时疫解惑论-下卷-辨伤寒脚挛急

       （复）撰时疫解惑论甫竣。 大胞兄干臣，命释伤寒脚挛急，以授子侄生徒，唯辨治处，颇与本论所主霍乱转筋重用石膏之义相近，爰附于此，俾资启发。
       “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
       “问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此？”答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。”
       上录《伤寒•太阳上篇》原文两条，细绎文义，疑后条非张仲景所手订，当系魏晋间仲景弟子记述师说，或为闻风私淑，托名仲景之治案。王叔和于撰次《伤寒论》时，搀混正文，遂并存之，兹举两条之轻重出入，而为比类于次。
       前条反与桂枝，欲攻其表，此误也，与后条证象阳旦，按法治之而增剧互看，则桂枝汤，阳旦汤，同为攻表之方，后条明言病形象桂枝，而前条又明言用桂枝攻表为非，乃因加附子参其间，以救亡阳，增桂令汗出，以温经散寒，又揆以后条桂枝增桂加附子，则其温经发汗之力，更倍于前条之桂枝，所以前条服桂枝汤后，其误不过得之便厥咽中干，烦躁吐逆而已，后条之误则直逼阳明内结谵语烦乱。
       后条阳旦用附子，与前条用四逆汤之附子不同，盖前条用附子，是在重发汗复加烧针之后，后条用附子，是在增桂令汗出之际，所以前条之谵语，在已服甘草干姜汤后，而为若有若无之证，后条之谵语，在未服甘草干姜汤前，而为势所必有之证，是知两条证治，其在未服桂枝汤，或不至逼到胃气不和，而误服阳旦附子，则必逼到阳明内结。
       前条服桂枝汤后，有吐逆证，以邪势上越，故作甘草干姜汤与之后条服阳旦附子，无吐逆证，则邪势内伏，而更饮甘草干姜汤，殊无对证着落。
       前条在未服桂枝汤前，无厥逆证，未服甘草干姜汤前，无谵语证，乃后条谵语与厥逆并述，谵语属阳明内结，则此厥逆为便结之阳厥，阳厥当下，何可再用干姜。
       后条以饮甘草干姜汤后，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，详其语义，则似以甘草干姜汤，具有治脚挛急之方能，而芍药甘草汤，似反为善后之轻剂，核与前条作芍药甘草汤与之，其脚即伸之句，岂不大相径庭。
       从上评之，则后条与前条，必非一人手笔，而叔和撰次《伤寒》，不加辨别，搀混集中，列为正文，后条固无论矣。前条虽为仲景所手订，而条中治法，不无谬误，又乌可无辨，若曰：“仲景为医中大贤，伤寒为医中大论。”必多方掩讳，曲为注释，是又非钻研之道也，具辨如后。
       脉浮自汗，固为桂枝证，浮为在表，应与桂枝攻表，而反致误者，殆阳虽浮而阴不弱欤？参证后条之脉浮而大句，则知此条之脉，亦必浮而兼大，所谓：“伤寒三日，阳明脉大也。”阳明者，两阳合明之谓也。风寒入之，与燥热同化，故阳明为成温之薮，自汗出小便数，心烦，非阳明温热，郁炽于内之证乎。微恶寒，非阳明病得之一日，恶寒将自罢之机乎。脚挛急，非阳明液伤，宗筋失润之所致乎。证以本条之胃气不和，及后条之阳明内结两语，其必为新伤风寒，引发阳明伏温之候无疑。桂枝汤乃发表不远热之方，前医误认为太阳病之风伤卫，而用桂枝攻表，故曰：反与也。辛甘发散，如火益热，故曰：此误也，得之便厥者，表得桂枝之攻，而津脱无阳也。咽中干者，里得桂枝之温，而液涸化燥也，未服桂枝汤前，仅是心烦，既服桂枝汤后，则烦而兼躁，且火性炎上，升逆为吐，所谓“诸逆上冲，皆属于火”也。乃仲景于此，不以白虎汤之石膏，清解胃热，殊失明察。试读本条“胃气不和”四字，则石膏清胃，实为当务之急。胃者，阳明也。《素问》云：“阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”阳明温热，果得石膏之清解，岂但咽中干，烦躁吐逆之可治，而脚挛急者，亦必随之以俱愈。
       尝考《千金方》载越脾汤用石膏八两，风缓汤用石膏六两，风引汤用石膏二两，以及防风汤、石膏汤，并治两脚疼痛拘急。夫痛甚则挛，拘急则脚不得伸以行。清•吴鞠通治一手足拘挛，前后服药共用石膏，达六十斤之多，而步履始健，此正可借为石膏主治脚挛急之左证。惜仲景眩惑于厥逆、吐逆两证，反作甘草干姜汤与之，冀复其阳，一昧于热深厥逆，再昧于火炎吐逆。智者千虑，必有一失。是何可曲为掩讳者也。干姜下咽，热气流溢，两阳薰灼，厥愈足温，讵得指为阳复厥愈乎。想此际小便数，咽中干，烦躁，或且变本加厉。仲景见干姜辛温，助火燎原，乃转而用芍药之苦，甘草之甘，一则甘可缓急，一则苦可泄热，所以为对证之良药也。若服甘草干姜汤后，以致胃气不和谵语者，则当借用调胃承气汤之大黄，又非芍药所能胜任，所以然者，大黄、芍药，俱善治阳明内结，观《伤寒论•太阴篇》于胃弱易动，尝以设当行大黄、芍药者，宜减之，从可识矣。或以芍药性补，大黄性攻，非也。至于若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之一节，文义不属，且后条无双语涉及，当是错简所致，存而弗辨，以俟世之博雅君子。