伤寒发微-阳明篇

       问曰八。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥实。大便难是也。
       不识三阳之名义。不可与之病。不识三阳之病情。不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳。予常非笑之。夫太阳为最外一层。岂太阳为最里一层乎。脾为统血之藏。外主肌肉及四肢。而部分亦主腹。以腹为最里。似矣。然肌肉四肢。并为血脉经络所紧系。恐不得概以最里名之。无怪自阳明以下。其名义俱不可通矣。盖太者。太初始之谓。阳则以发热言之。太阳之病。风寒袭于表。血液之温度抗于里，血热战胜。始发Ü㈂。故名太阳。犹太阴之病。寒湿由表内陷。血液之温度。不能外抗而转少阳。血分不充。始生里寒。故名太阴也。何谓阳明。明之言盛也。太阳表气不由汗竭。则肠胃不燥。当是时。表热虽发。犹为未盛也。及肺藏之卫气。脾藏之营气。悉化为汗。胃中始病燥实。表热与里热一气。而热乃炽矣。故知阳明者。实壮热之变文。亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者。寒热往来。虽病从燥化。热尚有时而解。其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热。不似阳明之独阳无阴。此正如少阴盛则宜四逆。阳复则宜承气。不烦厥阴之独阴无阳也。故名少阳。三阳之名义既悉。病之异同。乃不得辨焉。太阳阳明所以为脾约者。太阳部分。外则为表。内则为肌。脾主肌肉。肌腠汗泄太过。则脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥。此其所以为太阳阳明也。胃中阳明也。胃中阳热直透肌肉。潮热日发。则胃中益燥。而胃家始实。此其所以为正阳阳明也。少阳之府。为胆为三焦。三焦水道。外散为汗。下行为溺。发汗利小便。伤其胃与大小肠之液。胃中消食之胆汁涸而增益燥烦。于是燥屎结而大便难矣。此其所以为少阳阳明也。
       阳明之为病。胃家实是也。
       正阳阳明为胃家实。前条已详言之。盖寒沍于表。风袭于肌。则脾阳顿滞而不能食。新食不进。宿食不去。加以潮热日作。胃中之液。悉为潮热所夺。遂成燥屎。由是舌苔黄燥。大渴饮冷。中脘痛而拒按。阙上痛。（内经以阙上属喉间病。此以气色言之也、若阳明燥、气随经上入于胁、则阙上必痛、此予门人慎轩验之。）右髀有筋牵掣右膝外兼痛。（一为予亲验得之。）皆胃家实之明证也。
       问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实。大便难者。此名阳明也。
       太阳病之传阳明。厥有三因。曰发汗。曰下。曰利小便。夫发汗则肌表病气。当从汗去。不当反因汗而剧。或其人阴液本亏。不胜劫夺。或其人阳气本盛。易于化燥。则胃中津液衰耗于汗后。渴饮而转阳明。亦或一汗之后。潮热不已而转阳明。此因汗而传者也。太阳下证极少。设不当下而下。标阳本寒同陷心下。则为结胸。或标阳独陷。或表寒独陷。则为痞。甚或卫分阳气先伤于汗。营分阴气继阴于下。而心下所结。独存无气之湿痰。间亦有下利不止者。惟下后潮热为实。故有先用丸药下之。至自利后而仍宜大柴胡汤者。过经谵语为热。为内实。故又有先用丸药下之。至自利后。而仍宜调胃承气汤者。此本在当下之例。以下非其法而病气仍留阳明者也。三焦水道。与太阳相出入。随阳上升则为汗。水寒下降则为溺。惟上出者有时复降。下行者不能自还。故有汗后胃中燥竭。津液当还入胃中。汗后液少。不得小便。得小便利者必自愈。此汗后津液当还之明证也。若利小便太过。虽膀胱之水易去。身之发黄易消。而津液既涸。胃必因燥增热。宿食不下。小肠大肠无所冲激。大便格而不下。此因利小便而转阳明者也。此太阳转属阳明。所以不离乎三因也。
       问曰。阳明病外证云何。答曰，身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。
       予前既言阳之为热。明之为盛矣。此节仲师答词。因即当解阳明为热盛之碻剧。身热与太阳之标热同。身热而汗自出。如逢炎署。如近炽炭。则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热。虽当署令遇冰。及井水毛发为之凛然，无他心有所畏忌也。至遇之辄喜。绝估无然所达忤。甚至好风雨而畏晴日。饮寒泉而拒沸汤。则身中阳热。无可复加矣。盖必如是。乃谓之阳明矣。
       问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。问曰。恶寒何故自罢。答曰。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（此条订证）
       此二节。申内经一日太阳二日阳明之义。篇中一日二日。皆以一候言之。谓七日也。太阳伤寒。本无热而恶寒。既而血热与外邪相拒。血热渐胜。因而发热。发热不已。因而汗出。夺其胃液。胃中燥实。因而恶热。二日恶寒自止者。言七日以上当传阳明也。按此二节。意味不深。合太阳篇二三日阳明少阳证不见者为不传也观之。理解方为充足。不然。太阳之病。原只有从汗解后不更传阳明者。何所见病至两候恶寒自止。而必传阳明乎。至如阳明居中三语。既与所问不符。又与下答词不接。即非后人为异。亦必他节脱文。于辨证无甚关系。当删之。知我罪我。听之而已。
       本太阳病。初得时发其汗。汗先出不澈。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出湒湒然者。是转属阳明也。
       此节为不敢用麻桂者痛下针砭。以见畏惠太甚者之必遗后患也。予遇恶寒甚者。轻者二三钱。重者四五钱。甚或一剂不愈。连服二剂者。一年中类此者常百数十证。迄未见亡阳之变。盖发汗必期透畅。然后肺与皮毛。乃不至留郁恋余邪。若汗出不澈。时时发热。久乃有汗不解。津液日损。因而转属阳明。且其证呕不能食。与寒邪初犯太阳者同。发热亦同。惟汗出湒湒然者为独异。知邪传阳明之必有潮热矣。予常由仲师所未言推阐之。伤寒心下有水气。则为干呕。寒郁肌表。脾阳内停。则不能食。若病传阳明。则下燥上湿。津液被胃热蒸迫。悉化痰涎。胃热与湿邪抗拒。因而病呕。不能食者。胃中本有宿食。胃液因汗而耗。燥结不复下行。胃中壅阻。因不能食。由此观之。呕不能食同。所以呕不能食者异也。太阳标热虽盛。常欲壅被而卧。至一传阳明。则不欲近衣。发热同。而所以发热者异也。此条不过示初学以同中求异之法。使不误于疑似耳。若不于病理求之，则大谬矣。
       伤寒二日。阳明脉大。（此条订证）
       此亦申内经二日阳明受之之义也。二日即七日以上。与上节恶寒二日自止同例。此云三日。传写之误耳。（此与上二日自止同、故知三字为二字之误）脉为血管中含有动气者。里寒。则见缩。故小阴寒证。脉见微细。里热。则扩张。故证传阳明。脉见其大。不独在足之跌阳喉旁之人迎见大。即手太阴六部之脉亦大。计其时日。皆当在七日以上。虽然。此亦指冬令伤寒言之耳。若春日。皮毛渐开。传热较易。则为日亦少。至于夏秋间。温病更有。朝见太阳而日中即传阳明者。尤不可以常例论之。自可注家。不明一日之为七日以上。反谓内经传经期日为不足剧。张隐庵又强为说。以为正气相传而不关病气。。夫正气之不受病者。一日之中。何经不达。不知何者为传梦呓也。
       伤寒脉浮而缓。手足自温者。是谓系在太阴。太阴者身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日大便鞭者。为阳明病也。
       伤寒转系阳明者。其人湒然微汗出也。
       太阳表解未彻。留著肌理。即见浮缓。浮为风。缓属足太阴脾。此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温。即发热有汗恶风之证也。肌肉内应于脾。故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理。则身当发黄。金匮云。湿家身色如薰黄。是其明证。惟小便自利。则湿从下泄。故不能发黄。按内经阳明标阳而本热。标阳者即太阳之标热。本热者乃胃底之胆汁。胆汗不能容涓滴之水。惟懒肝液以濡之。若汗泄太过。胃乃生燥。然阳明中气实为太阴。阳明不从标本而从中气。中气化燥。则大便因而转属阳明。不化燥则脾家实而腐秽当去。故此条亦见太阴篇中。但转系阳明。亦必待湒然汗出。否则七八日当传阳明之期。不惟大便不硬。抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同。一泄之后。即无余病。故虽日十余行而必止也。
       阳明中风。口苦咽干。腹满微喘发热恶寒脉浮而紧。若下之。则小便难也。（此条订证）
       此节上下两腹满字。必有一衍文。玩则腹满则字之义。似腹满见于误下之后。未下时不应腹满。然非腹满医者何因而误下。此必后之腹满字当衍也。所以为阳明中风者。太阳初转阳明。必有潮热。邪风闭遏皮毛。肺气不舒。因而微喘。肌表同病。故发热恶寒。湿热不从汗解。流入太阴部分。因而腹满。阳明燥热。迫胃中胆汁上抗。因而口苦咽干。皮毛不开。故脉浮紧。若以腹满之故。疑为阳明内实。妄行攻下。水液一下而尽。小便遂难。况湿邪粘腻渗入膀胱。尤难疏泄。盖此证宜桂枝麻黄各半汤。或大青龙汤之表里双解。俾风湿由汗而解。设中脘不运。更为斟酌下法以去内实。此亦先解其表后攻其里之意也。
       阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。
       阳明之为病。以潮热为验。潮热若汗出而肌表虚。风固能中之。寒亦能中之。但风气散。散则脾阳不受阻厄。胃中能磨水谷。所以能食者。胃中暖故也。寒气凝。凝则脾阳内停。胃底肝胆之液不能消谷及水。所以。不能食者。胃中冷故也。张隐庵注中寒之中读平声。谓阳明中见之气虚寒。殊不必。
