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温医附二刘时觉教授治疗痹证经验

  • 文章导读:刘时觉教授系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 浙江省名中医, 从事中医临床、教学、科研三十余载, 学验俱丰。刘老师对丹溪学说有一定的研究, 临床擅用丹溪治疗痿痹的理论与经验, 主张肾骨髓脑一体论, 相继提出阴阳燥湿论、辛味独阳论等理论观点。笔者有幸随师学习, 受益匪浅, 中医人网站转载温医附二刘时觉教授治疗痹证的理论及临床经验介绍如下。

    1 治痹理论简介

    1.1 推崇丹溪治痹理论经验中医人网站

    朱丹溪在痹病的病因学、治疗学方面都有一定的建树, 自立“痛风” (痹证) 一门, 在《格致余论·痛风论》提出, 痛风原因多是“血受热已自沸腾, 其后或涉冷水, 或立湿地……”, 致“热血得寒, 瘀浊凝涩”;《丹溪心法·痛风》曰:“痛风者, ……大率有痰, 风热, 风湿, 血虚”;丹溪认为痹证总的病机是湿痰浊血为病。热血因寒困而瘀浊凝涩, 治疗时用药多温通以解除困束之寒湿;然病之本为血亏内热, 若病深血亏甚者, 温通燥热药会使阴血愈加劫耗, 病情愈加深重, 故提倡防燥热劫阴;阴血亏耗, 内热已盛, 而瘀浊又凝涩, 故又重视养血清热补虚及活血祛瘀的应用。刘老师认为, 丹溪治痹的理论经验对于痹证活动期证属湿热型的诊治有一定的指导意义, 临证时常以此理论为基础辨证用药。

    1.2 主张肾骨髓脑一体论中医人网站

    刘老师尊崇《内经》, 归纳“肾骨髓脑一体论”, 常运用于内科杂病的诊治。在痹证的诊治中, 主要运用肾骨髓一体的观点, 以肾脏为根本, 髓液为中间物质, 督脉为联系通道, 骨骼为络属的靶器官的生理病理认识体系。www.tcmer.com中医人网站

    《内经》云:“肾主藏精”、“肾藏骨髓之气”、“骨者髓之府”、“骨之属, 骨空所以受液而益脑髓者也”, ……可见肾、骨、髓有着密切的联系。肾主水, 受五脏六腑之精而灌注、濡润、滋养骨骼, 而维系肾与骨之间的中间精微物质则是髓液。髓液之成, 与生俱来, 既是先天之精化生, 又为后天水谷之气所转化, “人始生, 先成精”、“谷入气满, 淖泽注于骨”, 所以, 肾、骨、髓一体, 而其根本在于肾。在病理状态下, 尤其是肾虚时, “肾脂枯不长, ……肾不生则髓不能满”, 髓液亏损焦枯, 可导致骨的病损, “骨属曲伸不利, 色夭, ……胫酸, 耳数鸣”, “肾气热则腰脊不举, 骨枯而髓减, 发为骨痿”, 故肾精不足, 髓液枯涸, 不能濡润滋养骨, 则发为骨病, 这也是中医骨病发生的病理基础。
    而“督脉者……贯脊属肾……还出别下项, 循肩膊内, 挟脊抵腰中, 入循膂络肾”, 其属肾、贯脊, 故督脉之经气盛衰, 可直接影响髓、骨的生理功能, 可以认为, 督脉为运转髓液, 维系肾和骨间的重要通道。刘老师认为, 本虚是痹证发病的内在因素, 先天禀赋不足或肾督亏虚, 风寒湿热之邪乘虚深侵肾督, 筋脉失调, 骨质受损则发为痹证, 故可从肾骨髓一体论出发, 以补肾益髓, 填精温督法治疗痹证。

    1.3 倡导阴阳燥湿论www.tcmer.com中医人网站

    刘老师认为, 阴阳的偏盛偏衰在导致寒热病变的同时, 可以导致燥湿不同性质之病, 如阳盛则热而生燥, 阴盛则湿多兼寒;阳虚则湿, 甚则寒;阴虚则燥, 甚则热。脏腑本身也具有燥湿的不同特性, 如肾为水脏喜润恶燥。而在治疗时, 治阳盛则清热为先, 润燥即在其中;阴虚则润燥为先, 其甚则滋阴降火并行;阴盛则祛寒兼燥湿, 阳虚在脾宜温燥, 在肾宜温润, 且药物本身有刚柔燥润之特性, 故燥湿亦贯穿整个治疗之中。刘老师认为, 燥湿实为阴阳的基本特性, 阴阳燥湿论可以补充阴阳寒热论的某些不足, 而在临床诊治过程中, 以阴阳燥湿论配合阴阳寒热论, 加强从燥湿角度辨证, 加强刚柔燥润的药性认识, 对疾病的认识更为深入全面, 治疗用药更为准确, 从而取得更好的疗效。刘老师认为, 痹证临床常见形瘦骨立, 驼背畸形, 关节肿胀畸形、废用, 症状中蕴含了髓干、精衰、血少、津枯、液涸等病理机制, 故而不荣、失滋润、失柔和, 所以在治疗中应兼顾润燥启涸的方法, 参以燥湿论辨证用药。

