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李堪印教授黄芪诊治痹症用药经验

  • 文章导读:李堪印任陕西中医学院附属医院 主任医师。从事医疗、教学、科研工作40余年,参加多部中医骨伤科教材的编写,发表专业学术论文20多篇,2007年获陕西省医学会脊柱分会"脊柱医学杰出贡献奖"。长期的临床实践积累了丰富的经验,创立了独特的治疗方法。根据中医辨证施治的原则,结合骨伤科的特点,提出了骨伤科要"辨位施法"这一理论问题。对骨伤科常见病腰痛的诊断, 打破了"腰痛是肾虚"的传统认识。通过分析研究人体脊柱的解剖结构和机能、致病的原因和临床表现等,认为腰痛的发生是建立在组织结构病损的基础上,涉及的组织有骨关节、神经、肌肉、韧带、椎间盘以及其它脏器等。长期的临床实践积累了丰富的经验,用中西医结合骨牵引法治疗股骨干骨折,提出了三个"一"的观点,即一根针(骨圆针)、一个部位(股骨髁上)、一个方向(中立位)。

      黄芪的中药学功效

      黄芪,原名黄耆,又名膜荚黄芪,始载《神农本草经》,列为上品。其性味功用为:味甘性温无毒,入脾肺二经,炙则温中,生则泻火,为补气固表之圣药。祖国医学中记载,黄芪的功效主要包括:温肌肉而实腠理;益元气而补三焦;内托阴证之疮疡;固表虚之盗汗;简言之,黄芪具有补中益气、养血活血、托脓生肌和利水消肿等功效。临床主要用于:脾肺气虚或中气下陷之症;卫气虚所致表虚自汗;气血不足所致痈疽不溃或溃久不敛以及浮肿尿少和气虚血滞导致的肢体麻木,关节痹痛等。黄芪乃补气之司令,建脾之统帅,补血之精华,从古至今,在药用上都有深入研究探讨的价值。

      黄芪的现代药理学功效

      现代药理学研究表明黄芪的药用成分主要含有多糖、皂苷、黄酮、氨基酸、蛋白质、核黄、叶酸、维生素B、尼克酸、亚油酸等。黄芪多糖是重要的天然有效成分,是黄芪药理作用中起决定性因素的一类大分子化合物。黄芪多糖在对心、肾脏及血管内皮功能的保护,血糖的双向调节,抑病毒,抑瘤,提高免疫功能,促进骨髓造血及对代谢方面的影响等多方面均有一定的药理作用。

      现代医学研究认为,黄芪具有降压利尿、延年益寿、抑制血小板聚集和增强学习记忆等生物学功能,对非特异性和特异性免疫都有明确的增强作用,在不同的病理状态下,也显示出增强或抑制的双向调节作用。

      李堪印对痹症的认识及黄芪用药经验

      李堪印教授是全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李老从事临床及教学50余载,临证经验颇丰,在运用中医药方法诊治各类痹症具有很高的造诣。

      李老认为痹者,闭也,气血、经络痹阻,治宜活血通络,黄芪为气分之主药,气行则血行;痹症多为本虚标实,黄芪乃气中之血药,有形之血生于无形之气,故治当以黄芪补益气血、健脾和胃固本;脾胃是血生化之源,胃主受纳,脾主运化,胃纳正常,依靠脾的运化,二者相辅相成,这是中医治疗疾病贯穿的始终,李老用药尤为注重保胃健脾。现代药理学研究表明,黄芪可以从多个层面发挥免疫增强作用,不仅能增强正常机体免疫功能还能抑制异常免疫。

      李堪印教授在痹症临床诊疗时,不仅考虑药物性味归经及配伍,还结合现代中药药理学研究最新成果,比如在诊治强直性脊柱炎及类风湿关节炎时,擅长运用调节免疫功能的中药如黄芪白芍、鸡血藤等药物,同时严格按照辨证施治原则辅以活血止痛、除湿止痛、健脾和胃及引经药,多能缓解病痛。

