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金匮发微-黄阐病证并治第十五

  • 文章导读:金匮发微-黄阐病证并治第十五

           寸口脉浮而缓,则为风,缓则为痹,非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行,趺阳脉紧而数,数则为热,热则消杀,紧则为寒,食即为满,尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾,风寒相搏,食杀即眩,杀气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒热流膀胱,身体尽黄,名曰杀瘅。
           湿与热并乃生黄色苴荣在壅酱面,在愈其明证也,故论黄瘅所由成,必先论脾藏之湿,脾主肌肉,而汗泄于肌理,气达于四肢,则湿无停阻之患,惟风中肌肉则脾阳必顿,顿则腠理闭塞而肌肉为痹。四肢为脾所主,湿热留于脾藏,故四肢苦烦,风脉本浮,湿痹肌肉则缓,寸口见浮缓之脉,脾中瘀热行周身,而面目爪甲俱黄矣,此一因也,一系胃中之热。胃热固能消谷,而肌肉外受风寒,内困脾阳,即宿食为之停阻,水杀停于中脘,湿热以日久而增,故趺阳见紧数之脉,便可决为发黄之渐,此二因也。一系风邪由肌腠入里,循三焦而下及于胃,肾为寒水之藏,下有二管,直接膀胱,为水道所从出,风阳吸于肾,则水道不行,寒邪由肌腠犯脾藏,则脾以虚寒而留湿,食谷即眩者,湿与热混杂而浊气上冒于颠也,寒入足太阴,脾不能为胃输津液作汗,湿热反致内陷,小便不通,胃中浊热无外出之路,乃由胃而流入膀胱,故于尺部少阴脉浮见肾水不流,足背趺阳脉紧风脾阳不运,皆足蕴蒸发,此三因也,名曰杀瘅。
           额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳瘅,腹如水状不治。
           女劳瘅证状有六,一曰额上黑,额上为颅骨覆脑处,肾虚者脑气必亏,故精气不荣于额上而见晦滞之色,陈修园以额上为心部,肾邪重而水色见于火部,直瞽说耳,二曰微汗出,微汗出似不足为病,而女劳瘅独否,尽用力入房皮毛开而汗液屡泄,泄之不已,皮毛从此不收,津液即随时漏泄,三曰手足中热,则由以欲竭精之时,手足用力太猛,少阳胆火乃乘少阴之虚流溢于劳宫涌泉二穴,四曰薄暮即发,薄暮阳衰之候,寒湿下动,乃反迫真阳而外出,五曰膀胱急,寡欲者肾阳充,充则下焦水道布气于少腹,膀胱以温和而缓,多欲者肾阳虚,虚则阳气不及州都,膀胱以虚寒而急,此证与脉紧为寒同义,可见陈修园谓肾虚累及外府,犹为未达一间也,六曰小便自利,自利者不自知而利也,肾关不固,则小溲不禁,黄坤成载谓火败水寒,蛰藏失政,尽略近之,若夫脾肾两败,腹如水状,即为不治之证,尽腹为足太阴部分,肾即在腹之两旁,肾藏无火,不能蒸化脾阳,由是脾藏虚寒,湿邪凝互从而腹满,然苟用四逆加茵陈蒿以治之,何尝不可挽救一二,昔金子久患此证,自服茵陈蒿汤,不愈乃就诊于丁君甘仁,授以附子汤加茵陈,但熟附子仅用钱半,服二剂不效,乃仍用茵陈蒿汤,以致脾气虚寒,大便色白而死为可惜也,但金本时医,即授以大剂四逆汤,彼亦终不敢服,则是有方与无方同,有药与无药同,经方见畏于世,若此可慨矣。
           心中懊农而热,不能食,时欲吐,名曰酒瘅
           酒者,水与杀蕴蒸而后成,随体气强弱以为量,体气强则从三焦水道下走膀胱,体气弱则留于中脘,而成湿热之媒介,胃络上通于心,胃中酒气上薰于心,故心中懊农而热,酒已变而成热,胃气大伤,故不能食,酒性上泛,故时欲吐,得甘味则益剧,此酒瘅之渐也。
