第一节 望诊

一、一般观察

四诊是中医的诊断方法，主要是通过望、闻、问、切四个方面来观察和了解病情的变化。运用从外测内、见证断病、以常衡变的方法，将硷查所见，进行分析归纳，以此作为辨证、立法、按摩的依据。这是中医辨证论治中最主要的一环。固此，在进行四诊时，要做到准确无误，要抓住重点和要领。 　　望诊就是通过视觉，去观察病人的精神、色泽、形态和舌苔的变化的二稀方法。 　　人体的内外建紧密联系的。体内发生病变；必然会反映到体表，使精神、色泽、形态和舌苔等产生异常变 化。故望诊的重点主要是望神、色、形态、舌苔四个方面。望诊时分两步进行，即一般观察和局部观察。 　　1.望神即望精神、神志。望神首先是望眼神。一般说，目光神采奕奕，面色润泽，精神爽朗，是精神充沛的表现。叫“得神”。如果目无光彩、面色晦暗、精神呆滞，则是精神萎靡不振的表现。叫“失神”。 　　精神情绪病理方面的具体表现如下： 　　神志恍惚、视物不清、精神疲怠，是阴血、精气不足的见证；神昏谵语(高烧)是邪热内闭的见证；情绪沉郁，若有所思，是情志不随的见证；循衣摸床，双手撮空，两目呆视是神气将亡的先兆。 　　2.望色包括颜色和光泽两个方面。 　　色指青、黄、赤、白、黑五色。 　　泽指五色的润泽与晦暗而言。　 　　色泽是脏腑、气血盛衰和病理变化的一种表现。从生理上看，人的肤色虽不同，但都以润泽为宜。最忌枯 涩晦暗。一般说，五色主病，色青主肝病，色红主心病，色黄主脾胃病，色黑多为肾病，色白多为肺病。而其在润泽方面也表现为枯涩晦暗。 　　如果病人面色没有显著变化，是病在表或为新病的一种表现。反之，色泽晦暗枯涩，则是病在里或久病气血已伤的见证。但久病危重的人，面色突然呈现鲜艳浮红，则是精气将竭之先兆，这叫做“回光反照”。 　　3.望形态形指形体，态指动态。看病人的身体强弱、发育、营养状况正常与否，可以了解患者抵抗病邪能力之大小，推知病情的进退。在病的过程中，病人可表现各种不同的动态，掌握了这种规律，可以推测病理发展与转归。 　　形体肥瘦。一般胖人多阳气偏虚，多湿。瘦人多阴血偏虚，多火。这是因为胖人形厚，气血周流缓慢，容易湿蓄生痰、痰壅气塞，一旦有诱因引动，多发生中风偏瘫等证。而瘦人形薄，阴血偏亏，多生虚热，故多发生阴虚火动之证。骤然消瘦，多为气血虚衰的表现，如消耗性疾病即出现消瘦，体重明显下降。肌肤甲错。皮肤枯燥如鱼鳞交错，多是因为患慢性疾病，津血久耗或内有干血瘀滞经脉，以致肌肤营养不良的见证。皮肤憔悴，毛发枯折是为肺气欲绝的表现。 　　天柱骨倒。颈项不立、头倾，多见于重病晚期。 　　角弓反张。颈项和背脊反张象弯弓，多为邪热过重，生风作痉，如小儿急热惊风，可见此证。 　　口眼歪斜。多属中风，但此证有由外风引发，与内风引发之中风昏仆，后遗半身不遂两种类型，前者只见口眼歪斜，后者伴发偏瘫。 　　偏枯痿废。偏枯就是半身不遂，也就是瘫痪。痿废是四肢软弱无力，甚至不能握物或活动，也叫做痿症。痿症发病原因，有湿热壅盛、筋脉受阻、津液亏虚、筋脉失养和外伤等几个类型。 　　肢体浮肿。阴血不足和水湿内停都可发生浮肿。