       阳明病。若中寒者。不能食。小便不利。手足敢然汗出。此欲作固瘕。必大便初鞭后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
       阳明者。热盛之变文。至于中寒。则外阳而内阴。表热而里湿。阴寒凝沍则机发内停。不能食者。脾不引胃不磨也。寒湿下注。则水道腐秽。小便不利者。上汗浊下粘滞也。寒湿在里。逼浮阳而外泄。故手足湒然汗出。湒然者。微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃。由脐下痛引少腹。因作固瘕。固瘕即俗白痢。粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮。阙上痛。夜不安睡。不大便诸证。亦常以大承气汤下之。然所下之物。有时初不见粪。但见小腻之白物。甚有下至二三次而始见粪者。予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴。直四逆汤证耳。但以二证。皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者。大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥。中脘受太阴之湿。设攻其下燥。中脘之湿必且随之俱下。下急温之。恐寝成寒湿下利矣。
       阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节痛。翕翕如有热状。奄然发热。湒然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共併。脉紧则愈。
       阳明病初欲饮。既非胃中水谷不别。断无粘腻之湿邪渗入膀胱。则小便当利。大便当燥。其人骨节反痛。此风湿相搏之证也。夫湿痹之证。关节疼烦而痛。小便不利。大便反快者。则但当利其小便。若风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣者。则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利大便反快者。湿越于下。故宜从膀胱以泄之。同一小便不利而湿流于关节。故宜从腠理以泄之。此证小便不利大便自调骨节痛与小便不利大便反快之证略相似。然则仲师何不言当利小便。曰此可以片言而决也。反快云者。水湿有直趋下游之势。自调不过润下而已。非有暴迫下注之状也。水气不下陷。其势犹能外泄。故当有热状翕翕外浮。奄忽之间。发热汗出而解者。但仲师所谓此水不胜谷气与汗共併脉紧则愈三言。向来注家。多未了解。不得不略为分析。盖水气属卫。行脉外而达皮毛。谷气属营。行脉中而发腠理。营气胜于卫气。则脾阳内动。汗当由肌出表。营气胜故内外相持而脉紧。此正如太阳病之脉浮紧。营气方盛。病邪在表。难一汗而愈也。
       阳明病欲解时。从申至戊上。日昃而阳衰。阴气乘之。地中水气为天阳蒸迫。阳盛之时。不能升越。必待阳衰而始见。观夏令暑雨。多在日斜之候。即晴日村落雾霭之气。亦多在傍晚。此可见申至戊上。乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主。此真为古人所愚。殆不啻桃梗土偶之幂顽不灵矣。盖热盛之证。遇阴气而始解。故阳明欲解时。从申至戊上。其有热发于申至戊上者。皆太阴病也。金匮云。病者一身尽痛。发热。日晡所剧者。此名风湿。是为明证。或言日晡所本篇两见。一为吐下后五六日至十余日不大便日晡所发潮热。一为病人烦热汗出则解又如疟状日晡所发热者属阳明似申至戊上。实为阳明主气。不知阳明热证。得日晡所阴气当解。而反剧者。自非本有寒湿。得微阴而增重。必肠胃燥实。而反抗之力强也。然则阳明主气。其在巳至未上乎。（大凡阳明证、日中必剧、其反见形寒者，并宜温药。）历来注家。泥于干支生克。而不明天人相感之理。故特表而出之。（夏令稻叶上露、日未螟而已成珠颗、远望之如烟气上腾、此亦阳降阴升之证也。
       阳明病。不能食。攻其热。必秽。所以然者。胃中虚冷故也（此条订证）
       阳明胃府。受病于寒湿。以致脾胃不磨。水谷不化。此时阴盛则病进。而为寒湿下利四逆证。阳回则病退。而为潮热便流溏胸胁满之小柴胡证。若以汗出热重而漫投白虎或葛根芩连以攻其热。则胃中微阳。为阴寒所固。必且格拒上出。遂病呃逆。盖不能食者。胃中本自虚冷。今更迫之以寒药故也。夫胃中虚冷者。饮水犹病呃逆。岂能更容寒药。若得此证。非用大剂四逆理中合吴茱萸汤。以驱寒而止呃。致胃中寒湿宿垢下陷太阴。甚成一转而成腹满加哕之死证。此其不可不慎也。以其人本虚二句。似属编者注文。当删去之。
       阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
       胃底肝胆之液。并能消谷。若胃中虚寒，肝胆之液不足。则其脉必迟。迟者。虚寒之脉也。太阳篇云。脉数者当消谷。为其禀肝胆之气也。夫数为客热。尚然不能消谷。何况乎迟。以故食难过饱。饱即气壅湿聚而生内热。气逆于上。则为头眩。湿壅于下，则小便难。此寒热不食。食即头眩。心胸不安。所以久久发为谷瘅也。加以小便既难。其腹必满。此证非去其寒而行其湿。虽下以茵陈蒿汤。其腹满当然不减。窍意当于茵陈蒿汤内重加生术附以行之。所以然者。则以胃虚脉迟。中阳不运。非如胃实之谷瘅。脉见滑大者。可以一下而即愈也。（此条并见金匮、予亡友甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子、曾于治金予久病见之。）
       阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此久虚故也。
       病至热盛。迫胃中津液由肌理外泄。法当多汗。故阳明为病。常以潮热为外候。而反无汗者。里虚故也。无汗而如虫行于皮中汗欲出而不得者。里虚而表亦虚也。（风湿证服防已黄芪汤亦然、表虚故汗不易出也。）盖阳明多气多血者。皆由水谷入胃蒸化。血多则汗自出。虚则分肉不热。卫阳不达。故汗欲出而不得。如虫行皮中也。此证宜于放已黄芪汤中略加麻黄。使汗从皮中外泄则愈。
       阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕手足不厥者。头不痛。阳明病。但头眩。不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳嗽者。咽不痛。
       阳明胃府。含厥阴肝液。少阳胆液。以为消融水谷之助。此说发于近代西医。然仲师伤寒金匮中。往往含有此意。惜注家未有发明耳。夫阳明之病。反无汗而小便利。则湿消于下而热郁于胃。（肝与胃同部）胃中有热。则肝阴伤而胆火盛。肝阴伤则手足厥。胆火盛则上逆而病呕与咳。胆火上逆。串于脑部。则病头痛。此柴胡龙骨牡蛎汤证也。（俗名肝阳头痛）盖厥而呕者。火上逆则为头痛。火下行。则便脓血。其证异其理同也。若但头眩不恶寒。为胃中有热而胆火独盛。胆汁能消水谷。故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部。故其人咽痛。但欲清炎上之火。必当引热下行。此大黄黄连黄芩汤证也。（俗名木火刑金）若失时不治。则其喉必痹。（俗名喉X壅）否则亦必待便脓血而后愈。（厥阴篇咽中痛者、其喉为痹、便脓血者。其喉不痹。）所以然者。阳明热甚则肝阴伤。肝为藏血之藏。肝虚于上。而脓血便于下。所谓铜山西崩洛钟东应也。
       阳明病。无汗。小便不利。心中奥农者。身心发黄。
       阳明病。被火。额上微汗出而小便不利者。必发黄。
       发黄有数证。一为发汗太过。劫血液外泄皮中。隐隐见黄色。一为风湿内阻。身如薰黄。一为阳明之燥已成。太阴之湿未化。而为湿热内实之发黄。一为胆汁外溢。郁于皮里膜外。而成阳热无实之发黄。若汗不外泄。小便不利者。则为水郁之发黄。即因火薰而额上微汗。而余证依然不减。其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于盃中。虽累月而莹洁如故。易之以沸汤数日已变黄色矣。所以然者。为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人。小便必黄。湿郁于表。身疼发热。其面亦黄。今太阳水气。既不能外泄于皮毛。又不能下出于肾膀。复为阳闭之热上下交迫。则水湿之变为黄色者。留著于皮毛之内。而一身发黄。但表里不通。阳明胃热郁结于心下。而心中为之懊农。得此证者。惟栀子豉汤足以清里而达表。若不解。则宜栀子厚朴枳实汤。使热从下泄。而黄自退。要X P119未可以发汗得小便之治治之也。
       阳明病。脉浮而紧者。心潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。
       此节以近似之脉。示人以虚实之辨也。阳明之脉。滑大为正。而浮紧者少。滑大而实者为正。但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳。则其脉紧。此时营气方盛。足以拒外邪而不纳。故浮而见紧。即可为营血未衰之证。故同一太阳阳明合病。正有水不胜谷气。一见脉紧。即奄然发热。湒然汗出而解者。以浮紧为营气出表之脉故也。夫营气强而脉紧。虽不能汗出而解。必有潮热。而发作必在日晡所足太阴脾当旺之时。所以然者。以脾主肌肉。当旺时而腠理始开也。至如但浮而不紧。则营气弱矣。营气弱者。不能作潮热。故当卧寐之时。营气适行于阳。即为盗汗。潮热者桂枝汤主之。此卫不与营和。先其时发汗之例也。盗汗者桂枝加龙骨牡蛎汤主之。此金匮虚劳篇治亡血失精之例也。
       阳明病。口燥。但欲嗽水不欲咽者。必衄。