           阳明病迟,食难用饱,饱则发烦,头眩小便必难,此欲作杀瘅,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也,阳明病,胃病也。脉迟胃寒也,赛是不能消谷,故饱食即发烦,所以发烦者,蕴积不消而生热也,胃中生热必冲脑部之明证隔壁,但彼为实热,实热则生燥,此为虚热,虚热则生湿,湿邪垢腻,流入三焦,故小便必难,胃中谷食不消,湿热相搏,于是欲作谷瘅,且阳明实热下之则腹满,除阳明虚热,虽下之而腹满如故,所以然者,则以胃虚脉迟,中阳不运,非如滑大之脉便于峻攻也,余详伤寒,发微阳明篇不赘。
           夫病酒黄瘅必小便不利,其后心中热,足下热,是其证也。
           酒黄瘅者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者先吐之,沉弦者先下之,酒瘅心中热,欲吐者吐之愈。
           酒瘅下之,久久为黑瘅,目青面黑,心中如瞰蒜齐状,大便正黑,皮腠爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。
           酒瘅之病,有相因而存至者,体虚之人,不胜酒力,故湿热渗下焦而小便不利,惟酒气上薰而心中热且酒气下移而足下热,此为酒瘅之垂成,亦有酒气不冒于心而肺独受其薰灼者,则心不热,心不热故神色安靖,出言了了,而鼻中燥热者,亦为将成之酒瘅,此时病在心肺,或为心中热,或为鼻中燥以及胃气上泛欲吐者,皆可用瓜蒂散吐之,湿热泄于上,酒瘅可以不作,若小便不利,足下热即为湿热下注,但需茵陈栀子大黄汤下之以泄其热,酒瘅亦可以不作,然必审其脉浮,而后可吐,倘属沉弦,即当先下,此即在高者引而越之,在下者引而竭之之例也,若心中热而误下之,则在上之热未除,在下之阴先竭,积久遂成黑瘅,伤其血委,故目青,跌打损伤肌腠见青色者,伤血故也,湿热不除,面色薰黄,此与湿家身色如薰黄同,但彼为黄中见黑,此为黑中见黄,为小异耳,心热仍在,懊农欲死故如瞰蒜状,犹谬所谓猢狲吃辣胡椒也,酒少饮则能生血,多饮反能伤血,热瘀在下,薰灼胞中血海,热血上行,则瘀积肠中,故大便色黑,血不荣于肌表,故皮腠爬搔而不知痛痒,酒气在上,故脉仍见浮,特因误下而见弱耳。
           面色黑而微黄,故知非女劳之比寓意,此证黄连阿胶汤或可疗治,或借用百合病之百合地黄汤以清血热,而滋肺阴附存管见,俟海内明眼人研核之。
           师曰病黄瘅发热烦渴,胸满口燥者,病发时火劫其汗,两热相博得然黄家所得,从湿得之,一身尽发热而黄,肚热,热在里当下之。
           黄瘅所由成胃热与脾湿相参杂者为多,独有发热烦渴胸满口燥之证为亢热而无湿,推原其故,则以方遇他病时,证属阳热复以火劫发汗,两热相得,便与湿热参杂之证,判若天渊概云从湿得之可乎,一身尽发热面黄,肚热,仲师既明示人以瘀热在里,直可决为独阳无阴之在黄硝石汤证,伤寒阳明病之但恶热不恶寒,宜大承气汤者,即其例也。请更据伤寒发黄证而推求之,太阳魄汗未尽,瘀湿生热亦必发黄,此时湿尚未去,要不在当下之例,故有阳明病无汗小便不利心中懊农者,身必发黄,阳明病被火额上微汗出,小便不利者,必发黄,但头汗出,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之,何同一阳明病,仲师于前二证不出方治,非以其从湿得之,湿未尽者,不当下乎,本条热在里与伤寒之瘀热在里同,法在可下.况本条一身尽发热而黄,肚热,阳明府实显然,予故曰宜大黄硝石汤也。
