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张迎春教授中医辨治产后病验案三则

  • 文章导读:张迎春教授第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖北中医名师,从事临床工作30余年,擅长应用中医药方法治疗妇科相关疾病。产后疾病多虚多瘀,尤其剖宫产术后易出现产后恶露不绝及经期延长等疾病,本文将张迎春教授针对该类手术病人产后出现的特殊疾病应用益气止血、活血生肌、清热消痈等治法进行诊疗予以浅析。中医人网WWW.TCMER.COM转载以飨读者。

    张迎春教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖北中医名师,主任医师,从事临床工作30年,致力于中医药方法治疗妇科相关疾病。笔者有幸跟师学习,受益良多,现将张迎春教授中医治疗3例产后医案浅析如下。

    1 剖宫产后子宫切口愈合不良

    李某,女,28岁,2018年6月20日初诊:剖宫产术后恶露不绝40 d,患者5月10日足月剖宫产,术后至今已40 d血性恶露一直未净,曾口服产妇康与益母草颗粒等药,恶露量时多时少,时有血块,小腹有痛感,无发热,乳汁畅,近一周自觉头昏,疲乏,纳眠可,二便调,察其面色稍暗,唇淡,舌质红,苔薄白,脉沉弦细。B超提示:子宫偏大(8.7 cm×6.6 cm×6.2 cm),子宫切口可见2.1 cm×1.1 cm×0.8 cm的低回声。辨证:气血虚弱、气滞血瘀、冲任不固。治法:益气养血、行气活血兼化瘀散结。处方:桃仁12 g,当归15 g,川芎10 g,丹参15 g,蒲黄15 g,五灵脂15 g,益母草15 g,炮姜10 g,黄芪20 g,阿胶12 g,败酱草15 g,金刚藤15 g。二诊:2018年6月27日,服药后恶露量减少,色变淡,血块少,头昏减轻,乳汁不足,舌质淡红,苔薄白,脉沉弦细。守上方加党参10 g,奶母果30 g,7剂。三诊,2018年7月4日,诉恶露已净,现无头昏,小腹无明显不适,时有乳房胀痛,舌质红,苔薄白,脉较前有力。守前方加荔枝核20 g,橘核20 g,20剂。四诊:2018年8月10日,诉以上诸证均消失,舌质红,苔薄白,脉象较和缓,复查B超:子宫形态正常(5.2 cm×4.3 cm×4.0 cm),子宫声像图未见明显异常。

    按:凡新产之妇,百节空虚,卫表不顾,稍有不慎则可发生各种产后疾病。古代医籍并无与子宫切口愈合不良相对应的疾病,根据其临床表现,该病属中医“恶露不绝”范畴。产后恶露不绝指产后血性恶露持续10 d以上仍淋漓不尽者。张迎春教授认为剖宫产后子宫切口愈合不良乃产后“正虚、瘀停、感邪”所致[1],若新产之妇,感受风冷外邪,阻滞气血运行,致瘀血停滞,瘀阻胞宫,则恶血不去,新血不得归经,恶露淋漓不尽。如瘀久入里化热,则热瘀血腐而易成内痈。因此益气、活血、清热为基本治法。气血亏虚,瘀血内阻成为剖宫产术后切口愈合不良的主要病机。本例用生化汤合失笑散加减而成。方中当归川芎、桃仁活血祛瘀,均为主药。桃仁味辛苦性平,善散血滞,有活血通滞作用。丹参性寒,凉血活血而不伤正,又兼活血消肿祛瘀生新,与清热解毒药同用可消切口愈合不良之内痈。蒲黄、五灵脂活血化瘀,使瘀祛新生,尤善治疗“于产后瘀阻不通,郁阻于心腹,不通则痛”之病,其中五灵脂味甘性温,《本草经疏》中曰:“其功长于破血行血,故凡瘀血停滞作痛……血滞经脉,气不得行,攻刺疼痛等证,在所必用”;蒲黄性甘平,《本草正义》言其:“专入血分,以清香之气,兼行气分,故能导瘀结而治气血停滞之痛”,二药相伍,活血散结,祛瘀止痛之功显著。加党参黄芪阿胶益气养血,有扶正托毒生肌之功;益母草可增强活血化瘀之功,且能消肿;另配以败酱草、金刚藤清热解毒,消痈止痛;佐炮姜使清热不过苦寒。全方以益气养血、活血化瘀为主,兼清热解毒消痈,标本兼顾。

