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林丽珠运用补阴升阳法治疗子宫内膜癌临床经验

  • 文章导读:子宫内膜癌是全世界女性中第六常见的肿瘤,在部分发达国家,发病率甚至位列妇科肿瘤首位。其发病率逐年上升,但死亡率比发病率上升更快,每年上升幅度高达1.4%。早期子宫内膜癌预后良好,应用单纯外科手术即可治愈,但仍然有少部分患者术后出现局部复发和远处转移[4]。对于晚期或复发转移的患者来说,其治疗选择有限,预后差,中位生存期短。中医“崩漏”“五色带下”“癥积”等疾病中有类似子宫内膜癌临床表现的记载。

    林丽珠是广东省中西医结合临床学科带头人,博士生导师,广东省名中医,享受国务院政府特殊津贴,从事中医、中西医结合防治肿瘤工作30余年,学验俱丰。在治疗子宫内膜癌中,积累了丰富的经验,提出运用补阴升阳法治疗子宫内膜癌。笔者有幸跟师临证学习,现将其经验总结。中医人网www.tcmer.com转载分享如下:

    1 病因病机

    《诸病源候论》曰:“带下病者,有劳伤血气,伤动冲任脉,致令血与秽液兼带而下也。”《医宗金鉴·妇科新法要诀》谓:“带下,五色带下也,皆湿热所化也。”认识到赤白带下与湿热有关[7]。历代医家关于崩漏的病因病机表述各有不同。中医认为本病多由冲任失调、气血亏虚、血不荣经及肝肾阴虚、虚火上炎、灼伤脉络、血不循经所致[8]。林师认为子宫内膜癌既属于恶性肿瘤病范畴,又属于妇科病中的崩漏,结合两类疾病发病特点、子宫自身功能及多年的临证经验,遂将其病机概括为肝肾阴虚,冲任失调,脾胃气虚,湿热内生,瘀毒互结,本质为本虚标实,肝肾阴虚、冲任失调、脾胃气虚在本病中为主要的病机。

    1.1 肝肾阴虚,冲任失调,脾胃气虚为本中医人网www.tcmer.com

    《严氏济生方·崩漏论治》云:“盖肝为血之府库,喜怒劳役,一或伤之,肝不能藏血于宫,宫不能传血于海,所以崩中漏下。”肝藏血功能与女子月经来潮密切相关。林师认为肝血不足或肝不藏血时,可引起子宫异常出血,结合“肝肾同源”理论,肾精不足或肾阴虚时,阴虚阳亢,虚热虚火内生,甚至灼伤脉络,迫血妄行,也可导致子宫异常出血。同时,冲任二脉同起于胞中,冲为血海,任主胞胎,冲任二脉之盛衰受到“天癸”的调节,故林师临证时经常指出,由于某些原因引起天癸衰竭、冲任失调时会出现月经周期紊乱,甚至子宫异常出血。正如《诸病源候论》曰:“崩中者,脏腑伤损,冲脉任脉血气俱虚故也。……冲任之气虚,不能约制其经血,故忽然暴下,谓之崩中。……漏下者,由劳伤血气,冲任之脉虚损故也。”

    脾主统血,脾为气血生化之源。《金匮要略注》说:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”故脾的运化功能减退,则气血生化无源,气血亏虚,气之固摄功能减退,可导致子宫出血。由于脾主升清,脾气主升,子宫内膜癌出现的崩漏等下部出血也属于脾不统血的范畴。

    肝肾脾和冲任二脉在维持女子月经正常来潮上起着相辅相成的作用,三者的功能失调在临床上亦常相互影响[9]。林师认为,若肾阴亏虚,则精血虚少,冲任血虚;肝不藏血,血为气滞,血海蓄溢失常,冲任失畅,瘀血内生,久成癥瘕;脾气不足,血失统摄,冲任不固,而致崩漏。

    1.2 湿热内生,瘀毒互结为标中医人网www.tcmer.com

    《诸病源候论·崩中漏下候》曰:“崩而内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断。”《女科正宗·湿痰崩漏》言:“盖浊气盛,郁遏久,即成湿热,迫血妄行。”林师认为,湿热与瘀毒在子宫内膜癌的发生中起着主要的作用。湿浊蕴久化热,热入营血,血热搏结,血运不畅,瘀滞于胞宫。湿热阻滞,影响气的流通,形成局部或全身的气机不畅或气滞,而血液的循行,有赖于心气的推动,肺气的宣发布散,肝气的疏泄条达,所以湿热阻滞时,气滞血行不利、血行迟缓而形成血瘀,甚至停留于经络,结成瘀血。“瘀血不去,新血不生”,瘀血留于胞宫,渐成癥积,蕴结日久成为癌毒。