       阳明之热。结于中脘。则为燥屎。结于大肠。则右髀筋缩牵掣右膝外兼而不良于行。由中脘上薰于脑。则阙上痛。甚则满头皆痛。凡此皆实热为病。宜大承气汤急下之证也。若内无实热。阳热独盛于上。则其随经而入脑。脑中热。则气由上腭下迫而口为之燥。燥气不涉中脘故但欲嗽水而不欲咽。脑中热。则颅骨缝开。血从阙上下注鼻孔而为衄。今人鼻衄之时。额上沃以凉水。其血立止。此即额上骨缝遇凉即合。遇热则开之明证。惟暴病见此证。与汗出同。热随血泄。当可一衄而愈。不似久病之人。兼见胸满唇痿脉微大来迟者。为有瘀血之桃核承气证也。
       阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已差。尚微烦不了了者。此必大便鞭故也。以亡津液。胃中干燥。故令大便鞭。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
       此节当属太阳证。发端便言阳明病者。实编辑者以此条在阳明篇而改串之也。太阳之为病除太阳伤寒外。往往见发热汗出之证。则自汗出原不定属阳明。况既属阳明热证。重发其汗。必且昏不知人岂有发汗而病反差之理。日重发其汗已差者。明其为太阳病也。曰尚微烦不了了者。明其为太阳之表已解。而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪。则当仍于太阳求之。盖太阳寒水。发于皮毛肌腠者为汗。而出于肾膀者为溺之二者。皆取资于胃中水液。水液散之则易耗。养之则易复。故太阳篇云。凡病。若发汗若吐若下若亡血亡津液。阴阳和者必自愈。又云。大下后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。得小便利必自愈。今以自汗之证而重发其汗。则胃中津液既少。必不能由小肠下润大便。而大便因燥。设遇此证。当以小便多少为验。若小便本多而今少。则水饮所入。当由胃输入小肠大肠。大便虽硬。不久亦能自下。此证无潮热。无谵语。无满头痛。不见阳明证象。虽不大便。亦无所苦。盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中。实为上三不可攻起例。本条要非正文。读者勿误认为阳明可也。
       伤寒呕虽有阳明证。不可攻之。
       此上湿下燥之证。必当先治其呕。而后可行攻下。盖即金匮病人欲吐不可下之之说也。胃中郁热上泛。湿痰壅于上膈。便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者。则吴茱萸汤以降之。否则无论何药。入咽即吐。虽欲攻之。乌得而攻之。故必先杀其上逆之势。然后可行攻下。予每遇此证。或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热而用萸连汤者。呕吐既止。然后以大承气汤继之。阳明实热乃得一下而尽。须知有阳明证四字。即隐示人以可攻。若不于无字处求之。但狃于胃气之虚。视芒硝大黄如蛇蝎真磕睡汉耳。
       阳明病。心下鞭满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
       此证有虚实寒热之不同。必详辨脉证而后定可攻与否。盖即太阳篇结胸结之证也。太阳篇云藏结之证也。藏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。盖藏结之心下硬满。与结胸同。而结胸一证。则由中风误下。风为阳邪。阳邪内陷。易于化燥。水从燥化。则为痰涎。故宜芒硝大黄以通肠胃。甘遂以达痰。于是有大陷胸汤之攻下法。甚者燥热挟痰上阻肺气。于是并有加葶苈杏仁于大陷胸汤内。而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里往来寒热者。乃可攻之。是故阳浮于外。脉见大者不可攻。结胸证悉具。外见烦燥者不可攻。为其孤阳外浮。如油灯之垂灭。非加膏油。浮阳将不归其根。此时用大剂熟附以收之。尚恐不及。奈何更行攻下乎。盖心下硬满之不可攻。原来独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者。一为不往来寒热。一为不烦燥而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状。但以藏结证舌上苔滑求之。则结胸证阳热在里。舌上之苔。亦必黄厚而燥。然则本节所谓攻之利遂不止而死者。自非阳浮于外之结胸证。必阴寒在里，其人反静之藏结证也。阳浮于外。则一下而里寒益甚。阴寒在里，则一下而清阳不升。利将何自而止乎。惟此节亦当于言外领悟。观利止者。愈四字。即隐示人以心下硬满之证。实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻。不独大陷胸汤丸并为实设。而寒实结胸之白散。心下痞硬满干呕短气之十枣汤。既可用矣。此岂仲师之意哉。
       阳明病。面合赤色。不可攻之。必发热。色黄。小便不利也。
       此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此。可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气拂郁在表。当解之薰之。盖此证不惟表热无汗。两太阳穴必痛。或用麻杏石甘汤表里双解。或并用药汁烧沸取下。俯首药甑之上。蒙衣物而薰之。则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里。于是汗液欲从外泄者。反挟表阳内陷而成湿热。夫水清洁而流。流则小便利。小便利者。不能发黄。湿以胶粘而滞。滞则小便不利。小便不利者。故热郁而发黄。设因误攻而见此证。欲救其失。惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚。栀子柏皮汤。亦当可用也。
       阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤。
       调胃承气汤方
       芒硝（半觔）甘草（二两灸）大黄（四两去皮、清酒洗）
       右以水三升。煮大黄甘草取一升。去渣。内芒硝。更上微火煮令沸。少少温服之。
       不吐不下。似胃气尚和。然不吐不下而见不恶寒反恶热湒然汗出之阳明病。则胃中已燥。胃系上通于心。胃中燥热。故心烦。恶人多言。不耐久视书籍。不欲见生客。似愠非愠。似怒非怒。烦出于心而所以致烦者。则本于胃中燥热。故见此证者。譬犹釜中沸水。釜底之薪不去。则沸必不停，此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证。动称邪犯心包。犀角羚角至宝丹等。任意杂投。卒至胃中燥热。日甚一日。以至枯槁而死也已。
       阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足湒然汗出者。此大便已鞭也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。
       大承气汤方
       芒硝（半觔）大黄（四两酒洗）枳实（五枚炙）厚朴（半觔、炙去皮）
       右四味。以水一斗。先煮枳朴取五升。去渣。内大黄煮取二升。去渣。内芒硝。更上微火一两沸。分温再服。得下余勿服。
       小承气汤方
       大黄（四两）厚朴（二两）枳实（三枚）
       右三味。以水四升。煮取一升二合。去渣。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣勿服。
       脉迟为胃中虚寒。前于食难用饱条内。已略言之。特其义尚有未尽。不得不更申前说。盖胃中谷气。实为生血之原。胃所以能消谷者。胆汁实为主要。胆火随卫气而动。卫气心尽行于阳。自下而上。由三焦还入于胃。则能食。由心而入脑。则思虑强。夜则行于阴。自脑渐降。则思虑少。由胃而下入于肾。故不饥不渴。由肾而入膀胱。故小便多。黎明则达于宗筋。故宗筋张。浃晨而起。小便一泄其热。乃又随卫阳而下出。少年多愁之人。往往饮食锐减。思虑恍惚者。当由夜行于阴之时。伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱。胆火盛而纳谷多。富其生血之原。故脉数。胆火虚而纳谷少。生血之原不足。故脉迟。人之一身。血为最热。血分充故里温迫水气外泄。而其体轻（能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容。）血液虚。故里温不胜水气。水气留著肌理而其体重。（老年食少，肌肉枯燥无汗。故好眠睡，少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作，垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石。）故病者因胆汁不能消谷。损其生血之原。于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒。病机渐入阳明。而汗出不彻。其身必重。此证若恶风而见浮脉。即为防已黄芪汤证。但见短气腹满而喘。外有潮热。即阳气有外达之机。可用桂枝加厚朴杏仁以助之。所谓喘家用桂枝汤加厚朴杏子佳也。惟外已解者。乃可攻里。但令手足湒然汗出。则胃液悉化为汗。不复下行滋溉。肠中大便已燥。乃可以大承气汤攻之。若汗多而微见发热恶寒。其外未解。犹为麻杏石甘汤证。承气汤不中与也。若腹大满不通。不得已而用下法。亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通。并小承气汤亦可不用。近人于此证。不识为太阴阳明合病。名之曰湿温。舍苍术白虎汤一方外。更无余事。曾亦知表气不远。湿留肌腠者。有时当从汗解乎。又其下者。反用生地石斛等滋阴之品。锢其表汗。汗液结成细菌。名之曰白㾦P124。虽未必致人于死。亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年。未见有发白㾦P124者。亦可信医家制造之别有专长也。