    1.4 提出辛味独阳论

    药性五味分阴阳, 《内经》云:“辛甘发散为阳, 酸苦涌泄为阴, 咸味涌泄为阴”。然刘老师认为, 甘味在很多特性上表现为阴的特征, 如甘味能补, 入里补五脏, 以向内凝聚为特性;甘味性缓, 沉静为阴, 正与辛味走窜相反;甘味性温和, 无大热, 少寒凉;甘味多润;从总体上说, 甘味与辛味药性相反, 更多地表现出“阴”的性质, 故提出辛味独阳之论。辛以一阳与四阴相对抗, 可见它的功效作用之广泛, 刘老师认为这些作用特点是治疗痹证必不可少的。辛能祛风燥湿、活血通络, 大凡祛风湿类药物味多辛, 性多温, 多有此特点;而且其他如辛温解表药麻黄桂枝、羌活、细辛, 也都具辛温祛痹之功;再如辛温走窜的全蝎蜈蚣僵蚕等有祛风通络治疗顽痹的作用;具辛温香燥气味的如苍术之类, 亦有燥湿治疗湿证痹证的作用;行气活血药如川芎红花、姜黄除活血之外也具辛温祛痹之功。所以临证治疗痹证, 辛味药的应用必不可少, 既能以辛燥湿通络, 又可以辛达到行气血而通经脉的作用。

    2 临床经验举隅www.tcmer.com中医人网站

    例1:章某某, 男, 65岁, 2009年3月6日初诊。主诉右膝肿痛半个月。患者于半个月前骑车受凉后出现右膝关节肿胀, 疼痛, 活动不利, 伴小腿酸胀感, 上下楼梯时明显, 晨起稍有减轻, 久行久立后加重, 曾于1年前有过类似发作。查体:右膝关节肿胀, 皮温略高, 浮髌试验 (+) , 关节内外间隙压痛, 麦氏征 (-) , 过伸过屈受限。舌质暗红, 苔黄腻, 脉弦滑。诊断:痹证 (滑膜炎) ;证属湿热瘀阻;治宜清热利湿, 活血行瘀。拟方:黄柏10g, 苍术、川牛膝各12g, 薏苡仁30g, 桂枝6g, 草龙胆、木防己各10g, 独活12g, 赤芍地龙各10g, 忍冬藤30g, 川芎6g。7剂, 1天1剂, 水煎分2次服。复诊: (3月13日) 右膝关节无肿胀疼痛, 浮髌试验 (-) , 关节内外间隙轻压痛, 屈伸活动好, 舌质淡红, 苔薄白, 脉弦滑。www.tcmer.com中医人网站

