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周仲瑛治流行性出血热医案三则

  • 文章导读:周仲瑛教授始终坚持以提高疗效为首要目标,临床辨证注重病机分析,强调以脏腑病机为临床辨证的核心,独创审证求机、知常达变、辨证五性、复合施治诸论,首创“第二病因”、“瘀热论”、“癌毒论”、“伏毒论”、“复合病机”等多种学说,擅长从“风痰瘀热毒虚”入手,采用“复法大方”治疗急难重症,特别是在急难病症方面的学术观点和辨治经验,得到国内外中医界的认同和广泛应用。

      医案一

      张某,女,19岁。以“畏寒、发热2天”为主诉,于1992年11月18日初诊。患者2天前突然畏寒,发热,伴头痛,腰痛,次日畏寒消失,高热不退,今晨体温39.9℃而来院就诊。刻下:高热,微汗,口渴欲饮,恶心呕吐,大便秘结(2日未解),头痛,眼眶痛,腰痛,全身痛,小便短赤。查体:体温40.3℃,脉搏102次/分,呼吸22次/分,血压110/70mmHg,精神萎靡,神志清楚,面红目赤,颈胸潮红,皮肤黏膜隐有少量出血点,心率102次/分,心律齐,两肺(-),腹部平软,肝脾肋下未及,两侧肾区触痛(+),叩击痛(++)。舌质红,苔黄燥,脉小数。化验检查:白细胞8600/mm3,中性71%,淋巴20%,异型淋巴细胞9%,血红蛋白130g/L,红细胞380万/mm3,血小板46000/mm3,尿常规蛋白(++++),血尿素氮85mg/dl,血肌酐14mg/dl。

      诊断:(气分证型)疫斑热(西医称为流行性出血热发热期)。

      治则:清气解毒、通腑泄热、凉血活血。

      方剂:白虎承气汤加减。

      方药:清瘟口服液,由银花、大青叶、生石膏(先下)、知母大黄赤芍、白茅根、鸭跖草等组成,1次10ml,1日4次口服。药后1小时45分钟,大便1次,体温降至40.1℃,药后3小时50分钟,大便1次,体温降至39.9℃;药后6小时大便1次,体温降至39℃。

      二诊(1992年11月19日):患者头痛、眼眶痛、全身痛、腰痛减轻,口渴,纳谷不香,疲劳乏力。体温39.2℃,精神萎靡,面红目赤,颈胸潮红,皮肤黏膜有少量出血点,昨日24小时尿量1800ml,大便3次。舌质红,苔黄燥,脉小数。继予清瘟口服液,1次10ml,1日4次,口服,连用2日。

      三诊(1992年11月21日):体温37.5℃,稍有头痛、腰痛,食欲略增,疲劳乏力,精神委靡,面红目赤,皮肤黏膜少量出血点,肾区叩击痛(+)。昨日大便2次,24小时尿量2000ml。复查血常规:白细胞7200/mm3,中性72%,淋巴28%,红细胞380万/mm3,血红蛋白138g/L,血小板6.8万/mm3,血尿素氮18mg/dl,血肌酐2mg/dl。尿常规:蛋白(++)。药用清瘟口服液1次10ml,1日3次口服,连用2日。

      四诊(1992年11月23日):昨日24小时尿量2300ml,大便2次,体温降至正常。刻下:腰膝酸软、无力,头昏目糊,干涩,口干,体温36.8℃,复查血常规、尿常规、肾功能均恢复正常。证属肝肾阴虚,治予调补肝肾,方选六味地黄丸加减。方药:生地10g,熟地10g,山萸肉10g,茯苓15g,枸杞子10g,制首乌10g,川石斛10g,玄参10g,丹皮10g,怀牛膝10g,5剂。

      患者越过低血压期、少尿期、多尿期直接进入恢复期,于1992年11月28日治愈出院。

      按:对温热病气分证的治疗,必须遵循“到气才能清气”的原则,不应妄投凉营之品,以免凉遏太早,导致邪热内陷入里。但就疫斑热来说,由于卫气营血传变过程极为迅速,在气分阶段甚至卫分阶段,邪热多已波及营分,因此到气就可气营两清,只要见到口渴,面红目赤,或肌肤黏膜隐有皮疹,舌红,少津等症,就须在清气的同时,加入凉营泄热、凉血活血之品,以防病邪进一步内陷营血。本例在发热早期应用清气凉营剂,故能明显缩短病程,使其越期而过。