       阳明病。潮热。大便微鞭者。可与大承气汤。不鞭者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头鞭。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。饮水则哕。其后发热者。必大便复鞭而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。
       俗语有之。肺腑而能语。医师面如土。言内藏之未易臆断也。故近代医家。每有试药之法。审断不确。先用轻剂以尝之。辨证即精。然后改用重剂。虽未免徘徊观望。然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明病。惟热发而汗泄者。方可与论大便燥实与否。而后攻之以大承气。若但有潮热而大便不坚。未足言攻下也。不大便六七日。似可以攻下矣。然肠中燥实与否。尚未可定。而必先用小承气以尝之。服药后。肠中苟已燥结。大便当下不下。而但转矢气。则燥实显然。然后用大承汤汤。可以一下而愈。若不转矢气。而大便初硬后溏。虽外见阳明之燥。中实含太阴之湿。以里湿之证。又经妄下。甚之以虚寒。则湿之所聚。腹必胀满。胃气虚寒。食入则吐。下湿上燥。渴欲饮冷。入咽即病哕逆。后文所谓胃中虚冷不能食者。饮水则哕。即此证也。得此证者。吴茱萸汤主之。用吴萸以温厥阴肝藏。即所以和渗入胃底之胆汁。兼用人参姜枣以救胃气虚寒。则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热。必其大便当燥。仍宜用小承气汤试之。以观其转矢气与否。若转矢气。方可用大承气汤以攻之。否则胃寒哕逆之证。不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气。攻之者为大承气。张隐庵以慎不可攻。属小承气说。直谵语耳。
       夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦亡。
       语言之发。必经思虑而后出。心之元神藏于脑。凡有思虑心为主而脑为役。是故事关探讨。则仰首而神凝；暴受惊恐。则颠眩而神昏。明乎此。然后可与言郑声谵语之理。本条云夫实则谵语。虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦死。张隐庵以为因虚而致谵语。即郑声。并谓此下十二节。皆论谵语而不言郑声。当知郑声即谵语之重复。此特就本书推测言之。其理固未明也。夫热郁则邪实。病久则正虚。固当有一病而兼谵语郑声者。固不得谓何证当见谵语。何证当见郑声也。故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍。胃中郁热秽气上蒙则闻见多妄。脑为神舍。久病虚羸，精气耗散。则游魂不归。故卧榻之旁。忽见有鬼出入。或骤见刀兵水火，或途遇蛇虎相逼。似梦似醉惊呼叫号。是为谵语。或忽在通衢。忽浮大海。恍惚迁变。一时欲归不得。口中呶呶不休。是谓郑声。要知阳明化燥。惟精气壮实者。或但见谵语而不见郑声。然至病延八九日外。神气外浮恐亦有魂游墟莽之象。若不急下。往往枯燥而死。甚可痛也。惟见此证者。要亦不能无辨。均之虚也。生死之间若死与梦人方卧寐。神魂从泥丸出。日有所思而梦见之。即日无所思而梦亦见之。然稍有惊觉，即神返其舍。生气存焉耳人之将死也。神魂亦从泥丸出营营而上浮。忽忽乎远逝如叶脱如烟之散。则一去而无归矣。故同一神不守舍。不自约束之谵语郑声。关于阳热上薰者。是之谓逼。去其所逼而反本有余。关于精气内夺者。是之谓脱。固其所脱。而犹恐不及。是故阳将上脱。则直视谵语而喘满。阴液内亡。则直视谵语而下利。之二者。不下亦死。况经妄下。临证者不可不慎也。阳明郁热上薰于脑。脑中燥热。目系强直。神经瞀乱。则直视而谵语。但见此证而并见喘满或下利者。何以知其为必死。盖直视谵语。原为胃中燥实之证。直视谵语而一时并见喘满。则胃中阻隔。吸入之气。至中脘而止。不能下达丹田。吸入之气。与呼出之气并居。肺不能容。是为喘满。其为当下。较然无可疑者。然金匮有言。吸而微数。其病在中焦实也。下之则愈。虚者不治。又曰在上焦者其吸促。在下焦者其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者。不治。夫在上焦者其吸促。为肺虚气弱。在下焦者其吸远。为肾虚不能纳气。皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振。为气虚形脱之实证。而为三证所同。然则喘满之所以必死者。亦当有此虚象。按暴病之人。胃有宿食。妨其呼吸。一下而其气即调。至于久病虚羸。呼吸之间。肩背俱动。形气不能相保。不下固不免于死。然骤然攻下。胃中有宿食方动。而气已上脱矣。此直视谵语而兼喘满者。所以为必死之证也。金匮云下利谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。盖非胃中燥实。胃热不上攻脑部。断不至神识昏迷而发谵语。虽在下利。其为当下无疑。然何以同一谵语。加之以直视。即为死证。盖直视在太阳温病条内。为误下液亏火逆上盛目系强急之证。今乃未经攻下。阳明燥气。叶将内藏津液。薰灼殆尽。并脑中目系俱燥。加以协热而利。迫水下泄。则肠胃必无余润。虽于攻下药中。加入生地石斛麦冬玉竹润燥之品。正恐一杯之水。不救车薪。明知不下必死。其如下之不动何。此直视谵语而兼下利者。所以为必死之证也。
       发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。
       太阳篇云。发汗后重发汗。必恍惚心乱。又云。伤寒脉浮。以火迫劫亡其阳。必惊狂，所以然者。汗大出而阳气暴张。心神不能自持。脑部一时昏眩。不甚则恍惚心乱。甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来。惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳谵语。何以脉短即死，脉自和者不死？且因发汗而亡阳谵语者。脉何以有短与自和之别。此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致。故亡血者不可发汗。衄家不可发汗。发汗则其血益虚。脉短者。血虚之明证也。阳浮于外。惟里阴充足者。阴气外接。犹得渐归其根。若阳越于外。阴竭于内。阴阳两竭。能久存乎。此脉自和者所以不死。脉短者所以不免于死也。
       伤寒。若吐若下后。不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。
       发端但言伤寒。以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒传阳明。则上湿而下燥。是故寒湿壅成痰涎。胸中痞硬。气冲咽喉而不得息。则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者。调胃承气汤以下之。（此条言太阳正病、凡大柴胡桃核承气泄心陷胸证诸汤皆不在此例）而太阳病依然不解。不大便五六日。上至十余日。则叶经二候。日晡所发潮热。不恶寒。病状已转阳明。加以独语如见鬼状。其为谵语无疑。俗所称热病似崇也。但病有微甚。轻则谵语。剧则发狂。即不见狂。而热邪暴张。充塞脑部。蒙弊清窍。一发即不识人。心气恍惚。则循衣摸床。惕而不安。阳热上逼于肺。则为微喘。上逼于脑则为直视。但直视有二，一为枯燥之直视。譬之卉木枝条。荣茂则柔，一经枯搞则挺而不屈。一为暴压之直视。譬之草上青虫。任其游行。则曲折宛蜒。执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一。脉之所属。固当按脉以决死生。弦与紧相类。以有所逼迫而营气外出之象。如衄家发汗。脉紧急。直视不能润。可证也。阳气暴菀于上，脉中血液随阳而上菀。则内脏阴液尚存。一经去其胃实。便当引阳气下行。血行之菀于上者。亦且随之而降。故脉弦者生。润泽为滑。枯燥为涩。涩为里虚。本篇谵语潮热脉滑而疾。服小承气汤。明日不大便。脉反微涩。为难治。可证也。内脏阴液已竭。则暴出之热邪。循阳络上迫于脑者。为厥阳独行。而目系之不转为槁燥。此时虽欲下之。譬之枯港行舟。风帆虽利。其如不动何哉。故脉涩者死。设不大便十余日。但见潮热谵语。而无不识人循衣摸床诸危证。则内实显然。阴液无损。直可决为大承气汤一下即愈之证。不必更尽三剂。此非慎于药。良由病轻故耳。
       阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥。大便必鞭。鞭则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。
       阳明为病。法当多汗。为其热盛也。水气外泄。则胃液内燥。不能由小肠渗入大肠。而大便因硬。燥气上蒸。则脑中清窍蒙翳。发为谵语。此证不因吐而起。内脏精气未伤。故攻下较易。更不需大承气汤。即改用小承气。一服而谵语止。即不妨舍其余药。盖以视前证为尤轻故也。张隐庵既以诫慎目之，愚哉。
       阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤。
       内脏有所停蓄。则其脉滑。是故上膈有湿痰者滑。妇人妊娠者滑。肠胃宿食不去者滑。金匮宿食篇云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。即此例以推之。则脉滑之可攻。决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热脉滑疾者。何以但言小承气汤主之。盖谵语为大便心硬之证。大便之硬为小承气汤之证。然犹必稍稍予之。以验转矢气与否。若转矢气续进一升。大便即当自下。若不转矢气而脉反微涩。则肠内津液本虚。此即上脉涩则死之证。虽欲攻之而不为动也。愚按大便欲行。则脉当跳动。上出鱼际断无大便欲行脉反见涩之理。脉反微涩者。肠内绝无余润。燥矢结如羊矢马屎者。一如顽石之不转。曰不可更与承气汤者。言无济也。治之者用皂矾半斤。开水泡。倾入净桶。乘热坐于其上。其气由肛门薰入。肠内燥矢。必化水而下。常见乡人忌临家肥田之屎。投皂矾于屎池。一夕悉化为水。苟能依法用之。或能于不治之证。救活一二。盖亦莫大功德也。
       阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤。若能食者。但鞭耳。（此条订证）
       阳明病而见谵语潮热。其大便必硬。断未有腑气不通而能食之理。然则仲师何以言反不能食。曰此仲师失辞不可为训者也。原其意旨。不过胃潮热之时。胃中宿食。或乘未经燥实而下行。则肠胃虚。当不至恶闻食臭。今反见食而饱满。或稍稍纳谷而胀痛。则胃中宿食。必因津液外泄。化为臭秽坚实之燥屎。欲下入小肠而不得。自非用大承气汤以攻之。病必不除。若稍稍进糜粥。亦无所苦。此即谓之能食。虽潮热谵语。不过肠中便硬。胃气固无损也。此盖为小承气汤的证。故予谓宜大承气汤五字。当在五六枚也下。今在但硬耳下。实为传写之误。张隐庵乃于有燥屎者。反谓不可下能食。而但有便硬之证者。反谓宜大承气汤。颠倒谬误。贻害不浅。特订正之。（玩但字、耳字、语气极轻、必字、也字语气极为郑重、宜大承气汤究竞当属何证、通人皆当辨之、独怪陈修圆每作张氏就声虫、并谓不敢妄言错节、愚哉。）
       阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泄之。湒然汗出则愈。
       厥阴少阳与阳明合病。病发于厥阴之燥。肝液不能养胆。致胆火消水与食。留为胃病。予于金匮消渴见之。病发于阳明之燥。伤及厥阴。胆火内动。迫血妄行。累及肝经。予于厥阴便脓血及本条谵语下血见之。盖肝胆与胃同居中部。故肝胆余液。为胃中消水谷之助。阳明邪热上逼。则肝阴虚而胆火盛。胆火盛。则挟胃中燥热上迫于脑部。因而谵语。血室即胞中血海。血得温则行。遇寒则凝。肝阴虚而胆火盛。胆胃阳热窜入血室。逼血横行。因而下血。但头汗出者。胆胃之热。独行脑部故也。期门为肝穴。在乳旁一寸。刺期门。实所以泻胆火。但今胆火微泄。杀其横行之势。其气乃还归中部。与胃中津液并居。于是胃中津液外泄。湒然汗出。还见阳明本象。而下血谵语止矣。
       汗出谵语者。以有燥粪在胃中。此为风也。须下之。下之则愈。宜大承气汤。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。（此条订证）
       阳明为病。法当多汗。津液泄而胃中燥。胃中宿食。薰灼而成坚癖不化之粪。秽浊亢热。上凌脑部。脑气昏晕。遂发谵语。此证当用大承气汤。无可疑者。惟此为风也。及过经乃可下之数语。正需研究。夫汗出谵语宜大承气汤者。为阳明习见之证。何以知其为风。何谓过经乃可下。且所过为何经。其言固大可疑也。盖此为太阳中风传入阳明之证。中风本发热有汗。其表自疏。汗液外泄，不待一候之期。胃中即能化燥。过经为太阳证罢。不恶风之谓也。惟下接下之太早语言。必乱以表虚里实故也三句。至为难解。汗出原属表虚。胃燥本为里实。若谓表虚里实为不当早下。岂一候已过。而作再经。即不为表虚里实乎。何谓过经乃可下乎。且未下已发谵语。又何谓下之太早语言必乱乎。盖仲师所谓表虚。特以太阳风邪未解言之。风主疏泄。故汗常出而表之为虚。若风邪外解。即表汗当止。但存里实。肌腠之间。即不为风邪留恋。乃不至随下后虚气上攻。神经卒然务乱。故前此之谵语。出于胃中燥热。后此语言之乱。由于风邪未解。并下后燥气而上攻。谵语者不死。语言之乱为脑受冲激。或不免于死。微甚之间判若天润。早下之为禁例。实由于此。此即表解乃可攻里之义也。愚按下之则愈二句。当与须下之直接。不当属于节末。特订正之。
       伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津夜越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
       伤寒四五日。犹在太阳七日期内。脉当浮紧而反见脉沉喘满。此为何气变证。治伤寒者不可不知也。人当饮食于胃。其气散布为卫。故水气在皮毛。食入于胃。其精内蕴为营。故谷气在脉。谷气胜。则营气抗拒外邪。而脉见浮紧。谷气弱。而水气胜。则营虚不能外达。水湿内陷则喘。其责在肺，谷气不行则满。其责在脾。病不在皮毛肌腠。脉乃转浮而沉。金匮水气病其脉多沉者。脉中谷气少也。伤寒本不能食。胃中生血之原。一时不续。则血热渐减。不能充溢孙络。因而脉沉。沉为在里者。即金匮所言沉为络脉虚也。胃中谷气本虚。静而养之。犹恐不济。而反援太阳阳明合病喘而胸满之例。用麻黄汤以发其汗。劫胃中津液外出。以致津液不能由小肠下渗大肠而大便为难。表虚里实。则阴液不足。不能制阳明燥气。于是浊热上冲脑部。心神恍惚。发为谵语。愚按。此证宜厚朴杏仁以定喘。小承气汤以祛满。使胃中微和而谷气自行。喘满既定。即脉之沉者亦起矣。
       阳明病。腹满。身重难以转侧。口不仁。面垢。遗尿。发汗则谵语。下之额头上生汗。手足厥冷。若自汗出者。白虎汤主之。（此条订证）
       白虎汤方
       知母（六两）石膏（一觔）甘草（二两）粳米（六合）
       右四味。以水一斗。煮米熟。汤成去渣。温服一升。日三服。
       此条为阳明经证。发端三阳合病四字。当在后文脉浮而紧条。传写之倒误也。夫脉紧属太阳。咽燥苦属少阳。不恶寒反恶热属阳明。此三者。皆三阳篇提纲。固当为三阳合病。本条则无之。可知历来注释家。望文生训。皆瞽说也。夫阳明之中气为太阴。太阳将传阳明。必上湿而下燥。故有脉迟汗不出不恶寒者。亦必有身重短气腹满而喘诸证。为其太阳表汗未尽。内并太阴之湿而未易化燥也。湿热内蕴。上冒咽喉而出。则口中糜碎。舌苔干腻而厚。至不能辨五味。下逼于肾膀。则小溲不禁。此时若发其汗。则胃中燥热上攻脑部。必至心神恍惚。发为谵语。若用硝黄以下之。则浮热上冒阳明经脉入脑之处。而额上生汗。额上者，阙上也。（两眉间为关、为愁苦者见颦蹙之处、孟子所谓颦蹙、即两眉间也。）阳明胃中燥实。则阙上痛。故误下后。浮热上冒。则阙上生汗。脾主四肢。胃亦主四肢。误下后脾胃阳虚。故手足逆冷。故欲救谵语之逆。宜小承气。欲救四肢逆冷。宜四逆理中。盖此证不当急治。必待自汗出。然后可用白虎汤泄肌理之湿热。脾从汗解。此亦有潮热乃可攻里之例也。愚按面垢下谵语字亦为衍文。若本有谵语。下文发汗则谵语。当作何解乎。
       阳明病。太阳证罢。但发潮热。手足絷絷汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。（此条订证。）
       此节全系正阳阳明内实之证。发端言二阳并病。此必非仲师原文。浅人因三阳合病而妄加之也。夫即太阳证罢。无头痛恶寒恶风诸证可知。安得更谓之并病。但发潮热。手足汗出。则胃中津必少。少则不能下润大肠而大便难。胃中燥热。上冲心神所寄之脑部。一时昏暗而心神为之恍惚。遂发谵语。譬之胆怯者。夜行见寝石以为伏虎见植木以为立人。安在所见之非妄，又如败军之将。草木皆兵。闻风声鹤唳。则惕息而伏。此无他皆因暴受激触。脑中震动。心神失所依剧故也。阳明病之谵语。何以异此。要惟大承气汤以下之。一泄肠胃之燥热。而诸恙可愈。然则此证为正阳阳明。而非二阳并病。较然无可疑者。张隐庵明知并病之非。犹言太阳病气并入阳明。则尽信书之过。
       三阳合病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反恶热。身重。若发汗。则燥。心愦愦。反谵语。若加温针。必怵惕烦燥。不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中奥脑。舌上胎者。栀子豉汤主之（此条订证）
       此节为三阳合病。前条已订证之。此云阳明病者误也。夫太阳伤寒提纲曰脉浮紧。此当用麻黄汤以汗者也。少阳提纲曰口苦咽干目眩。设兼见胁下硬满干呕不能食往来寒热诸证。此犹当用小柴胡汤以汗之者也。（说详太阳篇）阳明提纲为不恶寒反恶热。阳明从中气化。故胃中未经化燥。有身重喘满之太阴证。若见潮热手足汗出。则胃中已经化燥。此当用三承气以下之者也。惟温针则三阳并忌之。阳明一证。但热不寒。医虽至愚。断不至误用温针。故仲师于阳明篇中。未垂明戒。若太阳伤寒加温针必惊。少阳篇吐下发汗温针谵语。则固言之详矣。若此证既为三阳合病。无论骤加温针。火邪内攻。血脉迫阳气外张。有怵惕烦燥不眠之变。即以脉之浮紧而发汗。而胃液既从外泄。胆火因炽。于是手足不得宁静。坐卧不知所安。胆胃之热。上蒙心神所寄之脑部。亦且恍惚而时发谵语。即以不恶寒但恶热而下之。胃中津液下泄。胃底胆汁既虚。少阳浮火。亦必冲动膈上。而心中为之奥恼。似愠似怒。似憎似悔。所以然者。药宜于太阳者。或转为阳明少阳所忌。药宜于阳明者。或不免为少阳所忌故也。要之此证为湿热内蕴。试观土润溽者。则地生苔藓。故验其舌生黄腻之苔。即为湿热之明证。但须栀豉汤轻剂。以清里疏表。而湿热已解。盖此证全属气分。虽曰三阳合病。究非实热可比。（葛仙翁肘后方、淡豆鼓治伤寒、主能发汗、虽不尽然、然必非吐剂。）太阳篇云发汗吐下后。虚烦不得眠。剧者必反复颠倒。心中懊恼。栀子豉汤主之。救逆之法。与此条正相类也。
       若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。
       白虎加人参汤方
       知母（六两）石膏（一觔）甘草（二两）粳米（六合）人参（二两）
       右五味。以水一斗。煮，米熟汤成。去渣。温服一升。日三服。
       若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪芩汤主之。
       猪苓汤方
       猪芩 茯芩 泽泻 滑石 阿胶（各一两）
