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邹趾痕妊娠伤寒案解析

  • 作者:邓森涛 文章来源:本站原创 繁体中文 分享
  • 文章导读:邹趾痕是重庆近代经方名家, 本文通过解析“秦氏妇妊娠伤寒”医案, 以阐释邹氏在经方运用上的独到之处。通过解析可知, 邹氏善用经方是建立在深刻理解《伤寒论》基础之上的, 从对邹氏医案的信息补遗、疑点分析、难点讨论等, 呈现其临床应用经方时缜密的思维。中医人网站特转载本文,以飨读者。

     邹趾痕 (1851-1938年) , 名代权, 字子衡, 四川巴县 (今重庆市) 人。被任应秋教授誉为近代善用经方的医家之一。今以邹氏《圣方治验录》中“秦氏妇妊娠伤寒案”为例, 解析其运用经方心得, 辨析其运用得失。

    病案摘引:“秦氏妇, 年三十四岁, 怀妊七月, 患伤寒病, 头痛项强, 身疼腰痛, 骨节疼痛, 恶风寒战, 无汗而喘, 鼻鸣作呕。俗医不知伤寒病之圣方治疗法, 谓仲圣之方, 妊妇不可服, 服之堕胎……服俗医方, 病日加剧……至于昏愦不识人, 谵语时作, 手足躁扰, 循衣摸床, 危险万状。延愚往诊……诊得脉弦而不涩, 尚有一线生机。仲圣经文云, 日晡所发热, 不恶寒, 独语如见鬼状, 若剧者发则不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视, 脉弦者生, 涩者死。兹脉不涩不短, 或可挽救。方用黄芩汤, 加黄连麦冬、生栀子连翘心, 以泻心热, 滋心燥, 即以保安心神。三日后, 身微汗神识稍清, 手足躁扰不作。愚曰, 病至于谵语不识人, 循衣摸床, 手足躁扰, 可谓危险已极, 不敢言必可挽救。今幸得身微汗, 神识稍清者, 此乃津液绝而复回之效也。所谓尚有一线生机者, 正指此耳。今乃可以通大便矣, 以大承气汤, 得大便畅下, 胸膈宽舒, 乃思食。十日后, 乃占勿药, 胎乃无恙, 妊满十月, 居然生子。”

    从原书记载可知, 本案初起是麻黄汤证, 前医可能是担心用麻黄汤辛温发汗太过给孕妇及胎儿造成不良影响, 故不敢运用, 导致病情恶化。后经过邹氏的治疗后, 患者得以转危为安。但是医案中尚有信息缺失之处需要补充, 方药运用之理需要讨论。

    1 信息补遗

    本案是民国时期的医案, 相对来说医案信息比较全面, 但因邹氏书写时采用的是夹叙夹议的方式, 所以医案中还是有缺失或模糊不清的信息, 这些信息主要包括体质状况、大便状态、舌质舌苔情况三个方面。如果不把这些信息补充出来, 就无法正确分析本案的诊断治疗思路, 无法真正掌握其理法精要。现就这几方面缺失信息作一推理。

    一是体质状况。本案患者平素身体状态在医案中未交代, 但是从患者最初“患伤寒病”以及最后用大承气汤收功可以推测出患者平素体质强健, 腠理致密, 身体壮实。从初“患伤寒病”可知, 患者患病之初“头痛项强, 身疼腰痛, 骨节疼痛, 恶风寒战, 无汗而喘, 鼻鸣作呕”, 除发热与否未写明之外, 与《伤寒论》麻黄汤证之“头痛发热, 身疼腰痛, 骨节疼痛, 恶风无汗而喘”完全吻合, 可见病初确实是麻黄汤证无疑。麻黄汤证的病机是风寒束表, 卫闭营郁, 其形成与患者的体质有较大关系, 若患者体质偏虚, 腠理疏松, 即使感受风寒病邪也不会形成如此典型的麻黄汤证, 所以本案患者应属于体质偏壮, 腠理致密者。