           脉沉渴欲饮水,小便不利者,皆发黄
           腹满,舌痿黄,躁不得眠属黄家
           黄痹将成,起于蕴湿生热,此固尽人知之矣,然其所以致此歧之由,则由于辨之不早,即如仲师所述脉沉渴欲饮水,小便不利者,皆发黄,夫消渴,小便不利,脉浮者,宜利小便发汗,则仲师方治明有五苓散矣,小便不利而渴,果为肾寒,不能化气行水,则用栝蒌瞿麦丸亦足矣,何必待发黄而始治,又如腹满舌痿黄,躁不得睡,属黄家,夫腹为足太阴部分,舌苔黄腻属湿,则湿在脾藏可知,阳明病多不寐证,录胃中燥实不和也,此云躁不得睡,其为胃热无疑,此证治湿则增燥,润燥则滋湿,如欲两全,但用白虎汤加苍术可矣,果其胃中有燥矢,用茵陈蒿汤亦足矣,曲突从薪此为上策,何必焦头烂额,乃为上客乎。
           黄瘅之病,当以十八日为期,十日以上瘥,反剧为难治,病气之衰不跗三候,伤寒太阳证,发于阴者,以七日为一候,仲师言黄家从湿得之,湿郁生热乃传阳明发于阳者,以六日为一候,伤寒输发于阴,七日愈发于阳六日愈之文谓一候也,玩太阳病七日以上自愈之条足为明证,阳明篇云,伤寒三日,阳明脉大,谓本太阳之病,过三候而反剧也,然则黄瘅以十八日为期,即属阳明篇,三日之例,阴以七为候,则伤寒三日为二十一日,阳以六为候,故黄瘅三候为十八日,所以然者,始病十八日内可发汗及利小便,可清热而去湿,正犹太阳伤寒一汗病已,更无余病,若过十八日,湿尽化热,欲攻不得,故仲师言反剧为难治也。
           瘅而渴者,其瘅难治,瘅而不渴者,其瘅可治,发于阴部其人必呕,阳部,其人振寒而发热也。
           非渴之难,渴而饮水之难,黄瘅之病,既从湿得之,则肠胃之中,必多粘滞宿垢 ,妨其水道,小便不利,湿乃日增则其证益剧,此其所以难治也,若夫不渴之证,脾阳犹能化气输津,即不治亦当渐愈,此其所以可治也,但同一黄瘅,不惟渴与不渴之异,即所发之部分,要自不同,故有脾阳不振,湿留中脘,胃底汩汁不容,势力亢而上逆,故呕,下文云诸黄腹痛非凡呕者,宜柴胡汤,即此证也,发于太阴故称阴部,太阳寒水不行于膀胱,即出于皮毛,表虚不达加以外寒,水气遇寒即病振怵,营热内抗,即生表热,后文所云诸病黄家当利小便,脉浮者当以汗解,桂枝黄芪汤主之,即此证也,发于太阳故称阳部,阳部以太阳寒水言之,阴部以太阴湿土言之,要知黄瘅病源,以水与湿为主要,而成于胆汁之掺要,胆火炎上,不能容水与湿,乃合并而溢出皮外,此为黄瘅所由成,胆汁色黄,故其汁亦如柏汁之染物,可见太阳病由汗出不澈而有发黄之变者,皆胆汁与湿热混杂为之也。
           谷瘅之病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷瘅,茵陈蒿汤主之(茵陈蒿汤方,茵陈蒿六两,栀子十四枚,大黄二两,上三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,纳二味煮取三升,去滓分温三服,小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也)谷瘅之病起于太阴之湿,成于阳明之热,太阴寒湿,与阳明之热交争,则生寒热,寒热作时。胃中饱满不食,有时思食,谷气引动胃热,上冲脑部,即病头眩,心胸不安者,胃热合胆汁上攻,胸中之湿变而生热也,湿热与胆汁混合,上于头目,则头目黄,发于皮外,则一身之皮腠黄,于是遂成谷瘅,所以用茵陈蒿汤者,用苦平之茵陈以去湿,苦寒清热之栀子以降肺胃之浊,制大黄走前阴,疏谷气之瘀,俾湿热从小溲下泄,则腹胀平而黄自去矣,按此节后仲师言分温三服,小便当利,尿如皂角汁状,鄙意大黄当走大肠,惟制大黄走小便,服制大黄者,小便多黄,而其色极深,以意会之,当是脱去制字,然既成谷瘅,大便行后,继以黄浊之小便,亦未可知也。