    2 剖宫产术后切口憩室

    患者:付某某,女,37岁,2018年3月12日初诊:经期延长半年余。患者既往有2次剖宫产手术史,2006年1月及2016年10月,第二次剖宫产术后半年月经复潮,周期不规则,1~5个月一行,经期延长至20~28 d之久,末次月经:2018年2月19日至3月11日,经量中等,色红,无血块,自觉疲劳,伴有腰酸、怕冷,时有腹痛。舌质红,苔薄白,脉沉细。行B超提示:子宫内膜厚约0.6 cm,子宫前壁切口处可见0.6 cm×0.3 cm的无回声,憩室可能,陶氏腔内可见1.8 cm×3.1 cm×1.2 cm的液性暗区。处方:妇炎一号(自创)加减:黄芪15 g,党参15 g,香附12 g,荔枝核20 g,赤芍15 g,炒白芍15 g,三七3 g,血竭3 g,当归15 g,王不留行15 g,败酱草15 g,金刚藤15 g,土茯苓15 g,15剂。2018年4月23日二诊:末次月经2018年3月30日,已持续20余天仍未净,经量由少渐多后减少,色鲜红,有血块,稍有痛经,自觉头晕乏力,纳眠可,二便调。舌质淡,苔薄白,脉细。根据舌脉考虑其气血亏虚,气不摄血,故阴道出血不止,处以补中益气、收敛止血之方,以举元煎加减,处方:党参15 g,黄芪20 g,炒白术10 g,升麻10 g,陈皮10 g,山药20 g,甘草10 g,当归15 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,仙鹤草15 g,7剂。服上述中药后阴道出血渐止。2018年5月23日三诊:末次月经2019年5月19日至今,量可,色红,有血块,无痛经,现阴道仍有少许出血,纳眠可,二便调,舌质红,苔黄腻,脉细数。复查B超示:子宫内膜厚约0.6 cm,子宫下段切口处可见0.5 cm×0.4 cm的低回声。考虑阴虚血热出血,遂处以滋阴清热、收敛止血之方:黄柏15 g,牡丹皮15 g,黄芩15 g,青蒿10 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,地骨皮15 g,地榆炭10 g,茜草15 g,7剂。服上述中药后5剂后出血渐止。2018年8月6日四诊:前次月经2018年6月18日,仍持续约18天方净,末次月经:2018年8月3日至今,量多,色偏暗,血块多,微痛经,无腰酸,无畏寒等不适,舌质红,苔薄白,脉细。处方:益母草15 g,当归15 g,川芎10 g,泽兰10 g,党参15 g,山药15 g,天花粉15 g,蒲公英15 g,紫花地丁20 g,败酱草15 g,忍冬20 g,7剂,经期服用。2018年9月4日五诊:末次月经2018年8月31日,量多,色红,血块多,纳眠可,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。处方1:守8月6日方,5剂(经期);处方2:守3月12日方,10剂(非经期)。2018年10月9日六诊:末次月经9月28日,持续约7天已净,复查B超示:子宫前壁下段切口处可见0.3 cm×0.2 cm的低回声,与宫腔相通。守9月4日方,10剂。2019年3月18日七诊:患者诉自去年9月起月经周期约30~35 d,经期缩短至7~9 d,末次月经2019年3月9日至3月17日。量中,色红,无痛经,纳眠可,二便调,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细。处方:党参20 g,黄芪30 g,炒白芍15 g,炒白术15 g,柴胡10 g,枳实20 g,甘草10 g,三七3 g,红花15 g,血竭3 g,天花粉15 g,土茯苓15 g,败酱草15 g,忍冬20 g,15剂。

