桔梗等咽喉专药可明显缩短治疗周期。中医人网转载分享如下:,张纾难教授从咽喉辨治咳嗽经验。中医人www.tcmer.com是以介绍健康知识为主,以推广中国传统医药为特色,包含医药卫生考试,培训的综合性医药门户网站。本文题目为张纾难教授从咽喉辨治咳嗽经验,主要介绍“张纾难,教授,咽喉辨治,咳嗽,经验”">
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张纾难教授从咽喉辨治咳嗽经验

  • 文章导读:咳嗽是肺系疾病的常见症状之一,张纾难教授在临床诊疗中发现,多数以咳嗽为主诉的患者都伴有咽喉部不适感,这种不适症状常常与咳嗽有明显相关性。《伤寒论》曾经记载:“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食,若咳者,其人必咽痛,不咳者,咽不痛。”提出咳嗽与咽喉相关。国医大师干 祖望也曾提出喉源性咳嗽的概念,认识到了咽喉作为呼吸之门户在咳嗽发生过程中的重要作用。张纾难教授在临床过程中发现,此类伴见咽喉症状的咳嗽单用宣肺止咳往往疗效欠佳,在辨证论治的基础上参以诃子、桔梗等咽喉专药可明显缩短治疗周期。中医人网转载分享如下:

    案例1,咳嗽变异性哮喘1例。患者女性,37岁,患者间断咳嗽1年余,咳白痰,质稀,平素汗多,易感冒,感冒时咳黄色黏痰,患者曾查肺功能、激发试验诊断为咳嗽变异性哮喘,FeNO 17ppb,诱导痰细胞分类:中性粒细胞88%,嗜酸粒细胞2.5%,患者不愿使用吸入剂,希望口服中药治疗,刻下患者咳嗽,夜间重,痰色白质稀,量多,咽干痒,口干,畏风寒,汗多,眠差,时有胸闷,晨起偶有清涕,舌淡红,体胖大,边有齿痕,苔白润,脉沉。西医诊断:咳嗽变异性哮喘。中医诊断:咳嗽。证属寒饮伏肺,治当温肺化饮,利咽止咳。方以小青龙汤加减:炙麻黄5g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、细辛3g、姜半夏10g、鹿角胶6g(烊化)、乌梅10g、五味子10g、防风10g、辛夷10g、诃子肉10g、木蝴蝶10g、芦根30g、桃仁15g、炙甘草10g、14剂,水煎服。药后复诊,患者咳嗽明显减少,痰仍多、咽喉干痒、畏寒、舌脉基本同前,予原方去麻黄,加僵蚕10g,继服14剂咳嗽痊愈。

    患者咳嗽年余,痰白质稀,量多,当属寒饮伏肺,故以小青龙汤温肺化饮;治肺不远温,且患者畏寒明显,故加鹿角胶温肾助阳;咽痒作咳为风邪内蕴之象,小青龙麻、桂可驱外风,复以过敏煎平息内风;加诃子、木蝴蝶、芦根利咽止咳,辛夷宣通鼻窍,桃仁活血通络。二诊患者咳减,仍有痰多、咽干、咽痒,故去麻黄辛散耗气之品,加僵蚕增强祛风散结之力而收功。www.tcmer.com

    案例2,感染后咳嗽1例。患者男性,65岁,主因咳嗽1月来诊。1月前患者感冒后出现咳嗽,感冒症状消失后遗留咳嗽,1周前胸部CT未见明显异常。患者咳嗽阵作,少痰,夜间明显,影响睡眠、纳便可,舌暗、边有齿痕,苔白厚腻、脉弦。西医诊断:感染后咳嗽。中医诊断:咳嗽,证属余邪未尽,痰湿蕴肺证。治当疏风燥湿,利咽止咳,方选利咽汤(黄煌)加味:紫菀10g、款冬花10g、乌梅10g、诃子10g、木蝴蝶10g、芦根30g、蝉蜕6g、干姜10g、化橘红3g、炒苍术10g、藿香15g、佩兰15g,炙甘草10g, 14剂,水煎服,1剂/d。患者咳嗽程度明显减轻,继服14剂而愈。患者感冒后遗留咳嗽,咳嗽阵作少痰、夜间重、咽痒、属风咳范畴,故以紫菀、款冬开宣肺气,乌梅、诃子、芦根、木蝴蝶利咽止咳,蝉蜕疏风止痒,患者素体湿盛,故以化橘红理气燥湿,苍术藿香、佩兰芳香化湿,甘草调和诸药。www.tcmer.com中医人网