    按:本例患者年事已高, 因感受风寒湿之邪, 致气血运行不畅, 瘀血湿浊痹阻经络、骨节而成;湿瘀郁而化热, 则有关节皮温增高;湿性趋下, 其性类水, 故多见下肢关节疼痛重着积液;治当清热利湿, 活血行瘀。全方体现了刘老师以丹溪治痹经验为基础, 重视温行流散, 反对燥热劫阴, 注重活血行瘀的观点;方中注重辛味药的运用, 以苍术、独活、桂枝辛热燥药温通祛湿, 并以黄柏、草龙胆、忍冬藤的苦寒制约辛燥, 寒热并用、燥润互用, 有防燥热伤阴之意;其中黄柏苍术清热燥湿, 草龙胆、忍冬藤清热泻火, 防已祛湿行水, 薏苡仁祛湿除痹健脾燥湿, 共治湿与热;赤芍川芎活血祛瘀;桂枝、独活治风;牛膝滋补肝肾强筋骨以治其虚;地龙清热通络;全方共起祛风泻热利湿、活血行瘀散结的作用。
    例2:陈某某, 男, 22岁, 2008年12月2日初诊。主诉双髋及腰背疼痛3年, 加重半年。3年前自觉双髋隐痛, 时轻时重, 半年后腰背亦痛, 伴晨起腰背僵硬感, 曾在外院就诊, 确诊为强直性脊柱炎, 经治疗后病情有所稳定, 但仍有反复疼痛, 未再积极治疗;近半年来上症加重, 双髋屈伸不利, 步履困难, 腰背肌肉酸痛, 僵硬感明显, 常因疼痛难以入睡, 畏寒喜暖, 纳呆, 便溏, 小便清长, 夜尿2~3次, 足跟痛。查体:精神软, 面色少华, 体型瘦弱, 腰骶部僵直, 无圆背畸形, Schober试验为3cm, 腰骶及双侧骶髂关节压痛, 轻叩痛, 双侧“4”字试验 (+) ;X线片示:双侧骶髂关节局限性侵蚀破坏, 血沉34mm/h, CRP 45mg/L, HLAB27 (+) , 舌淡有瘀点, 苔薄白, 脉沉涩。诊断:肾痹;证属肾虚督空, 兼夹瘀滞;治宜益肾培督, 祛痹通络。拟方:熟地20g, 山药10g, 狗脊30g, 山茱萸10g, 骨碎补20g, 淫羊藿10g, 杜仲20g, 制附子6g, 土茯苓、山慈姑各20g, 鹿角片10g, 独活12g, 赤芍、鸡血藤各15g, 川芎、桃仁各10g。14剂, 1天1剂, 水煎分2次服。西药以西乐葆胶囊200mg/d对症治疗以加强止痛。复诊: (12月16日) 疼痛明显减轻, 停服止痛药也能入睡, 畏寒有减, 足跟痛亦有减轻, 腰背仍觉僵硬, 夜尿2~3次, 舌脉同前。上方加威灵仙10g, 停用西药。三诊: (12月30日) 腰背髋僵硬感轻微, 夜寐安, 夜尿1~2次;查血沉23mm/h, CRP 10mg/L, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉细。上方去桃仁, 加知母10g, 黄芪30g。守方又服1个月, 除腰背髋活动欠灵活外, 别无所苦。嘱患者避潮冷风寒, 慎起居, 适当锻炼, 间断服正清风痛宁片及右归丸善后调养。随访半年上症未见复发。

    按:强直性脊柱炎属于中医“痹证”、“骨痹”、“肾痹”范畴。刘老师根据《素问·生气通天论》、《素问·痹论》等记载, 认为该病的发病是因“阳气不得开阖, 寒气从之”而形成。督脉为人身阳气之海, 督一身之阳, 腰为足少阴肾府又与足太阳相表里;肾督两虚, 寒邪最易入侵, 寒邪入侵肾督, 阳气不得开阖, 寒气从之, 乘虚而入, 深侵肾督, 筋骨失养而发病。刘老师常以补肾培督为主治之;用药注重参以阴阳燥湿论辨治, 温而不燥, 滋而不腻, 阴阳两补以达补肾益髓温督的目的。刘老师认为, 阳虚督空, 常阳损及阴, 治疗时若以辛热燥烈的温阳药直补其火, 必更伤其阴;且肾为水脏喜润恶燥, 故临证时提倡治肾应温润, 如肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子巴戟天等, 性虽温而柔润, 此类药温而不燥, 用之可收温不助火以助气化、滋而不腻以填肾精之功;如若虚寒证象明显, 需用附片之类时, 则应以附子与熟地等滋阴剂合用, 补阳中得以阴配, 益阴中得以阳助, 使温而不燥, 以达散寒凝、利湿邪、蒸津润燥之效。故其方多用温润补肾药, 温煦柔润, 温以通阳益督, 润以补液生髓, 温润相合, 刚柔相济, 使肾气复生而精髓生。本例方中熟地山药、山茱萸补肝肾益精血, 有阴中求阳之义;狗脊坚肾益血、强督脉、利俯仰;骨碎补坚骨壮骨、行血补伤;淫羊藿温壮肾阳、除冷风劳气;杜仲补肝肾能直达下部气血, 使筋骨强健;方中加入鹿角片以血肉有情之品充养, 以栽培人身精血, 兼入奇经, 温通督脉;少佐刚燥之药附子, 辛热燥烈、走而不守, 借纯阳刚烈之性, 通精髓、蒸精气, 以为佐使;土茯苓、山慈姑解毒利关节、化痰散结, 独活搜肾经伏风, 赤芍桃仁、鸡血藤散血滞, 知母润肾滋阴以防燥热。全方温润补肾、祛风活血, 药后患者三年所苦基本解除。www.tcmer.com中医人网站

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