    2 临证发微中医人网www.tcmer.com

    2.1 强调补阴升阳来调理冲任

    景岳全书》谓:“凡治此之法,宜审脏器,宜察阴阳。……故凡见血脱等证,必当用甘药,先补脾胃以益生发之气。盖甘能生血,甘能养营,但使脾胃气强,则阳生阴长,而血自归经矣。故曰脾统血。”《血证论·崩带》指出:“崩漏者……古名崩中,谓血乃中州脾土所统摄,脾不摄血,是以崩溃……。治法总以治脾为主……凡是崩中,此为正治。”林师分析历代医家医著并结合多年的临床经验,认为脾气主升,脾主升清,脾主统血;肝肾阴液相互滋生,肝阴充足,则下藏于肾,肾阴旺盛,则上滋肝木。脾胃功能正常,肝肾阴液充足,阳升阴降,阳生阴长,冲任二脉功能正常,可以有效防止血液溢出脉外,避免出现崩漏等下部出血症状。子宫内膜癌患者多脾气亏虚,脾不升清,统血无权,冲任不固或肝肾阴虚,阴虚内热,阴络受损,冲任失调。临床上用药应补阴升阳来滋补肝肾,大补脾胃升发之气。治疗上以四君子汤为基础,并采用岭南健脾生髓膏方(组成有龟甲160 g,鳖甲160 g,鹿角霜120 g,枸杞子120 g,黄精120 g,锁阳120 g,女贞子160 g等),肝肾阴虚者予二至丸。

    2.2 兼以祛湿热、消瘀毒

    《妇人大全良方·崩暴下血不止方论》云:“血崩乃经脉错乱,不循故道,淖溢妄行,一二日不止,便有结瘀之血,凝成窠臼;更以药涩住,转见增剧。……去故生新,自能平治。”林师认为湿热阻滞,瘀阻脉络,血不循经,离经而行,治疗子宫内膜癌应分清标本缓急,急则治其标,缓则治其本,当患者湿热瘀毒症状明显时,如出现阴道出血淋漓不尽、带下赤白相间、少腹坠痛、舌苔黄腻、脉滑数,或浊血淋漓、色瘀暗、腹部疼痛、小腹肿块、舌暗瘀[10],应在补阴升阳的基础上,辨证采用桂枝茯苓丸消癌方来祛湿热,消瘀毒,组成为桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药、土鳖、桃仁、薄树芝、龙葵、肿节风等。《金匮要略论注》谓:“药用桂枝茯苓丸者,桂枝、芍药,一阴一阳,茯苓丹皮、一气一血,调其寒温,扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖,而不嫌伤胎血者,所谓有病则病当之也。患症之初必因寒,桂能化气而消其本寒;癥之成必挟湿热为窠囊,苓渗湿气,丹清血热,芍药敛肝血而扶脾,使能统血,则养正即所以去邪耳。”并加以桃仁、土鳖虫攻坚破积,龙葵草、肿节风清热解毒,活血祛瘀,薄树芝补肺益肾,扶正培本。林师指出,子宫内膜癌患者多病情复杂,治疗上应结合临床,进行随症加减:阴道出血量多者,加大蓟、小蓟、墨旱莲、茜草、三七粉、侧柏叶等;带下量多者,加栀子、蒲公英、薏苡仁等;口干欲饮者,加葛根麦冬玉竹等;心烦易醒者,加灯芯草、黄连夜交藤、酸枣仁等;小腹疼痛者,加八月札、桃仁、乌药、香附、木香等。