    从用大承气汤得效可知, 患者年至三十又四, 怀孕七月, 患伤寒病而未得到正确治疗, 以至日趋加重, 阴津耗竭, 阳明腑实, 病情危殆, 经邹氏治疗后母子平安, 妊满十月而获安。若患者体质虚弱, 筋骨不健, 腠理不密, 气血不足, 必定难以承受最初之误, 以及最后之攻下。更何况胎在腹中, 赖母体以滋养与固系, 只有母体身体强健, 才能保其在这一番折腾之后尚能瓜熟蒂落。

    二是大便情况。患者大便情况在案中未载, 但文中言“今乃可以通大便”, 且服用大承气汤后收到“大便畅下, 胸膈宽舒, 乃思食”等疗效, 可知邹氏接诊时患者尚有大便不畅、胸膈不舒的表现。再者, 在对患者病情描述中有很多典型的阳明腑实症状, 又经大承气汤治疗收功, 可见大便不通是必然之症, 不明言是邹氏认为不必赘言。

    三是舌质舌苔情况。明以前医案对舌质舌苔所载大多不明, 但邹氏作为民国大医家, 在记载医案时不记述舌质舌苔, 或许认为此证属典型阳明腑实证, 舌质舌苔自不待言。本案患者自太阳伤寒证发展成阳明腑实、阴液衰竭重症, 从病程以及治法上, 如邹氏初用泻热增液、后用攻下通腑可推测出, 其当是舌红、苔黄燥起芒刺的舌象。

    2 疑点分析

    本案疑点有二:其一是邹氏在救治之初为什么不直接用大承气汤急下存阴?其二是为什么邹氏在救治之初选用黄芩汤加味治疗?

    2.1 不直接攻下的原因是待肠中津液来复

    邹氏接诊之时患者已表现出典型的阳明腑实证, 但是最初却未用大承气汤急下通腑、泻热存阴, 不仅如此, 从医案中“今乃可以通大便矣”的语气可推测, 似乎救治之初还不能用大承气汤, 为什么呢?若将此案与《伤寒论》第212条结合分析, 似乎“微者”可用下, 且可大下, “剧者”反而不能下。为什么在有“脉弦”时, 不急下存阴呢?不急下何以泻热保阴?值得深思!

    《伤寒论》第212条:“伤寒, 若吐若下后, 不解, 不大便五六日, 上至十余日, 日晡所发潮热, 不恶寒, 独语如见鬼状。若剧者, 发则不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视, 脉弦者生, 涩者死;微者, 但发热谵语者, 大承气汤主之。若一服利, 则止后服。”本条虽出自阳明病篇, 但条文之首却冠以“伤寒”, 可见发病之初未在阳明, 故不直写“阳明病”。随着各种因素的影响, 病情发展至“不大便五六日, 甚至十余日, 日晡所发潮热, 不恶寒, 独语”, 可知阳明腑实已成, 此时当用大承气汤治疗, 即条文所说“微者, 但发热谵语者, 大承气汤主之”。所谓的“微者”是相对于“剧者”而言。若病情进一步发展, 以至于“不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视”等阴竭阳绝、孤阳无依的危证, 此时用下法已有不及之势, 若下, 更恐正气与邪气同归于尽。在如此两难之际, 需要医者的准确判断, 若脉弦为患者阴尚存, 尚有可愈之机, 脉涩则为阴尽无救。但是这可愈之机, 当采取何种治疗方式, 仲景却并未明言。

    攻下的目的是为了泄热保津, 但对于燥结极甚, 津液涸竭者, 骤用攻下, 则燥结难行, 即使攻至肠穿亦未必能下, 此时必待肠中津液来复, 燥极之象稍有改善之时乃可攻下。这或许就是邹氏在救治之初不用大承气汤的原因。

    2.2 用黄芩汤加味可清热增液, 以奠定攻下之基础

    黄芩汤在《伤寒论》中是一个治疗“太阳与少阳合病, 自下利”的方剂, 为什么邹氏在治疗之初选用一个《伤寒论》中明言是治疗下利的方剂来治此阳明腑实重症呢?