二、局部观察

1.头部形态及面色 　　形态:囟凸是督火上炎，脑髓有病。囟凹是先天不足，气血亏虚。囟门不合是肾气不足，脑髓空虚。 　　摇头多为风邪所致，是年老体弱久病韵见证，多属正气虚。 　　面色:面色苍白主虚寒、气血亏或亡津液，如肺气虚、贫血、大出血休克等；面有自点多为虫疾；面黄为湿热；面红赤多为热象；午后颧红为阴虚火旺；面青为风、为寒、为痛；面青抽搐多为小儿惊风i青而暗多为寒阻急痛，如心绞痛发作等。 　　2.望头发发为血之余，肾的外华在发。发黑而润泽是精血充足的表现。老年人精血渐衰，故发渐白而脱落。 　　3.望目　五脏精气皆上于目j故眼睛灵活、神采奕奕是精神充沛的表现。如果目无光彩则是精气不足的表现。 　　4.望鼻　鼻为肺之窍，鼻翼扇动为呼吸困难，多属肺热盛或肺气欲绝的危候。鼻色青黑多为阴寒内结、疼痛甚重的现象。 　　5.望口唇　脾开窍于口，其华在唇。唇淡白多属虚寒，唇紫暗提示血循环不好，是缺氧的表现。 　　6.望齿龈　齿为骨之余，由肾所主。又阳明经脉循行入齿。所以牙齿红肿灼痛，多属阳明胃肠实热所致。 　　7.望咽喉　咽喉为肺胃之门户，其红肿疼痛或溃烂，多为肺胃热盛。但久痛不愈者，则属虚火上炎。 　　8.望舌　舌为心之苗(窍)，但五脏皆与舌有关。一般说来，舌尖属心肺，舌中属脾骨，舌边属肝胆，舌根属肾。 　　舌诊是望诊中的重要组成部分。主要分为舌质与舌苔两个方面。 　　观察脏腑气血的寒热、虚实，重点是看舌质的变化；观察病邪的深浅和寒热燥湿的变化，以及消化功能的病变，重点是看舌苔的变化。但舌质与舌苔不是截然分开的，所以应当结合着看。 　　健康人的舌质，一般是略红而润，不胖不瘦，活动自如。舌苔薄自，不腻不厚，不滑不燥。 　　9.望手足　看指甲，重点看颜色，紫暗为血循环障碍，提示缺氧。 　　手足是否自如，形态有无异常。双手紧握者为实邪内闭，双手撒开者多属阳气外脱。 　　10.望皮肤　主要看斑、疹以及皮肤颜色与光泽等的变化，这对诊断皮肤病具有重要意义。如皮肤干燥、脱屑、发红，是牛皮癣的特征。 　　11.望指纹　这是用在小儿的一种诊病方法。主要是看小儿食指内侧的静脉的颜色与形态，这是因为三岁以下小儿脉搏不稳，望指纹能弥补切脉的不足。

第二节 闻诊

一、闻声言

闻诊是医生凭听觉来听病人发出的声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呃逆声等以及凭嗅觉来辨别病人口腔或排泄物的气味，用以辨别疾病的寒热与虚实。　 　　1.语言　病人语言低微断续无力、不愿多说话者，多属虚证、寒证。 　　若语言声高而重浊有力或烦躁多言的，多属实症与热症。 　　病人神志不清、语无伦次、声音粗壮的叫做“谵语”，为实热证。若神志不清、喃喃呓语、声音短细的叫做“郑声”，为虚证。而声音突然嘶哑，则多因外感风寒夹有内热，是肺气不宣所致，叫做“暴痦”，属实证。声音渐渐嘶哑，多由精气内伤、肺燥津枯所致，叫做“久痦”，属虚证。 　　2.呼吸　呼吸短促而弱，吸气后感到舒服，多属虚证。呼吸气粗，呼气后感到舒服，多为实证。呼多吸少，喘息急促，喉中痰多，为哮喘实证。喘息气短，呼吸不续，声低属虚证，多因肺肾气虚所致。若病人气息不利，唯有长出一口气为快；这叫“善太息”，多属气郁不舒之证。 　　3.咳嗽　干咳，咳声无力，多属肺燥津伤，或是虚唠症。咳声重浊，咳即痰出，多属风寒犯肺，痰湿内蓄。咳声壮亮，痰难咳出，多为肺有实热。咳声顿发，伴有呛咳，多属小儿急性病“百目咳”。 　　4.呃逆　呃声暴作频频，声强有力，多属肝胃气火上逆，是实证、热证。但也有暴感于寒、胃气不降、寒气上冲而作呃逆的。呃声低怯，半时方呃一声，断续不接，多属胃弱不和。若病重日久，忽见呃声，多属胃气败绝之恶候。

