腰椎间盘突出症多发于青壮年,在老年人较少,患病率约为3. 2 %～4. 1 %。但因老年性腰椎间盘突出症有其自身特点,治疗上有其特殊性。自2000～2004 年,作者采用电脑牵引结合骶管封闭治疗老年性腰椎间盘突出患者40 例,收到满意效果。现总结报告如下。

1 　临床资料

1. 1 　一般资料　本组40 例,男31 例,女9 例。年龄52～73岁,平均61 岁。病程最短10 个月,最长12 年,平均5. 4 年,其中有腰部扭伤史者22 例。临床表现有腰痛症状者37 例,有单侧下肢疼痛或麻木症状者28 例,有双侧下肢疼痛或麻木症状者10 例,有小腿、臀部肌肉萎缩者7 例,直腿抬高试验阳性小于45°者18 例,大于75°者13 例。

1. 2 　影像检查　本组40 例均行CT 扫描,11 例行MRI 检查,其中中央型4 例,旁侧型36 例,后纵韧带钙化者23 例,黄韧带钙化者4 例,合并腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄者7 例。

2 　治疗方法

2. 1 　电脑牵引　使用日本JQ～3 型电脑骨盆牵引床牵引,牵引前给予杜冷丁50～100mg 肌肉注射,牵引重量为体重的90 % ,一肌为50～60kg ,每次牵引2 分钟,间隔30 秒。
2. 2 　推拿治疗　在电脑持续牵引状态下依次进行下列推拿治疗。①直腿抬高足背伸法:患者仰卧位,踝关节背伸膝关节伸直位主动屈髋和伸膝屈髋位踝关节被动背伸。②屈髋屈膝蹬腿法:分别将下肢屈髋屈膝,医生紧握患者踝部,快速将屈曲之肢体牵拉伸直。③单侧屈髋法:分别将下肢屈髋屈膝,医生按其膝部,使之极度屈髋及轻度旋转骨盆。④双侧屈膝屈髋法:将双下肢屈髋屈膝,医生按双膝部,极度屈髋。⑤屈膝屈髋旋转骨盆法:将患者双髋关节屈曲、外展、外旋,膝关节屈曲,双足跟相抵,医生双手按其膝内侧部,左右摇摆骨盆,肋手固定胸廓部。牵引约15～20 分钟,后再行斜板法及单髋后伸法各3 次。手法完毕后嘱病人绝对卧床休息,行腰背肌功能锻炼,以增强脊柱的稳定性。

2. 2 　药物治疗　牵引完成后,以得宝松5mg ,2 %利多卡因5ml ,弥可保1000mg ,加入0. 9 %生理盐水,至30ml 。骶管穿刺成功后缓慢注入,边注入边观察并询问患者有无眩晕、呕吐、胸闷等不良反应,后嘱患者卧床休息。

3 　治疗结果

本组40 例,治疗时间最短1 个疗程,最长3 个疗程,平均2 个疗程。按有关标准评定,结果显效28 例,占70 %;有效5例,占12. 5 %;无效7 例,占17. 5 %;总有效率82. 5 %。本组有32 例获得随访,随访时间最短6 个月,最长1 年,其中6 个月复发4 例,14 个月复发7 例,1 年复发率为17. 5 %。

4 　讨　论

老年腰椎间盘突出症多合并心脑血管疾病,全身情况及手术耐受性差,手术治疗风险较大,多倾向于非手术治疗。但同时由于老年患者病程相对较长,表现较为复杂,病人的修复功能减退等,其治疗较为困难,康复时间相对较长。牵引是治疗腰椎间盘突出症的首选疗法之一,电脑牵引是在传统人工牵引及机械牵引的基础上发展改进而来的,它克服了传统方法不能同时进行牵引和手法推拿的缺点,而且力量易于控制。在进行纵向牵引同时,可同时进行水平面、冠状面上屈伸及额状面旋转侧屈。牵引可解除肌肉痉挛,在椎间盘内部形成负压,髓核内压降低可使外层纤维层未破裂的突出物回归,在此条件下行推拿手法治疗,可分离神经根的粘连,改变突出物与神经根的位置。因老年患者身体状况较差,耐受较差,故牵引力量不易过大,以体重的90 %为易,且操作宜轻柔,循序渐进且时间持久,并密切观察病情变化。骶管内注射治疗作为一种行之有效的治疗方法。得宝松(复方倍他米松注射液) 5ml含有二丙酸倍纳米松5mg 及磷酸钠2mg ,可溶性的磷酸钠位他米松在注射后很快吸收而迅速起效,微溶性的二丙酸倍纳米松注射后,成为一个供缓慢吸收的储库持续产生作用,从而长时间控制症状,两者配合使疗效迅速而持久,有抗炎、抑制炎症浸润和渗出,防止粘连作用。利多卡因等注射后可以使粘连的神经根和硬膜外组织与突出的椎间盘组织钝性分离,使炎症介质稀释和排泄。但骶管内注射治疗时药量不易过大,因人而异,一般约为30～50ml ,而且操作要准确、细致,并密切注意并发症处理。

从疗效分析本身来看,有效的33 例,多为年纪较轻、病程较短、或不合并有侧隐窝狭窄或椎管狭窄患者。而无效的7例,则多为反复发病,CT提示突出物较大,或合并有侧隐窝狭窄或椎管狭窄患者有明显根性疼痛者,其中4 例经手术治疗后痊愈。分析本疗法的作用机理,我们认为牵引推拿治疗主要在于改善了突出物与神经根的位置关系,减轻了突出物对神经根的压迫;骶管内注射治疗改善了局部微环境,减轻了神经根的炎症和水肿,牵引、推拿和药物合用,从而达到消除或改善临床症状的目的。