    案例3,嗜酸粒细胞性支气管炎1例。患者女性,66岁,咳嗽数月,诱导痰细胞分类计数示嗜酸粒细胞5.8%,现证见咳嗽频繁,咳少量白痰、咽痒、畏寒、纳少、腹胀、舌质谈、苔白腻、脉缓。西医诊断:嗜酸粒细胞性支气管炎。中医诊断:咳嗽,证属脾虚生湿,痰湿壅肺。治以利咽汤合参苓白术散:诃子肉10g、木蝴蝶10g、牛蒡子10g、桔梗15g、炙五味子10g、桂枝10g、炙黄芪30g、炒山药30g、茯苓30g、炒薏米30g、广藿香15g、佩兰15g、砂仁10g、姜厚朴10g、炒麦芽15g、生鸡内金15g。患者素体脾虚,不能运化津液,水湿内生,上干于肺,肺失宣降,故见咳嗽,咳白痰;土不生金,肺卫不固,故见咳嗽迁延不愈,遇寒加重,方中诃子、木蝴蝶、桔梗牛蒡子宣肺利咽,桂枝温上焦之阳,五味子敛肺止咳,黄芪山药茯苓培土生金,藿香、佩兰芳香化湿,薏米健脾利湿,砂仁厚朴理气除胀,麦芽鸡内金消食开胃。后以此方加减调治半年余,患者咳嗽基本控制,惟受凉后易发作。www.tcmer.com中医人网

    中医理论认为,“喉主天气,天气通于肺”。咽喉作为肺主呼吸的门户与外界直接相通,外界六淫邪气可直接干犯咽喉,进而影响肺气升降而咳。此外,《素问·咳论》中提到“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,其他脏腑除从脏腑本身的功能活动影响肺的宣肃外,还以经脉为载体联络咽喉,进而对肺产生影响,考据经脉的走行分布,可发现咽喉是经脉走行的聚集之地,十数条经脉皆过咽喉而濡养之,五脏功能失调,诸经经气不利,均可导致咽喉不利,肺的宣肃功能失常,使肺气上逆而咳[1]。故后世《医学三字经·咳嗽》所谓肺只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣。”www.tcmer.com中医人网

    现代生理病理学研究显示,引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部、喉部、肺组织、胸膜。长期的炎症使支气管上皮受损,使迷走神经末梢暴露且易被激惹,对各种刺激的敏感性增高。咽喉部分布有引发咳嗽的感觉神经,与下呼吸道相比,咽喉部与空气直接接触,与消化道、呼吸道都有解剖结构上的联系,因此更容易受到病原菌或理化刺激而产生慢性炎症,使局部神经末梢暴露,导致咳嗽敏感性增加。

    导师张纾难教授认为咳嗽是呼吸系统疾病最为常见的症状,可见于很多疾病的不同病理阶段,上述3个验案涉及的咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎,是引起亚急性慢性咳嗽的常见原因[2],虽然原发疾病不同,但患者均伴有咽喉部不适症状,故均在辨证论治基础上辅以利咽止咳。

    张纾难教授认为,咽喉症状的的出现与风火痰燥关系最为密切,病程日久可兼瘀象,在治疗各种原因引起的咳嗽,伴有咽喉部症状者,外感咳嗽以止嗽散、三拗汤为基本方,肺胃不合者以旋覆代赭汤、枳术丸加减,脾胃积热方选清胃散、泻黄散,肺肾阴虚者选用麦味地黄汤,在此基础上加用诃子、木蝴蝶、桔梗等引经利咽之品,其中诃子“味苦而带酸涩,能降能收,兼得其善,用此降火敛肺,则肺窍无壅塞,声音清亮矣”;木蝴蝶“清肺热,利咽喉”;桔梗除肺部风热,清利头目,咽嗌胸膈滞气及痛。

    咽痒当辨属风属火之不同,属风者加牛蒡子、荆芥,甚者加青风藤、蜂房祛风止咳,或用过敏煎柔肝息风,属火者当辨清虚实之分,《医碥》:火刑肺金,燥痒不能忍因咳。咳因痒,痒因火燥,是咳必有火,然有虚实之分,不可概用寒凉。实火加黄芩、莲子心清热泻火,虚火加生地、天麦冬等滋阴降火,甚者加知柏兼清相火。

    咽痛加板蓝根僵蚕清热散结,伴扁桃体肿大者加锦灯笼解毒消肿,声音嘶哑加蝉衣、射干利咽开音,咽部有痰,咯吐不利,频频清嗓加杏仁、浙贝、远志半夏宣肺化痰,伴有鼻塞、流涕者,酌加旱莲草、辛夷、苍耳子、鹅不食草、白芷,伴反酸、烧心者,可选用旋覆代赭汤、枳术丸和胃降逆,中焦有热者,可加石膏大黄或佐左金丸清肝和胃。

    脾虚痰盛者,加半夏、化橘红藿香、草豆蔻、菖蒲、苍术、薏米运脾化湿;肺肾阴虚者,加麦冬、铁皮石斛生地养阴生津;肺卫不固,因受风、受寒咳嗽易反复者,合桂枝汤、玉屏风散和营固表;咳嗽日久伴有瘀血症状者,加莪术、桃仁红花、三棱、丹参、苏木。

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