二、嗅气味

包括嗅身体的气味和口腔的气味，以及排泄物气味等内容。

第三节 问诊

第三节 问 诊

问诊是四诊中的重要组成部分。辨证施治时，必须通过问诊，询问病人病史，发病的经过和自觉症状，然后再结合其他三诊方法，才能确切地掌握病因、病理的情况。从而为辨证提供有力依据。有了正确的辨证才能做到正确的立法、正确的治疗，所以通过问诊了解病情是极其重要的一环。 　　问诊的内容，包括一般性询问，如年龄、职业：籍贯、婚姻、家庭病史，以及工作生活环境和性格、生活习惯、嗜好等。重点问诊内容如下：发病的时间及经过、主要症状和治疗过程、效果如何等，这是辨证论治的关键部分。 　　古代医生在中医病因、病理学的基础上，总结出问诊的重点内容有十项，即十问。为了便于记忆，编成了碜；诀背诵，即“十问歌诀”，以防遗漏，可见对病情叙述之重视。现代中医依然学习应用，现介绍如下： 　　一问寒热二问汗，三问饮食四问便，五问头身六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤问经、带、产，小儿当问麻疹斑。

第四节 切诊

一、切　脉

切诊是医生用手直接检查患者脉象和体表各部的一种诊断方法。包括切脉和触诊两个部分。　 　　1.切脉的意义中医对切脉有丰富的实践经验。从最初的遍一诊法(即切头、手、足各部的动脉)逐步发展到循“寸口脉”(即手腕部桡动脉，为肺经经脉经过之处)就可以了解疾病的表现、寒热、虚实等病情变化。血脉运行，在内营养脏腑，在外濡润筋骨、肌肉及各个组织器官。当机体发生病变时，脉往往受到影响，甚至在疾病的证候还未明显出现以前，脉已经有了变化。 　　为什么循“寸口脉”就能够诊断出各个脏腑的病变呢?这是因为脉虽由心所主，但必须依赖肺气的振动，所以有“肺朝百脉”之说，肺既能“朝百脉”，那么各组织器官有病，也就会通过“百脉”而反应到肺经的动脉上来，这就是古代医家对切脉的认识。 　　2.切脉的部位以及所主脏腑寸口脉的部位分寸、关、尺三部，以桡骨茎突定位为关位，由关至掌部的鱼际穴为一寸，故关前为寸，由关至肘部的尺泽穴为一尺，故关后叫尺。但寸关尺三部脉的切脉长度，只是一寸九分(以成年人为准)，即由关至寸是九分，由关至尺是一寸。 　　左右两侧脉的名称以及所主脏腑如下： 　　左手　寸　关　尺　 　　主脏　心　肝　肾　　 　　主腑　小肠胆　膀胱　 　　右手　寸　关　尺　 　　主脏　肺　脾　命门(肾) 　　主腑　大肠胃 　　左手心、肝、肾，右手肺、脾、命，这是根据三焦部位而划分的，其中六腑也是按脏腑表里关系归属的。 　　切脉时应与脉搏的强弱、形态、至数、浮取、中取、沉取以及主病等综合考虑，再结合其他三诊才能确切地辨证。 　　3.切脉的方法先让病人将手臂伸出，手掌向上放平，用脉枕垫高1寸许。医生先用中指定关位，继以食指定寸位，再下无名指定尺位。 　　切脉时，手指轻放，触及脉位皮肤，这叫浮取；稍重按脉，称中取；重指诊脉，称沉取。