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文章导读:慢性荨麻疹是常见的变态反应性皮肤病,其发病率高,病情缠绵,难以治愈。李元文教授从医30余年,重视从肝脾论治慢性荨麻疹,自拟加味过敏煎治疗本病,临床疗效显著。文章对李元文教授肝脾论治慢性荨麻疹经验进行探讨,并举典型医案说明。

慢性荨麻疹是一种常见的变态反应性皮肤病,发病率高达5%[1]。其典型表现为反复发作的风团,伴不同程度的瘙痒,严重影响患者的生活质量[2]。本病的发病机制尚不明确,目前认为本病与肥大细胞脱颗粒释放组胺、炎症介质白三烯释放后续炎症反应、Th1/Th2细胞亚群失衡等有关[3]。李元文教授从医30余年,对慢性荨麻疹的病因病机有独特见解,认为肝脾在慢性荨麻疹的发生、发展中发挥的作用不容忽视。临证之时李教授重视从肝脾论治,调理肝脾,自拟加味过敏煎治疗慢性荨麻疹,并取得了理想的疗效。现对李元文教授肝脾论治慢性荨麻疹进行探讨,并总结归纳治疗经验。

1 中医对慢性荨麻疹的认识

1.1 病名认识

古文献中并未有“荨麻疹”这一病名,但与其临床表现相似的病名有迹可循,如瘾疹、赤疹、白疹、鬼饭疙瘩等。

古文献中对本病最早的记载可追溯到《素问·四时刺逆从论》,文中即有“少阴有余,病皮痹隐轸”的记载。至隋《诸病源候论·风病诸候下》首次将“隐轸”分为“赤轸”“白轸”,并对其发生和变化规律进行阐述,提出“热多则色赤,风多则色白”“赤轸”……得天热则剧,得冷则灭也“白轸”得天阴雨冷则剧,出风中亦剧,得晴暖则灭,著衣身暖亦瘥也;首次提出了“㾦㿔”,并对其临床表现进行了简略的描述,书中记载其“状如麻豆,甚者渐大,搔之成疮”。明代薛已在《外科枢要·赤白游风》首次提出赤白游风。《外科证治全书·赤白游风》更为详尽的对“赤白游风”进行了描述,其“肌肤初起霞晕,由小渐大,浮肿成片,或高累如粟,发热、痛痒相兼,游走无定。”清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》首次将其称为“鬼饭疙瘩”,提及其“初起皮肤作痒,次发扁疙瘩,形如豆瓣,堆累成片”。

1.2 病因病机

隋代巢元方认为本病因先天禀赋不足,卫外不固,风邪乘虚侵袭,客于肌表所致,在《诸病源候论·风病诸候下》中提出瘾疹乃“人皮肤虚,为风邪所折”“汗出当风,风气搏于肌肉,与热气并”。《医宗金鉴·外科心法要诀》中亦有本病为“汗出受风,或露卧乘凉,风邪之中表虚之人”的记载,后世对本病的认识多由此论。《外科枢要·赤白游风》记载了瘾疹“血虚”“阴虚”者的治疗,提示本病亦可因血虚、阴虚等导致虚风内动而生。此外,对本病病因病机的认识亦从脏腑论治者,认为本病与脾肺气虚、心肝火旺等有关。早在《素问·四时刺逆从论》即有“少阴有余,病皮痹隐轸”的记载。《外科大成》中亦有“疹属少阴君火”之论,认为瘾疹为少阴君火有余,子病及母,肺主皮毛而生。元代朱震亨在《丹溪心法》认为“瘾疹多属脾,隐隐然在皮肤之间,故言瘾疹也”。《证治要诀·发丹》中亦有“瘾疹,病此者,有人一生不可食鸡肉及章鱼动风之物,才食则丹随发,以此见得系脾风”的记载,提出了饮食在本病发病过程中的作用。《外科证治全生集·发无定处证》中提及本病属心火伤血,血不散传于皮肤”,认为本病为心火旺而致病。《外科枢要·赤白游风》还提出本病与脾肺气虚、肝风内动有关。现代医家承前人之论,结合临床经验,形成现代中医对本病的认识。目前认为本病因先天禀赋不足,卫外不固,风邪乘虚侵袭,客于肌表,致营卫不调而发;或因饮食不节,过食辛辣厚味,肠胃湿热,复感风邪,内不得疏泄,外不得透达,郁于皮毛腠理而发;或情志内伤,冲任不调,肝肾不足,血虚生风化燥,阻于肌肤而生。此外,近年来随着生活节奏的增快,工作、学习压力的增大,以及饮食不规律、嗜食肥甘厚味,临床上慢性荨麻疹患者常伴有烦躁易怒、失眠多梦、纳差疲劳等肝脾脏功能失调的症状。李元文教授认为肝脾在慢性荨麻疹的发生、发展中发挥的作用不容忽视,临证之时从肝脾论治,调理肝脾,取得了理想的疗效[5]。