           黄家,日晡所发热而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑足下热,因作黑瘅,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水病也,腹满者难治,硝石,攀石散主之
           硝石攀石散方
           硝石熬黄,攀石烧等分
           上二味为散,大麦粥汁和服方寸匕,日三服,病随大小便去,小便正黄,大便下黑,是其候也。
           硝石即芒硝之成块者,攀石即皂攀能化粪为水,女劳用此方治,此亦急下存阴之义,为上文腹如水状言之也(皮水其腹如鼓,外浮而中空)
           日晡所发热证情以属阳明,阳明当不恶寒,而反恶寒者,则以肾阴亏则阳明更燥,(观少阴之急下证可知)相火败也(观虚劳证,手足逆寒可知)燥则发热,虚则恶寒,仲师所谓女劳得之者,为其阴虚而阳越也,膀胱不得温和之气,故急,虚气膨于少腹故满,肾亏则脑虚,故脑气不荣额上而见薰色,胆胃之火下陷涌泉,故足下热,伤
           䳭所谓谷气不流也,伤及血海,故便血,大便色黑者,瘀血之象也,脾肾俱虚,故湿陷大肠而时溏,方用硝石以去垢 ,攀石以化燥屎,和以大麦粥汁以调胃而疏肝,使病从大小便去,此亦在下者,引而竭之之例也。
           酒瘅心中懊农,或热痛,栀子大黄汤主之
           栀子大黄汤方
           栀子十四枚,大黄三两,枳实五枚,豉一升
           上四味,以水六升,煮取二升,分温三服
           酒气留于心下,上逆心藏,则心气亢而不下,往往有虚烦失眠之证,于是心阳不敛,转为懊农,酒之标气为热,从胃系上迫于心,故热痛,方用栀豉,与伤寒太阳篇治心中懊农同,加枳实则与栀子厚朴汤同,必用大黄者,民酒瘅胃热独甚也,但使胃热一去,则黄从大便去,心下诸病将不治自愈矣。
           诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂会加黄芪汤主之(方见水气)
           黄瘅之病起于湿,成于水,利小便发汗,仲师既出茵陈五苓散及桂枝黄芪汤方治矣,食古而不化,此笨材也,徐忠可言当治一垂死之证,令服鲜射干至数斤而愈,又有偏于阴者,令服鲜益母草至数斤而愈,由前之说,则鼻燥头眩心中热痛,懊农欲死之证也,由后之说,则大便必黑之证也。其有不系酒瘅、谷瘅女劳瘅者,但以小便不利,湿郁发黄,服鲜车前根叶自然汁,当无不效,此又易利小便之变法也。
           诸黄,猪膏发煎主之
           猪膏发煎方
           猪膏半斤,乱发如雉子大三枚
           上三味,和膏煎之,发消药成,分再服,病从小便出
           方用猪油半斤熬去渣,加乱发发雉子大三团入煎,发消药成,分三服,病从小便出,仲师方治如此,然但言诸黄而不言所治何证,予谓此酒瘅、谷瘅、女劳瘅通治之方也,按妇人杂病篇云,胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,猪膏发煎主之,谷气实非谷瘅之渐乎,校千金云,太医校尉史脱家婢黄病,服此下燥粪而瘥神验,徐忠可治骆天游黄瘅,用猪膏四两,发灰四两,煎服一剂而瘥,皆其明证,至如女劳一证,相火熏灼,血分必燥,酒气伤血,血分亦燥,故二证大便皆黑,猪膏以润燥,发灰为血馀,取其入血分而和血,凡大便色黑,肌腠甲错者皆宜之,故不指定为何证也。
