋生骨,疗效明显。

    初诊:症见双髋部疼痛,活动受限,面色无华,舌质淡,苔薄白,脉沉缓。患者既往有长期大量饮酒史,由他人扶入诊室。此病属骨蚀范畴,为肝肾亏虚、血瘀痰阻所致,法当补益肝肾,活血化瘀,强筋生骨。

      方用自拟补肾复骨汤:黄芪30g,骨碎补15g,土元12g,丹参12g,炒白芍15g,当归12g,炒白术12g,牛膝12g,茯苓12g,醋元胡12g,三七粉9g冲服,陈皮12g,甘草10g上药7付水煎服,日1剂,早晚各1次。外用热敷散(陕西中医药大学附属医院方):刘寄奴12g,独活12g,防风12g红花9g,艾叶9g,桑枝30g,花椒9g,草乌9g,川乌9g,伸筋草12g,透骨草12g,牛膝12g,瓜蒌12g。用食醋将药拌湿,包裹于纱布中,蒸热后敷于髋部,以不烫伤皮肤为度,每日2次,每次60分钟。

      局部用自制小针刀在透视引导下行双侧关节囊减压、股骨头减压,每周1次。嘱患者绝对卧床休息并膝踝套牵引,如生活需要应扶双拐下地,其平素应注意防风、防寒、防潮,避免居潮湿之地,注意生活调摄,忌食辛辣油腻食物,建议食富含蛋白质低脂食物。

      二诊:上方药服7剂后,双髋部疼痛有缓解,但双髋关节活动仍受限,舌质淡,苔白,脉沉。此仍是肝肾亏虚血瘀经络,以上方稍加调整:黄芪30g,骨碎补15g,土元12g,丹参12g,炒白芍15g,当归12g,炒白术12g,牛膝12g,茯苓12g,醋元胡12g,三七粉9g冲服,鸡血藤12g,陈皮12g,甘草10g,上药7付水煎服,日1剂,早晚各1次。继续双髋部热敷,小针刀松解减压1次,余嘱同前。

      三诊:又服7剂药后,患者自感双髋部疼痛有所缓解,舌质淡,苔白,脉沉。遵效不更方原则,上方再进14付。继续双髋部热敷,小针刀松解减压1次,余嘱同前。

      四诊:又服14剂药后,患者自感双髋部疼痛缓解,行走仍受限,舌质淡,苔白,脉沉。遵效不更方原则,前方再进24付。继续局部热敷,余嘱同前。

      五诊:治疗2月后,患者自感双髋部疼痛减轻,双髋关节前方压痛,以股骨头处压痛为甚,双髋关节活动受限,舌质淡,苔白,脉沉。遵效不更方原则,前方再进24付。继续局部热敷,余嘱同前。

      六诊:治疗3月后,患者自感双髋部明显疼痛减轻,静息状态下疼痛消失,负重后隐隐作痛,双髋关节前方压痛,以股骨头处压痛为甚,双髋关节活动受限,舌质淡,苔白,脉沉。患者病情好转,改用口服骨复生胶囊(陕西中医药大学附属医院自制剂)4粒/次3次/日;继续双髋部局部热敷,余嘱同前。

      七诊:治疗半年复诊,患者自感双髋部疼痛消失,双髋关节活动改善。查双髋关节MR与前次比较双侧骨坏死区域面积减小,关节腔积液基本消失,有新生骨改变。

      按:股骨头坏死属中医学“骨蚀”“骨痹”“骨痿”“髋骨痹”等范畴。《素问·痹论篇第四十三》记载,“风寒湿三气杂至,合而为痹也……痹在于骨则重。骨痹不己,复感于邪,内舍于肾。”从内、外两个方面说明骨痹的发病原因和发病机制:一方面是风寒湿外邪侵入人体的内部,致人体内的各个脏腑及相关系统发病;另一方面,由于正气虚弱,复感外邪,导致脏腑功能失调,外邪乘虚而入损害脏腑而发病。《灵枢·刺节真邪第七十五》曰:“虚邪之于身也寒,寒与热相搏,久则内著,寒胜其热,则骨痛而肉枯,热胜其寒,则烂肉腐肌为脓,内伤骨为骨蚀。”说明各种邪气侵袭人体,久而久之,产生骨痛或者脓疮的症状,最终产生骨质破坏这样一个病理过程。而这一病理变化过程,也同于现代医学对于骨坏死病理过程的认识,所以也可认为“骨蚀证”就是股骨头缺血坏死的病理变化过程。

      本病病机以肝肾亏虚为本,血瘀痰阻为标。肝肾亏虚,气血不足,筋骨失养,卫外不固,风寒湿邪趁虚而入,凝聚经脉,气血不行,瘀血阻络,不通则痛;或为创伤致瘀、血供不足、慢性劳伤、筋骨受损;或过度饮酒,产生湿痰,痰湿郁久蕴而化热,耗伤气血,气血瘀阻,运行不畅,筋骨失养,久则髓减骨枯,发为骨痿。刘德玉在临床应用中以补肾益气化瘀为主,此病病程久远在补益肝肾的同时需重视固护后天之本;方中用土元、田七丹皮当归丹参等活血化瘀、除弊止痛;用巴戟天肉苁蓉、仙灵脾、补骨脂等温补肾阳、活血化瘀,用黄芪泽泻茯苓等补气健脾祛湿,消瘀化痰,疗效显著。(袁普卫 康武林 余红超 陕西中医药大学附属医院)

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