    3 验案举隅中医人网www.tcmer.com

    患者,女,64岁,2015年3月6日初诊。主诉:发现子宫内膜癌11个月余。患者于2014年4月6日因“绝经后阴道反复出血6个月”到当地医院就诊,考虑子宫内膜癌可能。于2014年4月10日行“腹式全宫+双侧附件切除术”,术后病理示:子宫内膜高至中分化腺癌,浸润浅肌层,浸润深度5 mm,ER(+++),PR(+++),术后未行放化疗。现症见:患者诉双髋部稍麻木感,神疲乏力,口干口苦,其余未见明显不适,胃纳一般,睡眠差,难以入睡,二便调;舌淡红苔少,脉细沉。中医诊断:癥瘕,辨证:肝肾阴虚兼脾胃气虚证;西医诊断:子宫内膜癌术后(高至中分化腺癌)。治法:滋补肝肾,大补脾胃升发之气。予四君子汤合二至丸加减,处方:党参25 g,白术15 g,茯苓25 g,女贞子20 g,墨旱莲20 g,山慈菇15 g,半枝莲30 g,龙葵30 g,肿节风30 g,红豆杉6 g,炒酸枣仁15 g,法半夏15 g,猫爪草30 g,土鳖虫6 g,桃仁10 g,甘草6 g。1剂/d,水煎服。并予配合口服贞芪扶正颗粒,1袋/次,2次/d;安康欣胶囊,5粒/次,3次/d。

    2诊:2015年6月8日,患者诉双髋部麻木感较前缓解,仍感神疲乏力,汗出多易感冒,嗳气无反酸,偶脘腹部胀闷不舒,口干口苦,胃纳一般,睡眠差,难以入睡,二便调;舌淡红苔薄白,脉缓。治疗上继续滋补肝肾,大补脾胃升发之气以补阴升阳,予前方去女贞子、墨旱莲,加杜仲15 g以补益肝肾,黄芪30 g、防风10 g以益气固表,郁金15 g、香附15 g以疏肝理气和络。服法同前,并继续配合贞芪扶正颗粒、安康欣胶囊口服。

    3 诊:2015年8月17日,患者诉神疲乏力较前缓解,左侧腰部疼痛,伴下肢放射痛,脘腹部胀闷不舒同前,甚至程度有所加重,大便质偏烂,小便调,口干口苦,胃纳一般,睡眠差;舌淡红苔白腻,脉滑。治疗上以化湿行气,疏肝和络止痛,处方:海金沙、猫爪草、龙葵、肿节风各30 g,山慈菇、香附、郁金、川楝子、枳壳、佛手、莱菔子各15 g,木香厚朴桃仁各10 g,红豆杉、砂仁、土鳖虫、甘草各6 g。煎服法同前法。继续予以贞芪扶正颗粒、安康欣胶囊口服。

    服药后患者自觉症状改善,坚持门诊中医药治疗,基本予四君子汤合二至丸加减以补阴升阳。术后情况控制稳定,多次复查肿瘤相关指标、盆腔B超及盆腔增强CT,均未见明显异常,随访至2019年6月18日。患者子宫内膜癌术后5年余,未行放化疗,以中医药治疗为主,生活如常人,KPS评分90分。

    按语:此例为子宫内膜癌术后患者,初诊时症见双髋部稍麻木感,神疲乏力,口干口苦,其余未见明显不适,胃纳一般,睡眠差,难以入睡,二便调,舌淡红苔少,脉细沉。四诊合参,辨为肝肾阴虚兼脾胃气虚证。肝肾阴虚,阴津亏损,髓海空虚,则见双髋部稍麻木感,口干口苦;脾胃气虚,气血生化无源,肢体失养,气血不能荣心,则见神疲乏力,胃纳一般,睡眠差,难以入睡。故治予四君子汤合二至丸加减以滋补肝肾,大补脾胃升发之气,复加山慈菇、半枝莲、龙葵草、肿节风、红豆杉攻毒抑瘤,酸枣仁养心安神,土鳖虫、桃仁祛瘀通络,法半夏、猫爪草除痰散结通络。服药后双髋部麻木感较前缓解,2诊时患者仍神疲乏力,汗出多易感冒,嗳气无反酸,偶脘腹部胀闷不舒,继用前法,去女贞子、墨旱莲,加杜仲以加强补益肝肾之效,玉屏风散以固表止汗,郁金、香附以疏肝理气、和胃降逆。3诊时患者诉左侧腰部疼痛,伴下肢放射痛,脘腹部胀闷不舒同前,甚至程度有所加重,大便质偏烂,在前方基础上加海金沙、川楝子、佛手疏肝理气止痛,枳壳木香厚朴宽中下气降逆。患者门诊随诊,整个中医辨证施治过程谨遵补阴升阳法,无疾病生存期达5年2个月。

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