2 肝脾与慢性荨麻疹的关系

2.1 肝与慢性荨麻疹

慢性荨麻疹发无定处,骤起骤消,符合“风邪善行而数变”的特点,故而多与风邪有关;慢性荨麻疹反复发作,病程较长,多因风邪伏于内,即为内风;正所谓“诸风掉眩皆属于肝”。此外,慢性荨麻疹的发病与气血失和亦有密切关系,肝主疏泄、主藏血,可调节气血。因此肝在慢性荨麻疹的发生、发展中发挥重要的作用。

中医认为,肝属木,主疏泄,可调畅气机,正如唐宗海《血证论》中提及“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”。肝失疏泄,气机运行不畅,致肝气郁结;气行不畅,可致血液、津液等运行不畅,而化生“瘀血”“内湿”致病情迁延不愈;日久可郁而化热,肝火内生;热盛而内风生。

肝主疏泄,可调畅情志,《素问·灵兰秘典》中提及“肝者,将军之官,谋略出焉”。随着生活节奏以及压力的不断增加,目前认为情志不调,如精神抑郁、情绪紧张、急躁愤怒等,是慢性荨麻疹的重要诱发因素,临床亦发现很多慢性荨麻疹的患者多伴有急躁易怒的症状。情志失畅,损及肝脏,肝主疏泄、肝藏血功能失司,导致内风化生、气血失和。此外反复发作、病程较长、瘙痒等症状亦可加重患者负面情绪,形成负反馈,加重本病。何梦溪在《医碥》提出“郁而不舒,此皆肝木之病矣”,也体现了从肝论治慢性荨麻疹的重要性。

肝主藏血,《素问·五脏生成》“人卧血归于肝”、《灵枢·本神》“肝藏血,血舍魂”,体现在肝贮藏血液以及调节全身血流量两方面。肝不藏血,肌肤失于濡养;此外可导致血虚生风,风胜则动。内风是慢性荨麻疹发病的原因之一。正所谓“治风先治血,血行风自灭”,因此在慢性荨麻疹的治疗中保证肝主藏血功能正常亦非常重要。

2.2 脾与慢性荨麻疹

早在《舟仙厝述·瘾疹》中记载“瘾疹多属于脾,以其隐隐在皮肤之间发而多痒,或通身红者或不红者也”。在《证治要诀·发丹》中亦有“瘾疹,病此者,有人一生不可食鸡肉及章鱼动风之物,才食则丹随发,以此见得系脾风”的记载,可见脾脏与荨麻疹关系密切。慢性荨麻疹是常见的难治性皮肤病,符合“湿性缠绵、病程缠绵”的特点,正所谓“诸湿肿满,皆属于脾”,湿邪内生与脾密切相关。此外,慢性荨麻疹的发病与气血失和亦有关系,脾为后天之本,气血生化之源。因此脾在慢性荨麻疹的发生、发展中发挥的重要作用。

脾病多因饮食不节、劳倦过度损伤脾胃;或情志失常,肝气郁结,横克脾土;或过食肥甘厚味之品,湿邪困脾。中医认为脾属土,为后天之本,气血生化之源,脾气充足则气血生化有源,精微上输于肺,濡养皮毛腠理;若脾气不足则生化乏源,土不生金,腠理不得充实,易感外邪而病,正如《外科枢要·赤白游风》中提及的“赤白游风属脾肺气虚,腠理不密,风热相搏”。此外,气血亏虚亦可生风化燥;脾主运化津液,在《素问·经脉别论》中谈及了脾在津液输布过程中的作用,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”若脾气健旺,兼以其他司水之脏无恙,则脾能运化津液,津液无以聚而成湿,四肢肌肉得充,气血得和。若饮食不节,或多食生冷,或过食肥甘厚味之品,伤及脾气,脾失健运,运化失司,津液输布失常,则聚而成湿。正如《素问·太阴阳明论》中所说:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷之气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生。”湿性缠绵,致瘾疹病程迁延难愈;湿邪日久郁而化热,内生湿热,亦可作痰生风。

 

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