    按:剖宫产术后子宫憩室是指产妇在行剖宫产术分娩后,子宫下段切口处的肌层或浆膜层发生断裂缺损,导致子宫内膜凸向肌层方向,形成一个空腔,且与宫腔相通,通常会导致产后阴道出血淋漓不尽、经期延长、痛经、小腹坠胀甚至继发性不孕等[2]。其无对应的中医病名,该医案根据其临床表现,可归属于“经期延长”范畴。张迎春教授认为剖宫产术后子宫憩室的形成是由于金刃阻断胞脉,损伤冲任,导致胞宫血运欠佳,或产时产后耗竭精气,亡血伤津,疮口失于濡养,或久病体虚,邪毒内侵,客于胞宫,导致疮口难敛。憩室的成因的根本在于气虚、血瘀及邪毒。气虚无力运血,可致气虚血瘀;久病体虚,易感外邪,搏结于胞宫冲任,阻滞气机,血液凝滞而成瘀,故均可致瘀血阻滞胞宫,络脉损伤,气血失调,冲任不固或损伤均可至经血失于约束,而表现为经期延长。因此张迎春教授在治疗该类疾病的过程中,以缩短经期为主,以固冲止血调经为主要原则,故经期用药较为重要。患者首次就诊于产后1年余,行经结束后,予以行气、活血、清热为法。二诊患者出现气虚之象,予以补气升提之法予以止血治疗,效果可。三诊经期患者出现一派热象,遂处以清热凉血止血之品。就诊两次后复查B超提示子宫切口憩室已愈合,仅余低回声,考虑切口愈合欠佳,经期延长未见明显改善,遂嘱患者经期就诊,经期予以“引血归经”为主,益母草当归川芎、泽兰活血调经,党参黄芪山药补气养血,佐以天花粉、蒲公英、紫花地丁、败酱草清热解毒消痈,经后期以行气活血、祛瘀生新为主。其中香附、荔枝核、赤芍、炒白芍行气活血,当归补血活血,王不留行活血通经,三七、血竭活血散瘀,尤其血竭在中医界称为“和血圣药”,具有活血化瘀、祛腐生肌、止血散结、消肿止痛之功,败酱草、金刚藤、土茯苓清热解毒消痈。根据多年的临床经验,张迎春教授认为,“子宫切口憩室”在剖宫产术后半年内调理为最佳时期,错过此期,不仅调理时间更长且大多患者预后欠佳。

