第一节 常见软组织损伤检查与诊断

一、软组织损伤

软组织是指人体的肌肉、筋膜、肌腱、韧带、腱鞘、滑囊、血管、神经等组织。这些组织受到外来暴力的突然打击、牵拉、扭转、重力压迫等，造成的损伤即为软组织损伤。

二、检查与诊断

1.颈部软组织损伤检查与诊断　本症多与睡眠时卧枕不适、颈部感受风寒有关。患处肌肉僵硬、疼痛，按之加重，甚者向头部、背部、肩部放射。灌意与其他颈疾患、肿瘤、结核等加以鉴别。 　　2.颈椎病检查与诊断　是指颈椎及周围软组织退行性改变，刺激或压迫颈神经根、脊髓、血管而引起的临床综合症候群。中年以上多发，无明显外伤史，有单侧或双侧上肢酸痛，伴有麻木感、棘突压痛及头痛、颈项不适等症状。 　　(1)臂丛牵拉试验　受术者坐位，颈部前屈，术者一手扶头，一手握腕部，两手配合使之向相反方向牵拉，有疼痛、放射麻木感即为阳性(如图5—1)。 　　(2)椎间孔压缩试验　受术者坐位，头部稍偏斜。术者将左手掌放于头顶部，右手握拳叩打(击)左手背，使椎间隙受压变小，有病变的椎间隙神经根受刺激，出现患肢放射性麻木疼痛者为阳性(如图5—2)。 　　(3)压痛检查法　在颈椎(相当颈椎4～5、5～6或6～7平面)棘突旁开一寸处，拇指用力按压，显示疼痛并向上肢放射，可协助诊断和定位(如图5—3)。 　　(4)腱反射　通过对比两上肢肱二头肌或肱三头肌的腱反射是否亢进、减弱图5—2椎间孔压缩试验或消失，可协助确定受累神经所在平面。一般而言，肱二头肌受第六颈神经支配，肱三头肌受第七颈神经支配。 　　(5)X光片检查　正位片显示滑膜关节和椎间隙变窄；侧位片可见颈椎生理前突(曲度)消失，排列异常，椎体的前缘和后缘有唇样增生。 　　(6)注意与颈椎结核、脊髓空洞及颈部肿瘤等疾病相鉴别。 　　3.肩关节周围炎检查与诊断　外观无明显肿胀及其他表现。早期肩部周围感觉疼痛，夜间尤甚，疼痛不息，不能入寐；晚期可出现主动或被动的肩关节外展、外旋、上举受限等，穿衣裤困难，不能梳理头发。因疼痛与功能受限形成恶性循环，故引起肌肉废用性萎缩。本病多与外伤、寒凉刺激、肩活动少有关，引起肩周关节囊、韧带等软组织的退行性改变。因炎性渗出，组织间粘连发生“冻结”，故又称“冻结肩”。 　　4.肱骨外上髁炎检查与诊断　一般无明显外伤，但有经常使，用肘、腕部的劳损过程。起病后可见局部微肿胀，劳累时疼痛加重，肱骨外上髁、桡骨头、肱桡关节隙压痛；拧毛巾、扫地、屈肘、拿物品时，可诱发疼痛或疼痛加剧，上肢垂直位提拿重物，并不引起疼痛。 　　(1)Mill氏试验前臂稍弯屈，手半握拳，腕关节尽量被动掌屈，而后前臂突然旋前，并将肘伸直。此过程中，肘外侧部出现疼痛即为阳性(如图5—4)。 　　(2)伸腕抗阻试验可见肘外侧疼痛。 　　5.腕关节劳损检查与诊断　因某些原因引起长期慢性劳损，使腕关节经常疼痛，见肿胀，功能活动受限，局部压痛等症。X光片发现骨与关节无异常改变。 　　6.腰骶关节急性扭伤检查与诊断　多见于青壮年。扭伤后腰部疼痛剧烈，患者能明显指出扭伤部位、范围。受伤时可感到腰部作响，或有韧带撕裂样感觉，以后疼痛减弱，但为持续性。触之肌肉痉挛，腰部僵硬。见单手或双手撑腰部，步履迟缓，落步较稳，痛苦面容。 　　(1)腰部扭转试验　强屈髋、膝关节，使腰骶关节处于屈曲位，然后做左、右方向旋转活动。腰骶部有疼痛即属阳性(如图5—5)。 　　(2)直腿抬高试验　受术者伸直膝关节，自行抬高患肢，视其受限的范围及有无放射性疼痛。如髂或骶髂关节受累，有时抬高范围受限，但串痛较少见。急性腰扭伤时；直腿抬高试验常呈阴性(如图5—6)。 　　