把寸、关、尺三部脉在浮、中、沉的表现中有哪些异同辨别清楚，这就是三部九候法。 　　正常人的脉象是以不浮不沉，至数清楚，一息4～5至(一呼一吸叫一息)，脉跳4～5次之间，相当于每分钟心跳72～80次，节律一致，力量柔和为正常。 　　4.脉象名称及主病浮脉，主表证；沉脉，多主里证；伏脉，主邪气内闭或疼痛较重；迟脉，主寒证；数脉，主热证；疾脉，多属阳气盛极；虚脉，气血阴阳俱虚；微脉，同虚脉；实脉，实邪壅滞而体质较健壮；滑脉，主痰欲、停食、实热、妊娠等；涩脉，主血少津伤；洪脉，主阳盛火元；大脉，病在进展；细脉，气虚血少；濡脉(软)、弱脉，主病同细脉；小脉实指细脉；弦脉，主寒阻经脉、疼痛诸病；缓脉，多是湿病；促脉，主火证；结脉，主气壅痰阻，气滞血瘀；代脉，主脏气衰微等等。此外还有一些不常见的脉如革、牢、乳、动、七绝脉等。 　　5.几种常见脉象的特征及主病 　　(1)浮脉 　　特征：轻取即得，按之稍减，但不空虚。 　　主病：多主表证。有力为表实，无力为表虚。 　　(2)沉脉 　　特征：轻取、中取都不见，重按时始得。 　　主病：多主里证。有力为里实，无力为里虚。 　　(3)迟脉 　　特征：一呼一吸脉来不足四至(脉搏每分钟在60次以下)。 　　主病：多主寒症。有力为积冷，无力为虚寒。 　　(4)数脉 　　特征：一呼一吸超过五至(脉跳每分钟在90次以上)。 　　主病:多主热症。有力为实热，无力为虚热。 　　(5)滑脉 　　特征:往来流利，如珠应指。 　　主病:主废食、停食、实热、蓄血、妊娠等。 　　(6)弦脉　 　　特征:端直以长，如按琴弦。 　　主病:多主肝病、气滞疼痛、废饮、疟疾等病。 　　(7)缓脉 　　特征:一息四至，来去怠缓。 　　主病:多主湿病。正常情况下为脉有胃气的表现。 　　(8)促脉 　　特征:为不整脉的一种，即数脉时有一止，止后复来无定数。 　　主病:主火症。 　　(9)结脉 　　特征:缓而时止，止后复来无定数。 　　主病:主气壅痰阻，气滞血淤。 　　(10)代脉 　　特征:缓而时一止，而有定数(或一至一止，或十至一止)。 　　主病:主脏气衰微。

二、触　诊

触诊即用手直接触摸头面、皮肤、四肢、胸腹、腰背等部位，以查其肌表的温度、舯胀积聚的软硬等反应。一般查腹部时，重点应触摸肝脾是否肿大，有无压痛，有无肿物，肿物的大小，是否移动，有无压痛等等。 　　1温度(寒热)　头颅、皮肤(前臂内侧)灼热的，多属外感热病。手足心热的，多为里热症。手足背热的，多为表热症。身寒肢冷，腹部不温，是阳气不足。四肢虽冷，但腹部灼热的，是邪热内壅，阳气郁而不伸。 　　2.肿胀腹部胀大，按之应指而起，叩之如鼓，是气胀。按之凹陷，不能应指而起，为水肿。腹部按之不痛，多为虚症。腹满按之剧痛，多为实症。小腹硬痛拒按的多为瘀血、寒凝等。 　　3.积聚腹内有形结块，按之疼痛不移的叫积。腹内似有结块作痛，按之则散，是无形之气聚。 　　4.经络穴位按穴位，可以帮助诊断脏腑的疾病。如按足三里穴看是否有痛，可以诊断是否阑尾炎。