       右五味以水四升。先煮四味。取二升。去渣。内阿胶烊消。温服七合。日三服。
       此承上节汗下温针而为救逆之方治也。上节为湿热内蕴浮阳外越之证。若阳不外越而津液内伤。则有渴饮口干舌燥之变。若浮热在表。水湿内蕴。则有渴欲饮水小便不利之变。此二证并较前证为轻。津液内伤。则以清胃热生津液主治。故宜白虎加人参者。为燥气留于气分也。热浮于外。水郁于里。则以导水邪清血热主治。故宜猪芩汤。用阿胶者。为湿热留于营分也。
       阳明病。汗出多而渴者。不可与猪芩汤。以汗多胃中燥。猪芩汤复利其小便故也。
       阳明为病。法本多汗。汗多而渴。胃中津液已伤。此本白虎加人参汤证。一以清其胃热。一以养其津液。其病当已。不似小便不利者可与猪芩汤也。若汗多胃燥之证。更与猪芩汤利其小便。轻则大便必硬。重则胃中燥实。发为谵语。此不可以不慎也。
       脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。
       胃中谷气。为生血之源。血热充则脉数，血热减则脉迟。前于食难用饱汗出不恶寒条下。已详释其旨。兹复略而言之。夫脉浮为表热。迟为里寒。里寒者。胃中虚也。胃虚则脾湿聚之。脾湿重滞。由小肠下陷太阳。乃并胃中未化谷食。倾泄而出。此时手足厥逆。冷汗出。胃中阳气垂绝。若不急温之。危在旦夕。故必用大剂四逆汤以固中阳。乃得转危为安。慎不可以生附子一枚为太重而减其剂量也。
       若胃中虚冷不能食者。饮水则哕。
       阳明中气为足太阴。故太阳初传阳明。往往上湿而下燥。故有攻下太早。损其中阳。致胃寒脾虚。腹中腹满不能食者。此时下湿上燥。渴欲饮冷。一入于胃。即不能受。而发为哕逆。前于潮热条下。已略举大概。然亦有不待攻下而胃中虚冷不能食者。则中阳自败。胃底消融水谷之胆汁。视前证更为微薄。所以饮水即哕也。此时急需半夏干姜散以温之。如独阴上僭。将成反胃者。尤当用吴茱萸汤以抑之。附子里中以和之。当知胃中虚冷为主病。哕为因病，要非寻常治哕之桔皮生姜汤。桔皮竹茹汤所能奏功也。
       脉浮。发热。口干鼻燥。能食者。则衄。
       脉浮发热。太阳之病多有之。未可决为阳明病也。阳明为病。要以大渴引饮为候。胃中燥热。势不得不借助于外。于是有口干引饮之证。阳明之脉。起于鼻交頞中。阳明之热。由肠胃上逆。则阙上痛。阙上者。頞上也。故误下胃虚。浮热上冒。頞上生汗热在于经。郁而不达。于是有鼻燥之证。然犹恐客热不能消谷也。必验其能食与否。若能食者。则胃中谷气不虚。而初非客热。但此证大便不硬。胃中无燥湿之证。承气汤既不当用。热上于头。无热结在里之变。白虎汤又不宜用。阳热之上浮者。无所发泄必至上薄于脑。颅骨受蒸。合缝处当有微隙。血之溢出者。乃由鼻交頞中，下注鼻孔。于是热随衄解。凡遇此证。頞上不可早拍凉水。诚恐热泄未尽。转为他证。近世医家以衄为红汗者。正以其泄郁热故也。
       阳明病。下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊恼。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。
       阳明为病。胃热上薰脑部。心神恍惚。则为谵语。悍热上冲阙上。则为头痛。胃中热甚。灼咽与舌。则为渴饮。胃中燥急。伤足阳明脉络。其自胃口下循腹里。抵气街下髀关抵伏兔下膝膑者。一时短缩掣痛。而右足不良于行。浊阴从右降。故足阳明支脉独病于右。（大肠与小肠交会处之盲肠、居脐右旁下一寸。）此时急下以大承气汤。犹恐药力不峻。下后不能了了。惟太阳之传阳明。中下化燥而上膈犹湿。故仲师于阳明一证。往往以慎下为主要。反不似下利脉滑者。可以见证而急攻。设燥热不甚而下之太早。则上湿下陷。燥去寒生。即有身寒肢冷之变。（救逆之法为四逆理中）设太阳标阳未尽。下后与上膈湿痰。并居心下。则有结胸之变。（救逆之法、为大陷胸汤丸及小陷胸白散诸方。）今皆无之。而但见心中懊恼。饥不欲食。但头汗出。直是气分余邪。初非实证可比。胃中肝胆之液。因下后见损。阳明浮火。由胃络上冲于心。则心中懊恼。（太阳篇汗吐下后、虚烦不得眠、心中懊恼、与此正同。）胃因下后空虚则易饥。消磨水谷之胃液。因下后见少。中气痞闷。上不得噫嗳呵欠。下不得转矢气。故饥不能食。（太阳篇胸即此中空证）。但头汗出者。下后虚阳上僭。胆胃之热。独行脑部故也。（太阳篇火劫发汗、营卫两虚、厥阳独行、则但头汗出、阳微结于心下、则头汗出、发汗复下，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、中气不能外达、则但头汗出、本篇肝阴虚而胆火盛、胆胃阳热侵入血室、逼血妄行、则但头汗出、此证下后阴阳两虚、胆胃之火、随浮阳上行脑部、与以上各证相出入。）以其余邪独留气分。故但需栀子以清里。豆鼓以疏表。而诸恙可愈。故知病后余热。因正气未复。逗留中脘。外及表者。正不需白虎泻心诸汤。即轻剂亦当奏效也。
       阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满而不去者。小柴胡汤主之。
       阳明为病。每当日哺所发潮热。一似江潮之有信。所以然者。日晡阳衰。地中水气被日中时阳气蒸薄。至阳衰时始得上腾。阳明燥热之气。往往格拒不受。发潮热多见于此时者。病气为之反抗也。故发潮热为阳明必有之证。大便溏则肠胃不燥。小便自可则下焦肾膀自通。肠胃不燥则湿从下泄，而胸满者当去。肾膀通畅。则水道不淤而胁满亦当去（胁下为肾）。而卒不去者。此非水湿停蓄。乃太阳标热之气，郁于胸胁而不能外达也。故必用小柴胡汤以解其外。下惟标热之郁陷者可解。即下陷之水湿。亦且从汗解矣。
       阳明病。胁下鞭满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身湒然汗出而解也。
       胁下为肾。肾与膀胱为表里者。有输尿管为之相接也。内经即谓之下焦。太阳寒水之气。格于肾膀而不得下行。则胁下为之硬满。水气结于下焦。不能滋溉肠胃。故虽不大便。胃以燥而不和。胆火从而上逆。故呕。舌上白苔。则为阳气虚微。故虽不大便。断无可攻之理。要惟有小柴胡汤。发内陷之水气以达于上焦。俾津液之上出者。还入胃中。胃气得和。则胆火平而呕吐当止。大便之不通者。亦将缘滋溉而畅行。由是中无所结。阳气外散。乃澉然汗出而愈矣。
       阳明中风。脉弦浮大而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之。气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小差。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮无余证者。与麻黄汤。若不尿腹满加哕者。不治。
       此为风阳外吸。湿热内阻。膈塞不通之证。此证。病机外出太阳则生；内陷太阴则死。可以两言而决。脉浮弦则为风。脉浮弦而兼大。则为阳明中风。中风为病。本属肌腠不开。脾阳不能外达。观于桂枝汤一方。辛甘发散。皆所以开发脾阳。此可见不独阳明中气系在太阴。即风阳内乘。而肌腠不开。未尝不系在太阴也。张隐庵黄坤载均此节为三阳合病。则固不然。湿热伤气。故短气。湿阻太阴部分。故腹都满。太阳能寒水不能作汗外泄。流于胁下则胁下痛。壅于心下则心痛。久按之气不通者。气为湿阻故也。气闭于上。故鼻干不得汗。嗜卧者。湿困脾阳。肌肉重滞故也。汗液不外泄。湿邪不从外解。小便难。湿邪不从里解。表里壅塞。故一身面目悉黄。此证有潮热必在日晡时。以地中蒸气。乘阳衰而上出。与身内之湿热并居而益剧也。胃中湿热淤阻。不能受吸入之清气。故时时呃逆。愚按以上诸证。若见谵语即为易治。以太阴之湿。已从燥化。便当用茵陈蒿合大承气下之。若不见谵语。则犹未可攻也。手足少阳之脉。由耳前后入耳。湿邪郁其少阳之气。故耳前后肿。刺之小差者。有以泄其郁陷之气也。若潮热不解。病过十日。在两候以往。当传少阳之期。其脉续见浮弦。则当用小柴胡汤以汗之。脉但浮而不见弦大者。则当用麻黄汤以汗之。但令太阴湿邪。从太阳外解而已。无余事。予所谓病机外出太阳则生者，此也。若夫太阳阳气不泄于膀胱。太阴湿邪。并居于腹部。阴霾四塞。真阳外脱，遂至呃逆不至。此时虽用四逆以治满。五苓以导水。吴萸止呃。亦必无济。予所谓内陷太阴必死者，此也。
       阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽鞭不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。
       蜜煎土瓜根猪胆汁导方
       蜜（七合）
       右一味于铜器内。微火煎凝。如饴状。搅之勿焦着。X欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。长二寸许。当热时急作。冷则硬。内谷道中。欲大便须缓去之。或用土瓜根捣汁。竹管灌入谷道。如无土瓜，胆汁和醋导之。
       自汗出。则不由潮热而出可知。或发汗及小便自利者。藏府固无实热也。夫内有实热而大便燥结者。宜承气以攻之。此固无可疑者。此证则为津液内竭。大便虽硬。不可遽投承气。惟仲师但有此说。所以不可攻之理。未有明言。盖肠壁间淋巴微管。含有消化食物之乳糜。原所以排泄废料。承气入肠。芒硝咸寒善走。能借淋巴微管中乳糜。及将出未出之废料水液。润燥屎而驱之外出。今肠内津液既竭。虽有芒硝之力。而肠中无可借助。故虽攻而不能动。必待其乳糜渐复。自欲大便。然后用法以导之。门人张永年述其戚陈姓一证。四明医家周某用猪胆汁导法奏效。可备参研。略谓陈姓始病咯血。其色紫黑。经西医用止血针。血遂中止。翊日。病者腹满。困顿日甚。延至半月。大便不行。始而用蜜导不行。用灌肠法。又不行。复用一切通大便之西药。终不行。于告陈曰。同乡周某良医也。陈喜。使人延周。时不大便已一月矣。周至。察其脉无他病。病独在肠。乃令病家觅行猪胆。倾于盂。调以醋。借西医灌肠器以灌之。甫灌入。转矢气不绝。不踰时大便出。凡三寸许。掷于地有声。击以石。不稍损。乃浸以清水。半日许。盂水皆赤。乃知向日所吐之血。本为瘀血。因西医用针止住反下结大肠而为病也。越七日。又不大便。复用前法。下燥矢二枚。皆三寸许。病乃告痊。予于此悟密煎导法。惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随地随时皆有。近世医家。弃良方而不用。为可惜也。（猪胆并肠液、西医通称消化液、盖胆汁最苦、能泄而降、人固如此、猪亦宜然、况猪之所食、至为秽浊、则猪之胆汁、疏泄秽浊之力必巨、故借之以助排泄粪秽、最为合用、而况胆汁含有X性、X与醋化合最易发酵、肠中燥屎遇之、亦以收缩胀力而易为活动也。）
       阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。
       阳明病。脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。
       阳明之病。有自中风传来者。则营气先伤。以其所痹在肌肉。为孙络密布之区故也。中风之证。卫强而营弱。卫强则表汗自出。营弱则里气不达。脉迟者。营气不足之症也。此证肌腠未解。风从汗孔袭肌。必微恶风。可仍从太阳中风例。用桂枝汤发肌理之汗。使之由肌出表。然后营气与卫气相接。一汗而表热解。浮汗止矣。（此证当云微恶风者、肌未解也、今支微恶寒者、表未解也、实为仲师失检处。）有自伤寒传来者。则卫气先伤。以其所闭在皮毛。为卫阳疏泄汗液之区也。伤寒之证。卫病而营不病。卫病者。汗液不通于外。营不病者。血热抗拒于里。脉浮者。卫气受病之微也。此证皮毛未解。寒邪阻其肺气之呼吸。必无汗而喘。可仍从太阳伤寒例。用麻黄汤发皮毛之汗。使寒邪由肺出表。一汗而表疏喘定矣。愚按以上二证。皆推原其始病以为治。与柔痉之用栝蒌桂枝汤。刚痉之用葛根汤同例。皆不欲其因魄汗未尽而转属阳明也。
       阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂项而还。小便不利。渴饮水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。
       茵陈蒿汤方
       茵陈蒿（六两）栀子（十四枚）大黄（二两）
       右三味，以水一斗。先煮茵陈。减六升。内二味。煮取三升。去渣。分温三服。小便当利。尿如皂角汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便出也。
       阳明病。发潮热而多汗。则湿随汗去。肌肉皮毛。略无壅阻。断然不能发黄。此正与小便利者不能发黄证情相似。湿邪解于太阳之表。与解于太阳之府。一也。若但头汗出身无汗剂颈而还。则湿邪内壅而不泄。加以小便不利。渴饮水浆。湿热瘀积于三焦。外溢于皮毛肌肉而周身发黄。茵陈蒿汤茵陈蒿以去湿。生栀子以清热。生大黄以通瘀。而湿热乃从小溲外泄。而诸恙除矣。此证与太阳篇阳微结于心下，小便不利，渴而不呕者，略同。故皆有但头汗出之证也。
       阳明证。其人喜妄者。必有畜血。所以然者。本人有久瘀血故。令喜妄。屎虽鞭。大便反易。其色必黑。抵当汤下之。（此条订证）
       吴江徐鹿萍有言。忘当为妄字之误。喜为有意。忘为无心。以有意作无心事。此为理之所必无。则喜忘二字。正不可通。是也。然予犹嫌其证佐之不足也。凡病蓄血者必发狂。太阳篇。太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。又云。太阳病。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。一为桃核承气证。一为抵当汤证。皆明言发狂。然则喜妄者。即发狂之变文。今人于妄自尊大、无故怒言者谓之狂妄。足为旁证。独怪张隐庵本。改上喜忘为善忘。陈修圆浅注并改之。真误人不浅也。予每见老人血衰。或刻意读书。心营虚耗。则必有善忘之病。蓄血证不在此例。又况太阳蓄血。尚有发狂之变。岂有阳明燥热而反安静者乎。盖即灵枢本神篇所谓狂妄不精也。（灵枢亦作妄、盖汉人假借字。）血结于下。则脑部神魂不清。故言语动作多狂妄。此正与夜则谵语之蓄血证同例。但验其大便色黑硬者。即当用抵当汤以下之。但令浊瘀速去。则神魂清而狂妄止矣。
       阳明病。下之。心中懊恼而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满面。初头鞭。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。
       吴又可温疫论。每言温病下后不妨再下。此深明仲师之旨。而高出于吴鞠通王孟英者也。夫下后心中懊恼而烦。果属虚烦。直栀子鼓汤证耳。设胃中燥屎未尽。其脉必实。且日久必发谵语。此当仍用大承气汤以攻之。但腹见微满。虽大便不行。不过燥屎结于直肠之内。以上仍属溏薄。要不过脾约麻仁丸证。若辨证不精。正恐一下之后。溏泄不已。浸成寒湿之变。故仲师于下后再下。必详加审辨。而吴又可之说。抑又未为通论矣。
       病人不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
       不大便五六日。有因津液内竭者。有因水湿内壅者。未可定为燥屎也。大肠自右至左。环出小肠之上。而适当脐之部分。故绕脐痛为病在大肠。烦者心烦。即上所谓心中懊恼而烦也。燥者口燥。即上所谓口干舌燥也。斯二者。皆阳明病的证。然必以发作有时为验者。一为日中阳气极盛之时。一为日晡所阳衰之时。但阳盛之时而烦燥始剧。则胃中阳热犹轻。惟日晡阳衰之时。而阳热与阴气相抗。胃中阳热乃炽。故促师以日晡所剧者属阳明。此与寒证日中而剧者。可为对照。（予善治崇明黄生元龙寒饮、日中形寒吐酸、用重剂小青龙汤而愈、可以证明病气与天时之反抗。）故日哺所而烦燥加剧。胃中必无津液。不能由小肠滋溉大肠。而肠中必有燥屎。此即五六日不大便之由。愚按上节若有燥屎者。宜大承气汤二语。即为此节说法。盖上节不过辨其可攻与否。原不必另出方治也。
       病人烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉虚浮者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。
       病人烦热。汗出即解。如疟状者。太阳阳明并有之。太阳篇云。太阳病。得之八九日。发热恶寒。热多寒少。一日二三度发。面有热色。无汗而身痒者。桂枝麻黄各半汤证也。又云服桂枝汤大汗出。形似疟。日再发者。汗出必解。此桂枝二麻黄一汤证也。若日晡所发热。则属阳明。阳明之病。日晡所发热有二因。一由阳衰阴盛。地中水蒸气上出之时。病气与之反抗。一由日暮之时。草木发出炭气。病气与之化合。惟与水蒸气反抗者。不必见谚语。与草木炭气化合者。必有谵语。为其昏气重也。故同一日哺所潮热。而有胃中燥实与不燥实之别。见证同而治法不同，皆当决之于脉。脉滑大而坚实。则为大承气证。若脉但缓而不实。则为桂枝汤证。仲师言浮虚者。不过对上脉实言之。非虚弱之虚也。独怪近人遇时以汗解时复发热之证。不问太阳阳明，通谓之湿温。日进桑叶菊花银花连翘石斛生地等药。即稍近高明者。亦不过能用苍术白虎。药不对病。庸有济乎。
       大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
       此即吴又可所谓温病下后不妨再下之证也。大下后六七日不大便。设中无所苦。但得小便减少。即大便当下。惟烦热不解。腹满痛者。乃可决为阳明燥实之证。盖以本有宿食。下后未尽。与阳明燥气并居。郁久而复炽故也。此惟大承气汤。足以彻其余邪而不嫌猛峻。设畏承气猛峻。。而漫用焦谷麦芽炒莱菔子焦六曲及瓜蒌麻仁等味。则阳明伏热。既不能除。肠中燥屎。又不能尽。有精气日渐消耗而至死者。为可恨也。
       病人小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒。不能卧者。有燥屎。宜大承气汤。
       张隐庵谓此承上文大下后亡津液而言。是也。津液经硝黄攻下。水液从大便而出。故小便不利。津液既涸。肠中淋巴微管中乳糜不足。故大便乍难。小溲不利。上焦津液。当还入胃中。下溉大小肠。故大便有时而乍易。设有时微热。而不见喘冒不能卧诸证。则下后虚烦。心中懊恼者。不过栀子豆豉汤证。肠中决无燥屎。惟中脘停滞。吸入之气必促。空气与里热相薄。则病喘冒。阳明者。热甚而日不交睫之谓。阳热郁于中脘而气冲于脑部。故目张而不得眠，与少阴证但欲寝相反，水幽而火明也。此正不待腹中满痛。已可决为当下之证。故亦宜大承气汤。
       食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。
       太阳水气。不能随阳外达。流入胃中。即为寒饮。胃中阳热本盛。不能容涓滴之水。饮入于胃。随时化气。从淋巴管散出。故胃中但有胆汁胰汁（胰亦名脺、西医称为甜肉、在胃之下，与脾连属、中医则通谓之脾、）肝液。（味酸者即是）而不能留积外来之水。其所以寝成寒饮者。胆汁少而胃中虚寒也。故食谷欲呕一证。不当据颇欲吐之例。指为阳明之热。亦有属吴茱萸汤证者。金匮云。呕而胸满者。吴茱萸汤主之。干呕吐涎沫头痛者。吴茱萸汤主之。可为明证。惟得汤反剧。则是阳明悍热之气。冲激于上。张隐庵谓火热在上。必水气承之而病可愈。虽不出方。可以意会。则舍大承气汤而外。宁有治法乎。
       太阳病。寸缓关浮心弱。其人发热潮出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病人不恶寒而渴。此转属阳明也。小便数者。大便必鞭。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水者。少少与之。水停心下。但以法救之。渴者宜五苓散。（此条订证）