      典型病例

      强直性脊柱炎并发汗症

      患者,史某,女,20岁,就诊时间2014年12月22日,病人主诉:腰脊背部疼痛2年,加重伴明显自汗3月。现病史:12年前,双膝关节肿痛不适,不能下地行走,于当地医院给予激素治疗,此后症状基本控制,2年前,无明显诱因出现腰脊疼痛,在甘肃省某医院诊断为强直性脊柱炎,给予口服甲氨蝶呤、英太青等药物治疗,症状减轻,近3月自觉胸腰背部、髋关节疼痛不适明显,双髋关节活动受限,自汗非常明显,以头面部出汗为主;饮食、夜休及二便可,余未见明显异常。舌诊:舌诊淡,苔厚腻;脉诊:沉细;既往史:体弱,英太青长期每天坚持服用2年,每晚一片,未曾间断。体格检查:俯卧位,脊柱生理曲度存在,全脊柱旁双侧竖脊肌压痛(+++),双侧“4”字试验(+),屈髋屈膝试验(+),左髋关节外旋60°,右髋关节外旋30°,双髋关节前屈100°,余未见明显异常。辅助检查:2014年7月9日检查结果如下:1.骨盆正位片显示:双侧股骨头缺血性坏死,双侧髂骨致密性骨炎,骶1隐裂。2.C反应蛋白:28.7mg/L,超敏C反应蛋白>5.0mg/L,1小时红细胞沉降率44mm/h,风湿二项、血常规:未见明显异常。3.HLA-B27显示(+)。诊断为强直性脊柱炎;痹症(寒湿阻络证),处理:患者全脊背部疼痛明显,处于强直性脊柱炎活动期,给予补气血温经通络,缓急止痛,黄芪桂枝五物汤加减,具体如下:黄芪40g,桂枝12g,生白芍30g,炙甘草10g,茯苓15g,清半夏10g,青风藤15g,鸡血藤30g,姜黄10g,醋元胡12g,川牛膝10g,没药10g,中药7服,每天1剂,水煎400ml,分早晚温服。2014年12月29日二诊:走路髋关节不再酸困,行走较前有明显好转,但自汗仍非常明显,以头面部出汗为主。李老考虑到久病多耗伤阴液,出汗不只是阴虚内热所致,故以当归六黄汤和黄芪桂枝五物汤加减,具体如下:黄芪40g,桂枝15g,炒白芍30g,炙甘草10g,茯苓15g,清半夏12g,陈皮12g,葛根15g,青风藤15g,鸡血藤30g,姜黄10g,醋元胡12g,独活20g,生地30g,黄柏6g,香附15g,中药7付,每天一剂,水煎400ml,分早晚温服。2015年1月5日三诊:自述身体明显减轻,双髋关节乏困明显减轻,行走明显好转,汗明显减少,腰脊背部疼痛较前明显缓解,月经提前,经量略大,时间长,血块多,嗜睡消失,睡眠、饮食可,余未见明显异常。复查血常规、肾功未见明显异常,风湿二项、CRP及CCP基本同前,处理:延用前方,佐以香附,疏肝理气,具体如下:黄芪40g,桂枝15g,炒白芍30g,炙甘草10g,茯苓15g,清半夏12g,陈皮12g,葛根15g,青风藤15g,鸡血藤30g,姜黄10g,醋元胡12g,独活20g,生地30g,黄柏6g,香附15g,中药7服,每天1剂,水煎400ml,分早晚温服。2015年1月12日四诊:症状较前进一步改善,精神更好,月经趋于正常,继续服用前方,制成水蜜丸,长期口服以延缓疾病进展,具体如下:黄芪100g,桂枝50g,炒白芍150g,甘草100g,茯苓100g,清半夏50g,陈皮50g,葛根100g,青风藤100g,鸡血藤100g,姜黄100g,醋元胡100g,独活50g,生地100g,黄柏30g,香附50g,川牛膝50g,1服,制水丸。

      按:强直性脊柱炎属中医学“痹症”“肾痹”“骨痹”“大偻”等范畴,明·张介宾在《类经》中记载:“骨痹”者,病在阴分也,真阴不足则邪气得留滞之间,至虚之处,乃是留邪之所。陈士铎在《兰室秘录》中说,脊背骨痛者以肾阴亏竭,不能上润于脑,河车之路干涩而难行,故而作痛,肾精不足,气血必虚,不荣则痛。这就是AS按照一般痹证的治疗原则疗效不理想的原因。结合中医学认识,李堪印教授认为AS的病因大体是:先天禀赋不足,或先天虚损,先天遗传,或是后天失于濡养,终致肾阴亏虚,阴虚生内热,内热蒸腾,热蒸于外,虚汗外出,加之偶感时邪,痹阻经络,致气血瘀滞,不通则痛;或因元阴不足,督脉空疏,经脉淤滞不通,内邪乘虚作患,虚处藏奸,筋脉失养,致筋骨萎缩挛急,肝肾不足与气血瘀滞阻络并重。故而,名老中医李堪印认为:1.外感六淫仅是外因诱发,内因还是首要因素;2.补肾益精、滋补养阴是治疗AS的根本大法,而对于并发汗证还应辅以清热凉血之法。

      本案以滋肾养阴,补益气血为大法,重用黄芪40g,白芍30g,鸡血藤30g,黄芪为气分之主药,能补气更能升气;又为气中之血药,有形之血生于无形之气,以黄芪配以白芍补血,可补气生血,白芍苦寒,养血敛阴,柔肝止痛,鸡血藤补血活血,祛风止痛。根据长期的临床实践,李堪印教授认为AS并非一法就可以包治,应法随症变,症变法也变,针对AS的阶段性、特殊性,要有随机权变之法:

      1.调和营卫法(调节免疫功能):营卫失调,外邪容易内侵,是AS发病的诱因之一,因此,李堪印认为治疗时要注意扶助正气,调和营卫,祛除外邪。桂枝汤是调和营卫之祖方,桂枝辛温,擅温经脉,温则散寒湿,通则利气血,芍药酸寒,生津血,润关节解拘挛,桂枝、芍药是调和营卫之首选药,AS各期均可随症应用(此方临床应用时,宜加大芍药用量,芍药有抑制免疫功能的作用)。二诊患者自诉行走较前明显好转,但出汗同前,李教授以为调和营卫之法未能减轻汗出故而随症变法。 2.清热凉血法:李老认为AS急性发作期,除了血沉快,C反应蛋白指标高,往往自汗盗汗非常明显,而这一汗症是困扰患者的主要问题之一,或因为时常为临床医生所忽视,或尽管为人所重视却没有对症治疗,效果不好,汗症这一问题始终未能有效解决。上文已经提到本案患者自汗不只是阴虚内热,治当清热凉血。李老以当归六黄汤加减,在前方中加以生地30g,黄柏6g,重用生地,苦寒清热凉血,养阴生津,黄柏苦寒清热解毒,除骨蒸热。三诊患者出汗明显减轻,日常活动明显改善,精神更佳。

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