胡希恕讲伤寒论-胡希恕的六经辨证观

       一、何谓经方
       所谓经方，顾名思义，亦即经验之方。它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。
       经方之含义，在中医界有两种看法，一是指宋代以前各个医家所收集和积累起来之有效方剂；一是指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中之方剂。本书所谓之经方，是指后者。
       二、张仲景是经方杰出之传人
       考《汉书•艺文志》载“经方十一家”，记述了有关按病归类之专著和有关方剂理论之专著，如《汤液经法》32卷。这些书虽皆亡佚，但从现存最早的《黄帝内经》里可以窥见有关治疗原则、治疗方法、遣药组方和配伍宜忌等方面大量之理论论述。此说明在春秋战国时期，方剂已经建立了指导实践的基本理论。直至东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，著《伤寒杂病论》，创造性地将理、法、方、药融为一炉，将亡佚书籍中的经方保留下来。故后世尊该书为“方书之祖”，赞经方为“对病真方”。从而为方剂学之形成和发展奠定了基础。
       三、经方运用的指导理论是辨证施治
       要想正确地使用经方，就必须掌握中医的辨证施治。何谓辨证施治？张仲景所著《伤寒杂病沦》（即《伤寒沦》与《金匮要略方论》）就是辨证施治的典范。考《伤寒沦》，不只是论治伤寒，而是借伤寒之治以示万病辨证施治的大法。因此，在《伤寒论》中，既有对疾病辨证施治的一般规律，又有对疾病辨证施治具体实施之运用方法。
       ①辨证施治的一般规律：
       《伤寒论》既以六经分篇，如“辨太阳病脉证并治上”，“辨太阳病脉证并治中”，“辨太阳病脉证并治下”，“辨阳明病脉证并治”，“辨少阳病脉证并治”，“辨太阴病脉证并治”，“辨少阴病脉证并治”，“辨厥阴病脉证并治”等。而条文中又不断八纲之辩，如论中第7条（条文序号均依宋本《伤寒论》。下同）。“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也……”是阴阳之辨，第70条“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也……”是虚实之辨；第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表……”是表里之辨；第l22条“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”是寒热之辨。如此等等。由此可见，六经和八纲是辨证的一股规律。
       何渭八纲？八纲即指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实，在表里中间，还有一个半表半里，按数而论，应该是九纲。由于言表里，而半表半里即寓其中，所以习惯上仍简称为八纲。
       表和里及半表半里：表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证。里是指人体的里面，即由：食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时，便称为里征。半表半里，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时，便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者，是固定病位的反应。也就是说，不论什么病，而其病位的反应或为表，或为里，或为半表半里。虽然，有时二者或三者同时出现，但绝对不会超越此三者的范围。
       阴和阳：阴即阴性，阳即阳性。人体得了病，必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过，就是较正常不及。如其太过，则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的……太过的病征反映出来，这类太过的病征，即称为阳证。如其不及，则病体也必相应要有衰退的、消沉的、抑制的……不及的病征反映出来，这类不及的病征，便称为阴证。所以，疾病虽然复杂多变，但概言其为证，不属于阴，便属于阳。
       寒和热：寒即寒性，热即热性。如果病体反映为寒象者，即称为寒证。反之，反映为热象者，便称为热证。寒热与阴阳的关系是：寒为不及，当系阴之属，故寒者也必朗；而热为太过，当系阳之属，故热者也必阳。请注意；寒与热是具有一定特性的阴阳。所以，泛言阴不一定必寒；泛言阳，更不一定必热。由此可知，病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。
       虚和实：虚指人虚，实指病实。如病体未愈，而人的精力已有所不支，病体反映出一派虚衰之象者，即称为虚证。若病势在发展，而人的精力未衰，病体反映出一派充实的征象者，使称为实证。如上所述，虚实和寒热一样，也是阴阳中的一种特性。不过，寒热有常，而虚实无常。所谓寒热有常者，是指寒者必阴，热者必阳，在任何情况下，永不变异。但虚实则不然，当其与寒热交错互见时，而竞反其阴阳，故谓为无常。如虚而寒者，当然为阴，但虚而热者，反而为阳；实而热者，当然为阳，但实而寒者，反而为阴。如此，所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。所谓阴证，则可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。以上为八纲之梗概，必须辨认清楚。
