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顾军花从肝脾论治痛风之医案

  • 作者:佚名 文章来源:本站原创 繁体中文 分享
  • 文章导读:顾军花教授是上海市中医药大学附属龙华医院风湿免疫科主任医师,师从全国名中医陈湘君教授,得其心传,深谙名师临床用药经验。在诊病过程中秉承中医特色,以辨证施治为主结合辨病论治,并结合辨体质而调治其根本,旨在从根本调治而图长远之效。以下介绍医案一则。

    1 病例资料

    患者,男,38岁,2017年1月12日初诊。主诉:反复痛风发作10年余。患者10年前无明显诱因出现右足大趾疼痛,至当地医院就诊,查尿酸升高(具体不详),诊断为痛风性关节炎。近年来,平均半年发作1~2次,多为双足踝非对称性发作,自觉无明显诱因,曾测得最高血尿酸为600~700 μmol・L-1。每次服用双氯芬酸钠缓释片2 d即好转。近2年,发作频率增加,且服药后病程迁延至10余天未见好转。刻下:右足踝关节内侧疼痛肿胀,皮色暗红,肤温较高,按之压痛明显,关节活动无障碍,伴有乏力、脾气急躁,纳可,二便调,寐可。查舌暗红略干,中有裂纹,脉细弦数。既往史:有血糖升高病史3年余,餐后血糖最高值12 mmol・L-1,现长期服用二甲双胍500 mg,每日1次治疗,现空腹血糖维持在7 mmol・L-1左右,餐后2 h血糖10~11 mmol・L-1。2015年初曾行甲状腺肿块切除术,术后病理示:微小乳头状癌,术后复查无殊。现长期服用左甲状腺素钠片100 μg,每日1次治疗,多次随访甲状腺功能均正常。否认肾结石史。证属肝旺脾虚兼有痰湿,治拟益气养阴,祛湿通络,处方:生黄芪18 g、生地黄15 g、川石斛15 g、天花粉15 g、枸杞根15 g、威灵仙12 g、牛膝15 g、忍冬藤30 g、络石藤15 g、泽兰15 g、泽泻15 g、扦扦活15 g、落得打15 g、桑枝12 g、象贝母9 g、钩藤15 g、淮山药30 g。10剂,水煎服。

    2017年1月23日二诊,患者诉足踝肿胀减轻,疼痛好转,口稍干,大便每日3~4次,舌淡红,少苔,中有裂纹,脉弦细滑数。阴亏已减,津液渐复,守法再进,予上方去泽兰、泽泻、威灵仙、象贝母,天花粉改为30 g,加用熟地黄15 g、马齿苋15 g、土茯苓15 g、川牛膝15 g、地龙15 g、山慈菇15 g。嘱其再服用14剂。后患者半年余未曾复诊。

    2017年7月3日三诊,患者诉上次就诊后至今右踝关节疼痛1次,自服双氯芬酸钠缓释片,次日好转。上次就诊后因病情稳定,且有事外出,故自行停药,半年来自觉症状均有所好转,此次就诊未见明显不适,求续诊巩固。查患者舌淡红苔薄腻,中有裂纹,脉细弦数。胃气来复,须防湿浊重生,续予前法着重健脾祛湿,处方:生黄芪30 g、落得打30 g、穿山龙30 g、防风12 g、防己12 g、土茯苓30 g、粉萆�Z30 g、山慈菇9 g、八月札12 g、鸡内金12 g、苍术9 g、白术9 g、豆寇仁3 g、泽兰15 g、�尚�15 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、延胡索30 g、蚕砂15 g。再予14剂。

    2017年11月30日电话随访,患者诉现未予西药治疗,自上次就诊后偶有左大足趾外侧肿痛,自服中药后好转,发作频率及病程明显较前改善,近半年来血尿酸控制在300 μmol・L-1左右。

    2 讨 论

    本案例中患者除了患有痛风性关节炎之外,还有糖尿病、甲状腺癌等疾病,糖尿病属中医学“消渴病”范畴,其中医基本病机为阴津亏耗,燥热偏盛,阴虚为本,燥热为标,二者互为因果[3]。甲状腺疾病属中医学“瘿病”范畴,其基本病机为气滞、痰凝、血瘀[4]。结合患者痛风病情,考虑患者素体脾虚,加上外感、饮食等不节制,导致气阴两虚,内生痰浊,阴不足则出现消渴,湿有余则见瘿病、痛风等。结合舌脉,治当益气养阴,祛湿通络。初诊时鉴于患者舌脉提示阴虚较重,故重于养阴,方中重用益气养阴药物,加以补益肝肾,酌加祛湿通络药物治其标。二诊时,患者肿痛减轻,苔渐生,津液渐复,故去泽兰、泽泻、威灵仙、象贝母,加重滋阴、补肾通络药物。二诊后,患者因外出自行停药,半年来,未行其他治疗,但病情基本稳定,即使偶有小发作也迅速好转,外院复查血尿酸呈正常水平,可见先前的诊病施治思路是对的,而中医的疗效可以在停药后持续半年之久。三诊时,患者未见明显疼痛不适,故此次为未病先治,调理体质,察其舌苔偏腻故仍守法予益气养阴为主,兼予祛湿通络。近半年来,患者饮食未予节制,然虽偶有左大足趾疼痛,但尚可脱离西药仍可控制病情,可见中医疗效。

    顾军花教授在诊病过程中,一向秉承“从肝论治”风湿病的理念,认为肝主筋,此筋之范围涵盖大部分关节肌肉,故肝之病为风湿痹病内伤脏腑之源头,盖因肝病则脾病,从而导致脾运不健而痰瘀内生,由此形成多种风湿病[5]。《金匮要略・脏腑经络先后病脉证》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”周翠英[6]也曾提出从肝论治痛风性关节炎,在本病案中,患者自诉脾气急躁易怒,结合舌脉,可考虑患者肝旺脾虚,另有湿浊内生,故应补脾气,益肝肾之阴,祛湿通络,但需注意的是,此非肝气瘀堵,实属肝血亏耗,阴液不足,实需养肝,补其不足,故予舒肝润筋之治即可。另外,顾军花教授受陈湘君[7]教授“扶正法”治疗痛风性关节炎的影响,标本兼顾,发作期在化湿解毒的同时,配以益气健脾;而在缓解期,则着重健脾为主,化湿为辅,正所谓:“正气存内,邪不可干。”脾旺则湿浊无可踞之地,那么痛风便不易复发,这样就更能突出辨证论治、治病求本的中医特色。

    虽然不同的疾病有其自身的病因病机,但其根本在于患者的体质改变,《素问・经脉别论》曰:“诊病之道,观人勇怯,骨肉皮肤,能知其情,以为诊法也。”西医学在诊病治病过程中,往往会忽视患者的禀赋体质及性格情绪,而非发作期的治疗则强调体质调理,这也正是中医治未病的特色,值得继承发扬,也为诸多慢性病的调治方法作一启示。

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