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朱良春辨治痹病抓三个环节之治证与治病

  • 文章导读:痹病与风湿病是同义词,包括骨与骨关节疾病、结缔组织病、免疫缺陷病及其他系统疾病伴发的骨关节病。内因为肾阳亏虚,气血失调。外因为风、寒、湿热。外邪袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,痹痛乃作。如失治、误治、病延日久,正虚邪恋,五脏气血衰少,气血周流不畅,湿停为痰,血凝为瘀,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入面,胶着难解,呈现虚中夹实,此时病邪除风、寒、湿、热外,还兼病理产物痰和瘀。为此,国医大师朱良春认为,在辨证施治时,必须抓住以下三个环节和三大主症,充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势,始可取得较佳的疗效。

      三个环节是治证与治病、扶正与逐邪、通闭与解结。三大主症为疼痛、肿胀、僵直拘挛。

      治证与治病

      辨证论治是中医学的临床特色。但如果在辨证的同时,又考虑辨病,有针对病的用药,其结果必能提高疗效,也就是中医的辨证论治和现代医学对有关病的认识结合起来。

      痹病分为实证和虚证。实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血。虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚。反映了不同疾病的共性,虚补实泻,乃施治大法。

      疾病自身有病理特点,不同疾病还存在特定的个性(同一证型可具有不同的临床特征),治疗用药亦有所差异。如类风湿性关节炎(RA)属自身免疫性疾病,常用仙灵脾、露蜂房,调节机体免疫功能;对血沉、免疫球蛋白、类风湿因子、C-反应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者,多选用川乌、桂枝;对湿热痹表现者,多选用葎草、寒水石、虎杖。验之临床,不仅可改善临床症状,且可降低这四项指标。从病理变化来说,滑膜炎是类风湿性关节炎的主要病变,表现为滑膜细胞显著增生,淋巴细胞和浆细胞聚集,滑膜内血管增多,肉芽组织形成,血管内皮肿胀,呈血管炎表现。实验证明:采用活血化瘀药,能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成,阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭,病模实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证用药时当用当归赤芍丹参水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药,确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能,促进新骨生成及修补。“久必及肾” “肾主骨”,加用补肾药,如熟地黄、补骨脂骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生等,对RA的骨质破坏、骨质疏松等,不仅有修复作用,且能巩固疗效,防止复发。根据日本木村正康氏报道:辛夷的有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用,且可控制血管增生及滑膜细胞增殖,从而控制RA病情进展,其效果不仅不次于氢化可的松,而且还具有对慢性炎症,尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点。

      《神农本草经》曰:“主五脏身体寒热风”,《名医别录》记载:“温中解肌,利九窍。”《日华子本草》:“通关脉……瘙痒。”增生性关节炎,常用骨碎补补骨脂、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨退变,抑制新骨增生。同时,对于颈椎增生加大葛根剂量;腰椎增生加用川断,以引诸药直达病所。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病,常用大剂量土茯苓萆薢降低血尿酸指标。强直性脊柱炎,用鹿角、蜂房、山甲、天南星、蕲蛇,活血通督,软坚散结,除痹起废。对长期使用激素的患者,在逐渐减量的同时,给予补肾治疗,用穿山龙、地黄、仙灵脾等,即可尽快撤除激素,防止反跳。

      总之,辨证论治与辨病论治密切结合,对于研究疾病与证候的关系,探索临床诊治的规律,扩大治疗思路,提高临床疗效,都是很有意义的。

      典型病案

      病案一 初诊:周某某,男,68岁。双侧腰腿疼痛,麻木两个月,不能行走,邀请出诊,当时见口干,便秘,舌质红,苔薄黄,脉弦。CT示:①L4/5椎间盘膨隆退变;②L3/4,L5~S1椎间盘突出;③L2~S1椎管轻度狭窄;④椎体及小关节增生退变。此肾督亏虚之骨痹,予益肾壮督通络之剂。药以生熟地、全当归、鸡血藤、豨莶草、炒延胡、全瓜蒌、补骨脂骨碎补、乌梢蛇、露蜂房、地鳖虫、赤白芍甘草等,10剂。益肾蠲痹丸4g×30包,每次1包,每日3次,饭后服。嘱卧硬板床休息。