       何谓六经？六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴而言。《伤寒沦》之六经，虽称“之为病”，其实质是证，而且是来自八纲。这是个不容混淆的关键问题。因为表、里、半表半里三者，都是病位的反应，而阴、阳、寒、热、虚、实六者，都是病情的反应。这样，表阳热实即是太阳，表阴寒虚则为少阴；里阳热实即是阳明，里阴寒虚则为太阴；半表半里之阳热实即是少阳，半表半里之阴寒虚则为厥阴。此为病情必反映于病位，而病位也必因有病情的反应而反映。所以，无病情则无所谓病位，而无病位则也无所谓病情。如此，所谓表、里、半表半里等证，同时必伴有或阴、或阳、或寒、或热，或虚、或实的为证反映。同理，所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时也都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映。应该注意，由于寒、热、虚、实是从属于阴阳的。这样，无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映，三而二之为六，即病之见于证者的六种基本类型。这即《伤寒论》所谓的“六经病”。由此可见，六经出自八纲，是勿庸置疑的。
       六经与八纲的关系已如上述。其临床运用是：病见之证，必有病位，复有病情，故八纲只有抽象，而六经乃具实型。正因为如此，临床辨证宜先从六经开始。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里别（定位），而阴阳判（定性）。然后，再进行寒热虚实之分析（进一步定性）。以明确阴阳为证。至此，则六经、八纲已俱无隐情，依此就可以制定治疗准则了。如病在表，治之以汗法；病在里，治之以或清、或下、或消、或温、或补；病在半表半里，治之以和法。
       ②辨证施治的具体措施：
       辨证施治的具体措施体现在方证的运用上。什么是方证呢？方证，即方剂的适应征，某方的适应证，就称为某方证。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，是以方名证的范例。因此，辨方证是在辨六经八纲一般规律指导下的具体运用。例如，太阳病是病邪反映于表位的阳性证，依法当发其汗。但是，发汗的方剂很多，是否任取一种发汗方剂就能获效呢？当然不行。此时，还应当仔细地辨认方证，给以适宜的方剂才能取得预期的疗效。譬如太阳病，若见发热，汗出，恶风、脉缓者，是桂枝汤证，则用桂枝汤即可治愈；若见发热，无汗，身体疼痛，恶风而喘，脉紧者，是麻黄汤证，则用麻黄汤即可治愈；若见项背强急，无汗，恶风者，是葛根汤证，则用葛根汤即可治愈；若见恶寒，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，是大青龙汤证，则用大青龙汤便能治愈……。以上诸方，虽然都是太阳病的发汗方剂，但各有—定的适应证，如果用得其反，不但无益，而且有害，轻者变证蜂起，重者坏证丛生，此即论中所谓的“常须识此，勿令误也”。由此可见，辨方证是六经、八纲辨证的继续，它既是辨证的具体实施，也是辨证的基本功。因此，方证是辨证的尖端。因为中医治病有无疗效，当然因素较多，但其中最重要的因素之一，就在于方证辨得是否正确。方证为数繁多，均见于《伤寒论》和《金匮要略方论》中的有关条文，潜心玩索，自有所得。
       四、如何掌握经方
       如何掌握经方呢？这个问题涉及到经方如何分类。经方分类形式繁多，约之不越三种。一是原著分类法，均见于《伤寒论＞和《金匮要略方论》两书，这里勿庸多赘。二是据证分类法。三是按方分类法。以后两种分类简便易行，颇为实用，故简介于下。
       （一）据证分类
       这里所谓之证，既不是个别的证，而是固定病位的反应之证。也即表证、里证和半表半里证。对此，依次说明如下：
       1．表证类
       表证，是指《伤寒论》中的太阳病证和少阴病证。这两类病证，为何称为表证呢？分析一下论中有关这方面的条文，答案自然明确。
       如《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这是说，太阳病，不是指的一种个别的病，而是指以脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般的证。即是说无论什么病，若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者，即称太阳病。
       第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风，”这是说，上述的太阳病，若同时更见有发热汗出，恶风而脉按之缓弱者，则名之为中风。
       第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这是说，上述的太阳病，无论是见已经发热，或还未发热，但必恶寒，若同时更见有身体疼痛，呕逆，脉寸关尺各部俱紧者，则名之为伤寒。
       由此可见，中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。前者由于汗出而敏于恶风，因名之为中风；后者由于无汗而不恶风，或少恶风，但重于恶寒，因名之为伤寒。不过于风曰中，而于寒曰伤，实亦不无深意。太阳病，原是机体欲借发汗的机转，自体表以解除其病，但限于自然的良能，或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者中于内，名曰中风者，以示在表之邪深也。或不得汗出，病邪郁集于肤表，只是不得其汗而出。伤者伤于外，名为伤寒者，以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名，不要以为中风，即真的中于风，伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说，是值得商讨的，不足为凭。