      医案二

      李某,男,34岁。患者于1984年11月20日,以“突起畏寒、发热(体温最高时达39.8℃)4天”为主诉来诊。刻下:头痛、眼眶痛、腰痛、周身骨节酸痛,神疲乏力,口干口渴,恶心呕吐频作,食欲不振,腹胀腹痛,大便2日未解。体检:体温39.2℃,呼吸24次/分,血压135/90mmHg,神志清楚,精神萎靡,面色潮红,球结膜充血水肿,“V”字胸,口腔黏膜及腋下出血点密集,两肺未闻及干湿罗音,心率96次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,肝脾未触及,全腹压痛明显,肾区有触痛、叩击痛(++),四肢无浮肿,神经系统阴性。舌质红绛、苔黄干燥,脉细滑数。血常规:血红蛋白120g/L,白细胞10.5×109/L,中性粒73%,淋巴27%(异淋2%),血小板60×109/L。

      诊断:(气营同病,热毒炽盛,阳明腑实,阴液耗损型)疫斑热(西医称为流行性出血热发热期)。

      治则:清气泄热、凉营解毒。

      方药:大青叶30g,生石膏50g,金银花30g,知母赤芍各15g,生大黄10g(后下),白茅根30g,配合西药支持疗法。药后2小时身出微汗,体温开始下降,解稀便3次,26小时后体温降至正常,服药5剂,恶心呕吐消失,食欲渐增,尚有口干口渴,尿量增多,继以养阴清余热之剂调治。1周后诸症均除。复查血常规:白细胞7.2×109/L,中性粒68%,淋巴32%,血小板120×109/L,于1984年12月5日痊愈出院。

      按:本例患者处于流行性出血热发热期,气营同病,热毒炽盛,阳明腑实,阴液耗损,周仲瑛施以清气泄热、泻火解毒、凉营化瘀方法,及时控制高热,中止病情传变,缩短病程。故效若桴鼓,用药仅26小时体温正常,大便得通,5剂后恶心呕吐亦除,食欲渐增,尿量增多,继以养阴清余热之剂调治,诸症霍然而愈。全案理法分明,环环相扣,步步为营,疗效显著。

      医案三

      葛某,女,35岁。患者1983年12月31日入院,1984年1月17日出院。6天前突起畏寒发热(体温在38.5℃以上),头痛,眼眶痛,腰痛,周身骨节疼痛,神疲乏力,口干口渴,恶心呕吐频作,食欲不振,腹胀腹痛,大便2日未行,小便量少,尿闭1天,适值经期,经来量多,色鲜红。诊断为流行性出血热发热少尿期,收治入院。体检:体温37.4℃,呼吸20次/分,血压150/105mmHg。神志清晰,精神萎靡,面色潮红,球结膜轻度充血水肿,“V”字胸,口腔黏膜及腋下出血点密集,两肺未闻及干湿罗音,心率98次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,肝脾未触及,全腹压痛明显,肾区叩痛(++),四肢无浮肿,神经系统阴性。舌质红绛,苔黄干燥,脉细滑数。血常规:血红蛋白140g/L,白细胞18.5×109/L,中性83%,淋巴17%(异淋1%),血小板 60×109/L。尿常规:尿蛋白 (+++),脓细胞(+++),红细胞少,血尿素氮20.6mmol/L,肌酐380μmol/L。

      辨证:营血同病,瘀热里结阳明,壅阻肾与膀胱,耗伤阴液,且有热入血室之虑。

      治则:泻下通瘀,清热凉血,佐以滋阴利水。

      方药:生大黄15g(后下),芒硝10g(分冲),枳实桃仁丹皮各10g,生地30g, 麦冬15g,白茅根30g,猪苓15g,日1剂。

      药后3小时即见二便通利,解稀便2次量多,腹胀腹痛显减,翌日24小时尿量为1400ml。服药4剂,恶心呕吐消失,食欲见增,热退脉静,尚有口干而渴,舌红苔少,尿量增至每日4000ml,继以增液汤加味调治,1周后诸症均除。复查血常规:白细胞7.0×109/L,中性71%,淋巴29%,血小板140×109/L,血尿素氮7.0mmol/L,肌酐132μmol/L,尿蛋白阴性,痊愈出院。(本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》)

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