    由前分析可知, 值此燥结极甚, 津液涸竭之时, 冒用攻下似属不妥, 但里热不减, 炉火熊熊, 津液何能来复?故欲求肠中津液来复, 则又当增液与祛邪热之剂并行, 如此则焦涸之势才能稍减, 因此邹氏给出的方案是用黄芩汤加味治疗。黄芩汤本是治疗邪热内迫阳明之下利, 邹氏却通过化裁, 用芩、连、栀、翘清热, 芍、甘、枣、冬生津, 变清热止利为清热增液之剂。邹氏处方用药之变通, 体现了其思维极其缜密, 思想极其灵活。只有这样灵活变通, 才能真正全圣人之理法, 起沉疴于即倒, 扶大厦于将倾。也正是由于邹氏灵活的变通, 才有三日后“津液绝而复回”的疗效, 也奠定了之后攻下获安的基础。

    3 难点讨论

    本案的难点主要集中在治疗上, 其一是高龄孕妇是否可用峻下的治疗方式;其二是救治之初处方用药的选择。

    3.1 高龄孕妇峻下

    34岁的孕妇即使放在今天孕龄都属偏大, 何况是身处民国、妇女大多早婚多孕多产之时。临床接诊此类高龄孕妇, 即使辨证为阳明腑实, 可敢用大承气汤攻下?不虑胎儿因此一下而绝?胎在腹中, 以母为基, 赖母体气血以滋养, 母体内环境决定了胎儿生长发育先天环境的好坏。秦氏妇病至阳明腑实, 津液涸竭, 病情危殆至此, 不泻热何以津液来复?不攻下热势何以得息?无津液营血以养, 孕胎何以能存?因此, 泻热攻下是必为之事, 所难者, 在于医家的胆大心细, 虽然《内经》早有“有故无殒, 亦无殒”之训, 但是真正临证之时敢于放胆攻下绝对是对医家学术与胆识的考验。

    3.2 救治之初, 处方用药的选择

    邹氏诊治之初患者已有典型的阳明腑实证, 在辨证上并没有困难, 所难者当此燥结极甚、津液涸竭之时, 救治之初不可径用攻下, 否则“脉弦”所提示的体内一丝之阴, 恐随攻下而竭。邹氏用清热增液之法以求津液回复, 确实是权变之良法, 可补《伤寒论》原文治疗上的缺失, 以供同道参考学习。

    4 治疗要点

    秦氏妇病至阳明腑实重症, 邹氏接诊后, 灵活化裁, 将清热止利的黄芩汤变为清热增液之剂, 始终不用攻下, 用药时间长达三日, 三日后, 患者“身微汗神识稍清, 手足躁扰不作”, 全案治疗的要点正在此处。如前分析, 救治之初不可径用攻下, 正是邹氏的灵活化裁才求得这一线生机。正如邹氏所说:“病至于谵语不识人, 循衣摸床, 手足躁扰, 可谓危险已极, 不敢言必可挽救。今幸得身微汗, 神识稍清者, 此乃津液绝而复回之效也。所谓尚有一线生机者, 正指此耳。”也正是邹氏处方用药上的精妙, 才为下一步用大承气汤奠定了基础, 才能收到“大便畅下, 胸隔宽舒……妊满十月, 居然生子”的良效。否则接诊之初就抱急下存阴之念, 贸然攻下, 难免不阴竭而败, 正邪同亡。

    5 治疗反思

    对前人的医案, 既要能辨析学习其精妙之处, 还要能辨识其不当之处, 才有利于学术的进步和临床水平的提高。邹氏此案中亦有值得商榷之处。如邹氏接诊之时, 患者已至阳明腑实, 津液涸竭, 黄芩汤中甘壅的大枣似乎应去掉为宜, 即使要用其增液, 在此也不如清热凉血、养阴生津的生地玄参为优。此其一也。再如, 救治之初确实不可贸然攻下, 但是处方中是否可以适当加入润下软坚如芒硝之品, 既避免骤用攻下、燥结难行, 又可软坚润肠, 值得进一步讨论。此其二也。

    6 小结

    通过医案信息的补遗, 疑点、难点、要点的分析讨论, 可以看出, 邹氏运用经方是建立在深刻理解《伤寒论》基础之上的, 其在临床中思维缜密, 思想灵活, 善于变通化裁, 故屡获奇效。虽然医案中仍然有瑕疵之处, 但是瑕不掩瑜, 邹氏依然可谓是善用经方的医家。

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