           黄瘅病,茵陈五苓散主之
           茵陈五苓散方
           茵陈十分末,五苓散五分
           上二味和,先食饮服方寸匕,日三服
           黄瘅从湿得之,此固尽人知之,治湿不利小便非其治,此亦尽人知之,五苓散可利寻常之湿,不能治湿热交阻之黄瘅,倍茵陈则湿热俱去矣,先食饮服者,恐药力为食饮所阻故也。
           黄瘅腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤
           大黄硝石汤方
           大黄黄柏,硝石各四两,栀子十五枚
           上四味以水六升,煮取二升,去滓,内硝更煮取一升,顿服
           凡热邪内壅阳明,小便必短赤,甚而宗筋内痛,时出白物,又甚则筋牵右髀而痛,此固审为大承气证矣,腹满小便不利而赤,虽证属黄瘅其为阳明里实,则因同于伤寒,自汗出则为表和,病气不涉太阳,故宜大黄硝石汤,以攻下为主,瘅病多由胃热上薰,故用苦降之栀子(此味宜生用)湿热阻塞肾膀,故加苦寒之黄柏,或云栀子黄柏染布皆作黄色,仲师用此,欲其以黄治黄是说也,予示之信。
           黄瘅病,小便色不变,欲自利腹满,而喘不可除热,热除必哕,哕者小半夏汤主之(方见痰饮)
           小半夏汤一方,以生半夏合生姜为寒,上逆者用之也,岂可以治黄瘅,故陈修园于本条下极称理中汤加茵陈之妙,然玩仲师本文特为误下成哕者言之,非以治瘅也,小便色不变,则肾膀无热,欲自利,则肠中无热,腹满而喘,便可决为太阴虚寒,若再事攻下,则热除而转哕,哕者虚寒上逆之变证,与欲呕之病正同,用特借之以救逆尽此证当不能食,不能食则胃中本自虚冷,客热不能消谷,伤寒阳明篇云,阳明病不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也,然则此证不经误治,原宜四逆理中,予故谓用小半夏汤为误治成哕言之也。
           诸黄肿痛而呕者,宜柴胡汤(柴胡汤方即小柴胡汤,见伤寒太阳篇,又见呕吐,按本方加减法,腹痛去黄芩加芍药)
           黄瘅之病始于湿中于水,成于燥,予读杂病论至痛而呕者宜柴胡汤,恍然于胆火之为病也,未湿胜则腹满,水胜则小便不利,燥胜则胃热上攻而心中热疼,或上薰于肺而鼻燥,或食入胃热上浮而头眩,原其所以病黄瘅之由,则由胃底原不之胆汁不能容水与湿,水湿混入于胃,胆汁出而相抗,乃随水湿溢出皮毛,手足头目而成黄色,腹为足太阴部分,胆邪乘脾,乃病腹痛,伤寒太阳篇云,脉弦紧者,腹中剧痛,先与小建中汤,不差,与小柴胡汤,此即胆邪乘脾之治也,呕因少阳本病,此可证柴胡汤统治诸黄之旨矣。
           男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤
           此亦肝胆乘脾之方治也,首篇云,知肝传脾必先实脾,男子黄小便自利,则脾藏之湿欲去,而本藏先虚,脾虚而胆邪乘之,必有前条腹痛而呕之变,用甘味之小建中汤,此正因脾藏之虚而先行实脾,历来注家不知仲师立方之意,专为胃底胆汁发燥,内乘脾藏而设,故所言多如梦呓也。

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