       第4条：“伤寒一日，太阳受之。脓若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。这是说，初患伤寒病时，大都出现太阳病证，故谓伤寒一日，太阳受之。若脉安静而不数急，此为较轻的证，则不至于传里，或传半表半里。少阳病则欲呕。阳明病则烦躁，故若其颇有欲吐之情，或躁烦不安，病已有传人少阳和阳明的征兆。而脉数急，更是邪盛，病势正在发展变化，故肯定为必传之证。
       第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”这是说，在表阳病，有发热而恶寒者，此为发于太阳病；若在表阴病，也有不发热而恶寒者，此为发于少阴病。
       请注意。这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病、少阴病的主要鉴别点。故首先着重提出，以示区别。
       第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。这是说，少明病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外，并由于多虚，脉浮之中而有微细之象，而且精神不振，故其人但欲寐也。由此不难看出少阴病为表证的阴性病。其观点前人没有明确的指出，故有加以说明的必要。
       依据八纲分析，同一病位均有阴阳两种不同的病证，表证当然自不例外。验之实践，老年或体质素虚之人，若患外感，往往见到少阴病这样的表证，而且《伤寒论》的少阴病篇，自证治论述开始，即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条，更明确指出：“以二三日无里证，故微发汗也。”可见少阴病，二三日之前，纯属表证甚明。唯以少阴病本虚，维持在表的时间甚暂，二三日之后即常传里，而并发呕吐下利的太阴病。篇中有关四逆辈诸证治，大都属于并病和合病之类，而非单纯的少阴病。凡诸病死，概在胃气衰败之后，亦即太阴病的末期阶段。少阴死证诸条，亦多系二阴的并病，仲景不于太阴病篇提出，而特出之于少阴病篇者，实亦大有深意。病之初作，即见少阴这种表证，万不可等闲视之。因其二三日之间即有并发太阴死证的风险，必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证，故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常，而间有传太阴、厥阴者，故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现。少阴病篇本就难读，如用八纲分析之，尚易明了，因此，略加阐述以供参考。
       总之，《伤寒论》所谓太阳病和少阴病，实即同在表位的阳与阴二类不同的证。病在表，法当汗解，但少阴病因虚，发汗不得大过，而且必须配以附子、细辛等温性亢奋药。太阳病则不然，若阳热亢盛，当宜配以沉寒性的石膏，此即二者证治的概要区别。不过，无论太阳或少阴均有自汗和无汗显然不同的二种证型，虽依法均当汗解，但自汗者必须用桂枝汤法，无汗者必须用麻黄汤法。随证候的出入变化，而行药物的加减化裁。因而形成了桂枝剂类和麻黄剂类两大系列的解表方剂。
       2．里证类
       里证亦有阴阳两类，《伤寒论》所说的阳明病，实即里阳证，所说的太阴病，实即里阴证。由于里证的治疗阴阳异法，方药各殊，故应分别讨论。
       （1）里阳证类：《伤寒论》第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。凡病胃家实者，概称之为阳明病。
       第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”是说，阳明病的外证为何？外证，是针对胃家实的腹证说的，身热，汗自出，不恶寒反恶热的证候，即为阳明病的外证。凡病见此外证者，亦可确诊为阳明病。
       对此，应当注意：热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热．此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里，因使汗自出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的自汗出，汗量少而臭味轻者不同。由于里热的强烈刺激，则恶寒感受到抑制，故不恶寒而反恶热，此与太阳病之必恶寒者更有不同。
       第185条：“本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出戢戢然者，是转属阳明也。”是说，本是太阳病，于初发时虽已发其汗，但病并未因先汗出而彻除，因又传里而转属阳明病。又伤寒发热，无汗，呕不能食者，为太阳伤寒已内传少阳的柴胡证，而反汗出戢戢然者，是又转属阳明病了。按：阳明病，有从太阳病直接传里而发者，亦有太阳病传入少阳，再从少阳传里而发者。
       第204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”伤寒呕多，则柴胡汤证还未罢，虽已传里，而有阳明证亦不可以承气汤以攻里。
       第205条：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死；利止者愈。”心下硬满，即指心下痞硬言，为胃气极虚之候，治宜人参的配剂。故阳明病，若心下硬满者，则不可攻之，若误攻之，致利遂不止而死；幸而利止者，还可救治使愈。
       第210条：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。”是说，病气实则谵语，精气夺则郑声。郑声即重语不休之谓。精气竭于上则直视，谵语而又直视，已届病实正虚之恶候，若再见喘满或下利者，则已呈虚脱败象，故主死。
       第211条：“发汗多。若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死”，是说，发汗已多，若更发汗亡其阳，则胃中燥必谵语。脉短为津液虚竭之候，病实正虚，故主死；脉不短而自和者，则正气未衰，故不至于死。按：热实于里的阳明病，最易耗伤津液，也最怕津液虚竭。以上两条，皆是说明因此所致的邪实正虚的死证。