(3)骨盆分离试验　患肢髋、膝屈曲：将外踝放于对侧髌骨平面上，术者一手固定健侧骨盆，一手下压患肢膝部并展髋，膝向外转并能靠近床者为正常。骶髂部疼痛者为骶髋关节伤病。髋关节疼痛不能靠近床者，为髓关节的伤病(如图5—7)。 　　7.腰椎间盘突出症检查与诊断　本症多系椎间盘退行性改变，在急性或慢性劳损等外因作用下，纤维环破裂，髓核向外突入椎管内，刺激和压迫神经、血管等周围组织而出现症状。大部分由外伤引起，也有一部分受术者因感受风寒所致。初发时腰痛，有的为顿痛，有的锐利。有的在腰痛未完全消失之前，就发现骨盆倾斜，双髋不平，腰歪向一侧，行走困难，并显示进行性单侧下肢放射性坐骨神经痛。咳嗽、喷嚏或大便时疼痛加，重。病期久，神经受压时间过长，常有走窜麻木感。 　　(1)腰脊柱的姿势　多数受术者有功能性脊柱侧弯，腰椎生理前凸减少或消失(如图5—8)。 　　(2)腰脊柱的运动　多数受术者腰脊柱活动受限，后伸受限较明显，前屈、侧弯受限较轻。 　　(3)压痛点　检查时，受术者站立，腰脊柱微后伸。检查者用拇指自上而下分别按压腰棘突和棘突间部，健侧腰椎椎板及关节突，患侧腰椎椎板及关节突，找出压痛点和所在平面(如腰4～5，腰5骶1等)(如图5—9)。 　　(4)直腿抬高试验阳性　膝关节伸直，自行抬高患肢。由于腰椎间盘髓核突出压迫神经根，所以抬高患肢时，便会牵动神经根，使腰痛及坐骨神经痛症状加重。 　　(5)拉氏(Laseques)征阳性(直腿抬高加强试验阳性)　先行直腿抬高，当受术者感到疼痛时稍放低，使疼痛缓解，此时再用力使足背屈，由于神经根受牵拉而疼痛更甚。 　　(6)屈颈试验阳性抬高患肢到一定限度以拉紧坐骨神经；受术者抬头屈颈，下肢出现放射性疼痛(如图5—10)。 　　(7)坶趾背伸力量减弱，示腰4～5椎间盘病变。 　　(8)x光片显示　正位片可见脊柱侧弯，病变的间隙左右宽窄不等；侧位片可见生理前凸变小或消失，有时显示前窄后宽；斜位片病变间隙左右宽窄不等。 　　目前，先进的检查方法为cT、核磁共振，可明确有无椎间盘突出及定位诊断。 　　8.梨状肌综合症检查与诊断　因急性或慢性损伤，引起梨状肌紧张痉挛，充血水肿和粘连，产生的坐骨神经压迫症，称梨状肌综合症。本病多有外伤史或感受风寒史。为慢性间歇病程。有臀部疼痛，酸胀并向下肢放射。检查走路跛行。病程较长时，因神经受累，可见臀肌萎缩，梨状肌紧张、增厚，触到条索状隆起，坐骨神经路径有明显压痛。 　　(1)直腿抬高试验阳性。 　　(2)梨状肌紧张试验　受术者俯卧位，术者先用一手握住患侧踝部，使膝关节屈曲90度；另一手按压在骶髂部，以固定骨盆；后将患侧下肢小腿用力向外侧推压，使髋关节内旋，以加剧梨状肌之紧张。如臀部出现疼痛并向下肢放射者为阳性(如图5—11)。 　　9.膝关节内侧副韧带损伤检查与诊断　膝关节是人体关节中关节面最大，负重量较大盼关节，故容易受损，以内侧副韧带损伤为多见。本症为膝关节轻度屈曲、股骨内旋、足部位置固定时，胫骨突然向外旋，使韧带扭伤或断裂。有的内侧半月板或前十字韧带一同损伤。扭伤或部分韧带断裂有疼痛，局限性肿胀；完全断裂则关节失去稳定性，关节内积血、积液、肿胀明显，胭窝肌紧张，关节活动受限，加强膝关节外展时，引起严重疼痛。 　　膝关节侧搬试验　受术者膝伸直，术者一手放在膝关节外侧，并向对侧用力推，另一手握住踝关节向外侧拉小腿，如果内侧疼痛即为阳性，如同时松动则韧带断裂。相反方向，可查外侧副韧带(如图5—12)。 　　10.踝关节扭伤检查与诊断多因踝关节突然内翻或外翻所致。可见踝关节肿胀、疼痛，活动受限及皮下瘀血。检查时先明确压痛点，根据压痛可分辨出是何种韧带损伤或其他软组织损伤。