      二诊:药后疼痛大减,能自行上下楼梯,口干、便秘亦除。舌红苔薄黄,脉细小弦。仍以上方加桑寄生、川断,14剂。

      三诊:服药后疼痛已除,活动自如,唯足趾麻木,夜间下肢痉挛,有时便秘。舌红苔黄腻,脉细弦,气血不畅,络脉欠利,营阴亏耗,续当调气血、和络脉、养阴液。改拟下方续治:生白芍、豨莶草、伸筋草、全瓜蒌、鸡血藤、生地黄、生熟薏苡仁、宣木瓜、乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当归桃仁红花甘草等,14剂。

      四诊:诸症均除,黄腻苔亦退,予益肾蠲痹丸连服3~6个月以资巩固。随访未见复发。

      按:椎间盘突出症一般按寒湿痹或腰腿疼治疗,朱良春对此首先注重肾虚之内因,因肾虚局部气血不畅而致椎间盘及纤维环退变,椎管内骨质增生,导致椎管狭窄,加之久坐,弯腰工作,更增加其病变程度;其次本病的外因多为感受寒、湿之邪使局部气血不得流通,络脉痹阻,而且骨质增生对周围组织的压迫,又加重了络脉痹阻这一病理改变,此二者相互作用,使纤维环这原本血供就少的组织,更加代谢减慢,退化加速,弹性日渐减退;故一旦遇负重、弯腰、蹦跳或极小的扭身等诱因,均可使纤维环破裂,髓核突出,压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。

      揆其病因病机、临床表现,无疑属于骨痹、顽痹范围,应治以补肾、壮督为主:药用熟地黄、补骨脂骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断;同时针对病变予以祛瘀通络,蠲除痹着药用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁红花、豨莶草等;疼痛甚者选用延胡索当归、赤白芍,活血定痛;偏寒者加制川草乌;偏气血虚者加黄芪党参以补气养血。

      病案二 初诊:马某某,女,49岁。双手指关节畸形肿痛已4年,右手为甚,晨僵1.5小时。口苦咽燥,余皆正常,苔薄黄腻,脉细弦。此类风湿性关节炎之顽痹,治疗应蠲痹通络,散肿止痛。方药为穿山龙50g,生黄芪、炒延胡、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g,炒白芥子20g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。14剂。益肾蠲痹丸(浓缩丸)4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服用。

      二诊:手指肿痛稍减轻,但服丸药后胃脘胀痛难忍,不能续服,既往有慢性胃炎史,与之攸关,参用护胃之品。上方加生赭石、蒲公英各30g,莪术、凤凰衣各6g。14剂。

      三诊:药后手指肿痛轻减,畸形略有好转,脘胀痛已除,晨僵时间半小时,唯大便日2~3次,苔薄黄腻,原法继进,上方加仙灵脾15g,去生赭石。14剂。

      四诊:述前药服后诸症逐步缓解,除手指畸形未复外,其他如常人,自以为已愈,故自行停药不再服。近一周手指肿痛复见,晨僵2小时,两膝疼痛,苔薄脉细弦。此复发之征,需坚持服药,方可稳定。穿山龙50g,土茯苓、青风藤、鸡血藤、威灵仙各30g,独活20g,仙灵脾、徐长卿各15g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。30剂。另益肾蠲痹丸,每次1包,1日3次。

      按:患者为类风湿性关节炎,病已四年,双手指关节变形肿痛,初诊朱良春用芪归以补气血,复以五种虫药配合流通气血、泄化痰浊之品,通闭解结;二诊后肿痛减轻,晨僵时间亦缩短,唯脘胀不适,乃加调胃之品。四诊时症状已基本消失,但停药四月后肿痛复见,说明对顽痹这样的病证,即使在临床症状消失后,也还须坚持服药,以期巩固疗效。

      本方药可改善心血管功能,还有镇咳、化痰、平喘等功效。治疗风湿类疾病及慢性肾病、肾功能衰竭等,参用本品颇能提高疗效,增强机体抗病能力,但用量需大,少则无效,一般每日用40~50g。因其性平,不论寒、热、虚、实、均可伍用。实验证实,用大剂量能控制介质释放,有抗组织胺作用,从而缓解结缔组织疾病的进展,病情得以控制,乃至逐步缓解和稳定。 (朱婉华 江苏省南通良春中医医院)

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