       第218条：“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。”脉沉主里，脉沉而喘满，当为里热壅逆所致，医者竞误为表不解的麻黄汤证，而反发其汗，因使律液大量外越，以至大便为难，表因汗出而虚，里因燥结间实，久则病毒上犯头脑，因必致谵语。
       基于上述，则所谓阳明病，即热结于里的阳性证。若热结成实，则即有胃家实的腹证反映，若热而不实则只可见之于身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。此病常由太阳证或少阳证转属而来，然亦有自发者。里热最耗津液，热实津竭则死。故阳明病最忌发汗。宜下不下亦可致邪实正虚的险恶证侯。以上只是有关阳明病的概要说明，具体证治详见白虎汤证、承气汤证等方证。
       （2）里阴证类：《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”是说胃虚饮聚，故腹满而吐，食不下，胃中不但有寒饮，而且不能收持之，故自利益甚。寒气下趋少腹则腹自痛，寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下，若不慎而误下之，必使胃益虚而饮益聚，甚则恶化出现胸下结硬。这里提出太阴病的概括特征，凡病见此特征者，即可确断为太阴病，依治太阴病的方法治之便不会错。
       第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”是说凡病自下利而不渴者，均属太阴病的下利证。其所以不渴者，即因其胃中有寒饮的关系，治以宜服四逆汤这—类的温中逐寒剂。
       总之，阳明和太阴，病位都是在里，为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热多实，太阴多寒多虚，是阴阳相对的证。下利为阳明太阴共有证，热则必渴，寒则不渴，故特提出以示区别。四逆辈温中逐寒，不只治少阴病的下利，亦是太阴病的治疗准则，合上条即为太阴病的总纲，至于具体细节则详于以下诸方证条。
       3．半表半里证类
       半表半里证亦和表、里证一样，而有阴阳两类。《伤寒论》所谓少阳病，即其阳证的一类。而所谓厥阴病，即其阴证的—类，今择其有关论述，简介如下：
       先说阳性的半表半里证。如《伤寒论》第263条说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”是说热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦，咽干，目眩，乃是自然的反应，故凡病见有口苦，咽干，目眩者，即可确断为少阳病。
       第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”少阳中风，即指太阳中风而转属少阳病的意思。两耳无所闻，目赤，亦同口苦，咽干，目眩，出于热邪上迫头脑所致，热壅于上故胸满而心烦。少阳病不可吐下，若误吐下之，则正虚邪陷更必进而悸且惊。
       第255条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而悸。”弦细为少阳脉，太阳伤寒脉当浮紧，今脉弦细而头痛发热，则已转属少阳柴胡证了。少阳病不可发汗，若发汗则胃中燥，必谵语，此宜调胃承气汤以和其胃即，若不使胃和不但谵语不已，且必更使烦而悸。
       再说阴性的半表半里证。如第326条：“厥明之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”消渴为热证，阴不应有热，可能有错简，以下大意是说，厥阴病上虚下寒，寒乘虚以上迫，因感气上撞心，心中疼热的自觉证，蛔虫迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。寒在半表半里，本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阴而下利不止。
       第329条：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”阴证一般多不渴，但虚则引水自救，故厥明病亦有渴者，若渴欲饮水者，可少少与之即愈。
       按：这里少少与水即愈的渴，当然不是消渴。以是可见，上述提纲证必无消渴甚明。历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面的探讨，但至今仍存在不少的疑问。现结合篇中的具体证治，对此加一探讨，略述如下。
       纵观《伤寒论》厥阴病篇只有四条（除上述两条外还有两条，因无关重要，故从略），均有“厥阴病”三字提首，但未出证治。以下虽出证治，但无一条题以“厥阴病”的字样。《金匮玉函经》别为一篇，题曰：“辨厥利呕哕病”，按其内容，表里阴阳俱备，亦确是泛论上述四病的证和治，而非专论厥阴甚明。可知叔和当日以六经病后，出此杂病一篇甚属不类，而厥阴病篇只了了四条，且无证治，以为即是厥阴续文，乃合为一篇。不过，叔和未尝无疑，故于《金匮玉函经》仍按原文命题，以供后人参考。惜《金匮玉函经》在元代已少流传，故后世一些人便认为厥阴篇后都是论述的厥阴病，此又非叔和初意所料及。其实仲景此篇另有深义，约言之可有三点：1.胃为水谷之海，气血之源，胃气和则治，胃气衰则死，凡病之治，必须重视胃气，因取此与胃气有关的四种常见病，辨其生死缓急，和寒热虚实之治，为三阳、三阴诸篇做一总结。2.同时亦正告医家，表里阴阳概括万病，伤寒杂病大法无殊，故称《伤寒杂病论》。试看白虎汤、承气汤、瓜蒂散、四逆汤、大小柴胡汤、桂枝汤等伤寒治方，适证用之亦治杂病。3.此外乌梅九、当归四逆场等条，虽论治厥，但证属厥阴，又不无暗为厥阴病的证治略示其范也。