    3 胎盘植入

    陈某某,女,36岁,2019年4月15日初诊:剖宫产术后42 d,B超发现宫腔胎盘残留。患者因“凶险性前置胎盘”于2019年3月4日行剖宫产术,术中因大出血行双侧子宫动脉栓塞术,术中胎盘胎膜娩出欠完整,产后予以口服米非司酮,现仍有少许阴道出血,色暗红,有异味,无腹痛,纳眠可,便秘。舌淡红,苔薄白,脉沉细。4月15日行B超提示:子宫增大(13.2 cm×7.0 cm×5.5 cm),宫腔中下段回声杂乱,内可见似胎盘强回声,范围约6.8 cm×4.3 cm×3.3 cm,内可见血流信号,宫颈短,内可见似胎盘强回声。产科医师建议患者寻求中医治疗。根据患者症状体征及舌脉象辨证为气虚血瘀,予以生化汤加减:当归15 g,川芎10 g,党参20 g,黄芪20 g,益母草15 g,枳壳15 g,丹参15 g,桃仁10 g,泽兰10 g,川牛膝10 g,凌霄花10 g,生山楂10 g,生水蛭3 g,蜈蚣1条,败酱草15 g,炮姜10 g,15剂。4月29日二诊,诉阴道仍有少许褐色分泌物,有异味,无腹痛,舌淡红,苔薄白,脉沉,复查B超提示:子宫增大(8.6 cm×6.6 cm×5.2 cm),宫腔内可见少许不规则液性暗区,宫腔下段可见3.6 cm×2.5 cm×1.9 cm的稍高回声,边界欠清,内未见明显血流信号,与子宫下段前壁肌层界限欠清。继服上方中药15剂。5月16日三诊,诉无阴道出血,无腹痛不适,复查B超提示:子宫增大(7.2 cm×7.4 cm×4.4 cm),子宫前壁及下段可见稍高回声及散在强光斑回声,宫腔分离约0.6 cm,内可见少许液性暗区。处方:当归15 g,丹参15 g,炮姜10 g,败酱草15 g,桃仁10 g,川芎10 g,益母草15 g,枳壳15 g,党参20 g,黄芪20 g,泽兰10 g,天丁15 g,川牛膝15 g,三七3 g,蜈蚣1条,芡实15 g,土茯苓15 g,15剂。7月24日四诊,产后五月余,6月13日月经复潮,量不多,色红。复查B超提示:子宫大小形态基本正常(4.5 cm×4.5 cm×3.6 cm),宫腔分离约0.17 cm。守5月16日方去蜈蚣,10剂。

    按:胎盘植入是指因胎盘种植部位的子宫内膜发育不良或缺损,导致绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层,是侵入性胎盘的一种[3]。古代医籍无“胎盘植入”的病名,根据其症候表现可将该病归入“产后恶露不绝”“胞衣不下”“产后腹痛”等范畴。《妇人大全良方·卷之十八》:“夫有产儿出,胞衣不落者,世谓之息胞。由产出时用力,此产儿出而体已疲惫,不能更用力产胞;经停之间,而外冷气乘之,则血道涩,故胞衣不出”。妇人产后血亏气弱,胎盘胎衣残留,气血运行不畅,故瘀血阻滞脉络;复因瘀血内阻,阻碍胎盘胎衣排出,故积久不下。《医学心悟·妇人门》谓“产后恶露不绝,大抵因产时劳伤经脉所致也……先去其瘀而后补其新,则血归经矣”。产妇分娩的时候易耗伤气血,导致产后多虚多瘀,治疗产后疾病需谨记“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,兼顾扶正与祛瘀,使祛瘀而不伤正。故选用益气行滞,活血祛瘀之法,张迎春教授应用傅青主产后经典方“生化汤”[4]加减,方中重用当归补血活血,化瘀生新;党参黄芪大补元气,气旺则血旺,气能推则血能送;益母草活血又善下积块;枳壳理气行滞,使气行则血行,以助胎盘、胎衣排出;辅以川芎桃仁丹参、凌霄花加强活血之力;山楂活血化瘀,同时具有收缩子宫,促进宫腔内容物排出;水蛭善破瘀血而不伤新血,具有消瘀血于无形的特性[5];蜈蚣活血化瘀、通络散结;予以败酱草清热解毒;仍佐炮姜使清热不过苦寒。胎物滞留胞宫,当下之,然猛攻峻伐之品易耗伤气血,因此同时予以补气生血之品,以免变生他证。现代医学治疗胎盘植入常采用化疗药物甲氨喋呤、米非司酮等药物,或者采用清宫、子宫切除等手术治疗,然效果欠佳。相对而言,应用中药治疗胎盘植入可以避免子宫的机械性损伤,避免宫腔感染及再次胎盘植入的可能,降低月经量少、宫腔粘连等一系列并发症的产生,具有创伤少、毒副作用小的优点。

    在多年的临床实践中,张迎春教授应用中药辨证治疗产后疾病案例较多,也取得了较为显著的临床疗效,总观以上三例产后验案治疗全程,益气养血活血全程扶助,化瘀软坚亦不可缺,彰显了中医在攻逐祛邪时重视扶正、随证变化遣方的思维。

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