       太阳之病误下成痞者。则太阳标热陷于心下。而关上之脉独浮。是为大黄黄连泻心汤证。关上浮者。阳热在胸中故也。今寸缓关浮尺弱。发热汗出而复恶寒。病不在膈上。故寸缓。肾阳虚。故尺弱。虽关上见浮。胸中阳热独盛。而太阳之表寒未解。夫心下痞而复恶寒汗出者。则又为附子泻心汤证。（泻心汤加附子、以救表阳）不呕而但痞。则心下本无水气可知，故证情与干呕之甘草泻心汤殊异。但太阳误下成痞。虽部位当胃之上口。要不为转属阳明。如未经误下。。病人不恶寒反恶热。大渴引饮。表里俱热。乃真为转属阳明也。阳明病法当多汗。然又有肠胃无实热。不能蒸水液成汗。而小便数者。其大便必硬。不更衣十日无所苦。虽硬不可攻之。此时津液不能不上承。亦当渴欲饮水。但须少少与之。而不宜过多。所以然者。阳热少而蒸化难也。惟节末但以法救之渴者宜五苓散二语。则殊有未妥。盖此节所论。为小便数而阳热不甚之证。设令为水湿中阻。津液不得上承。则以五苓散利其小便。中气既通。内藏津液。自当随阳上达。今小便既数。大便复硬。则其渴为津液内竭。岂有津液内竭之证。而反用五苓散者乎。愚按少少与之下。当脱水停心下四字。盖津液内竭而渴欲饮水。原不同阳明热盛者易从汗泄。必有水停心下之弊。设水停心下。津不上承而渴。但用五苓驱水下行。然后中气通而津液上达。不治渴而渴自止矣。太阳篇云。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。所谓法也。
       脉阳微而汗出少者。为自和也。汗出多者。为太过。阳脉实。因发其汗。出多者。亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。大便因鞭也。
       脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。跌阳脉浮而涩。则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则难。其脾为约。麻仁丸主之。
       麻仁丸方
       麻仁（二升）芍药（半觔）枳实（半觔）大黄（一觔）厚朴（一觔）杏仁（一觔去皮尖别研作脂）
       右六味。为末。炼蜜为丸。如梧桐子大。饮服十丸。渐加以知为度。
       太阳之传阳明也。曰脉大。曰脉数急。此由太阳浮脉。一变而成内实之脉也。阳明之证。大便因硬。然大便硬者。要不尽为大承气证。此不可以不辨也。夫太阳之气。由卫而达于皮毛。为水分蒸化之汗。由营而达于肌腠。为血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱。为水分未经化汗之液。之三者。虽半属人体中废料。其中亦含有阴液。与体中阳气化合。是以排泄外来之风寒。然泄之太过。皆能耗胃中津液。不能溉润大肠。而大肠为之燥结。故三因不同而同归于大便之难。均之与正阳阳明潮热谵语者。相去悬绝。故仲师分条辨脉。使来学知所抉择。脉阳微则平。阳实则滑大。夫太阳之病。无论伤寒中风。服麻桂汤后。皆当取其微汗者。病乃随汗而解。故脉阳微而自汗。汗出少者。为自和。自和者。肌表通彻而营卫和也。至于脉微自汗。汗出太多。则阴液必损。因发汗太多。脉阳实而见滑大者。亦为阴液受损。故仲师皆谓太过。阴液外散。则胃中阳热。与阴气隔绝而成燥实。大便因硬。此大便之难。由于发泄肺与皮毛。汗伤卫气。肺阴虚而水之上源竭也。太阳之病。其脉本浮，夫中风之证。皮毛本开。风从毛孔而入。直入肌腠。肌腠皆孙络密布之区。故其病在营而不在卫。即伤寒为病。表解腠理未和者。其病亦在营而不在卫。故病有随经入里。而热入血室者。亦有随阳上出而为衄者。亦有发肌理之汗。取资于血液之分泌者。设因发肌腠之汗。过伤其血液之分泌。或因衄血。或因血结胞中。用抵当汤下后。表病未解。血分既伤。其脉必浮芤相搏。血液愈少。胃中益生燥热。而在里之阳热。亦与阴气隔绝。而肠胃燥结。此大便之难。由于开泄脾与肌肉。及衄血蓄血伤其营气。而统血之藏虚也。足阳明胃气。以趺阳为验。浮则为胃气上盛。涩则阴液下消。胃热盛于上。小便数于下。则见浮涩相搏之脉。胃中津液日少。遂成脾约。此大便之难。由于胃火太盛。太阳水气以不胜煎迫而从肾膀泄也。此三证。一由水分伤于皮毛之汗。一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血。一由胃火太甚。自伤未曾化汗之水分。而胃中亡其津液。仲师特于第三证出脾约麻仁丸方治者。盖以上二证。治之得宜。必不致大伤水分血分。不似谷胜水负。必待善后之方治也。（须知阳绝于里、为厥阳独行、不独表汗太过血液内亏为阳绝于里。即胃气独盛大小便数而胃中不留水液者、亦为阳绝于里、譬犹狂夫逐妇、恩绝中道者然。故谓之绝、张隐庵乃谓表阳内陷。如绝于里而不行于外者然、所谓以其昏、使人昏昏也。）
       太阳病。二日发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。（此条订证）
       太阳病三日。当为二日。谓七日以后也。发汗不解。欲复蒸蒸发热。则病不在表而在里。胃中热而蒸逼于外也。故但需调胃承气。已足消融其里热。不似有燥屎者。必需攻坚之枳实也。
       伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。
       太阳将传阳明。必上湿而下燥。中气不通。上焦水液。蒸化而成痰涎。胃底胆汁不能相容。乃上逆而为吐。吐后腹胀满者。湿去而燥实未减也。故亦宜调胃承气以下之。设肠胃初无宿垢。则上膈阳气既通。中气自能下达。不当见胀满之证矣。
       太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。大便因鞭者。与小承气汤和之。则愈。
       太阳之病。所以转为阳明者。必有其因。其不传阳明者。亦必有其因。借如阳脉微者。为阴阳自和。当自汗而解。但阴脉微而阳脉实者。为汗多胃燥。当下之而解。寸微浮。胸痞硬。气上冲咽喉不得息者。为胸有寒饮。当吐之而解。此太阳之病可吐下发汗而解也。惟吐下与汗。皆伤阴液。心营不足。或不免于内烦。使小便不数。虽至懊恼。栀豉汤足以解之。惟小便数而大便因硬。积久将成内实。但因小便数而大便难者。究与阳明壮热而致小便数者有别，故但用小承气汤和之即愈。不待芒硝之咸寒也。
       得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦燥。心下鞭。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与微和之。令小安。至六日与承气汤一升。若不大便六七日。小便数少者。虽不能食。但初头鞭。后必溏。未定成鞭。攻之必溏。须小便利。屎定鞭。乃可攻之。宜大承气汤。
       此节补太阳篇血弱气尽节未备之义。特于阳明篇发之也。血弱则腠理开而营气微。气尽则皮毛开而卫气微。血弱气尽为肌表虚。肌表虚则其脉当弱。血弱气尽。固当有邪乘肌表之虚。与正气相搏。结于胁下。往来寒热者。此所谓太阳柴胡证也。夫营卫两虚之证。水气盛。则以不得标阳之化而结于胁下。水气不盛。则以胃热内炽而病烦燥。得病二三日。未过七日之期限。又未经汗吐下。必不致阴液大伤。此证初传阳明。犹当为中气用事。此时胃热上蒸。脾湿乘之。湿热交阻。气机痞塞。故心下硬满。但此心下硬满。原不同误下成痞。大小陷胸及泻心诸汤。俱不可用。正恐下后阴液既亏。上膈之湿热。留积胸中而不去。故必至迟，四五日。俟中脘湿邪。渐及化燥。然后得用小承气汤以微和胃气而止其烦躁。六日后复与小承气以行其大便。设大便不行。湿邪犹未化也。盖湿之郁于肠胃。若胶痰然。粘腻阻滞。冲激不去。必俟其与燥屎连结成片。乃能一攻而尽。若攻之太早。燥屎去而湿邪独留。有内热不清。久延而不易愈者。所谓欲速不达也。病至六七日。太阳之期已满。而阳明当燥。然小便既少。犹恐湿邪渗入大肠。虽久不大便。胀满而不能食。直肠虽燥。廻肠中宿垢。犹不免与湿邪并居。设经误下。则湿邪终不了了。故待小便既利。然后可用大承气以攻之。则湿经化燥。乃不至下后更有余弊。按此节本文。原系烦躁。张隐庵解为烦躁。致与全节大旨。显相背驰。不然。二三日已口中生燥。何至六七日用承气汤。犹先硬后溏者乎。
       伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。
       张隐庵曰。此为悍热之气。循空窍而上炎者。灵枢动输曰。胃气上注于肺。其悍气上冲头者。循咽上走空窍。循眼系入络脑。出颅。下客主人。循牙车合阳明。并下人迎。此胃气别走于阳明。故阴阳上下。其动若一。目中不了了者。乃悍热之气。循眼系而上走空窍。睛不和者。脑为精髓之海。而髓之精为瞳子。悍热之气。循眼系而入脑。故睛不和。大便难而无燥屎。身微热而非壮热。故曰。无表里证。实热在里。而悍气独行于上。故谓之实。设下之不早。有脑膜爆裂而死者。故当急下。予于张隐庵集注。往往嫌其望文生训。独此节能于阳明篇中。发明脑部。为中医改进之先声。其功为不可没也。（此证轻则阙上痛、重者满头皆痛、西医谓之脑膜炎。）
       阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。
       阳明为病。法当多汗发热。故有发热而渴欲饮水者。有汗出多而渴者。胃中之燥不言可知。盖发热为营血热炽。汗多为卫气外张。此证阴虚阳亢。营血热甚则脾精槁。卫阳张甚则肺液枯。须知此发热汗出。为肠胃燥热蒸逼所致。譬之釜底燃薪。则釜中之水。郁热沸腾。而蒸气四出熄其薪火则沸止。而气定矣。此则急下之义也。张隐庵乃谓无肠胃之府证。止发热汗出多者。病阳明之别气。非阳明之本气。说解谬误。
       发汗不解。腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
       发汗不解。腹满痛，为太阳急传阳明之证。夫太阳阳明合病。原自有胃气不和。胁下硬满。不大便而呕，服小柴胡汤湒然汗出而愈者。亦有汗出多而恶寒。宜桂枝汤发其汗者。又有无汗而喘。以麻黄汤发汗而愈者。若发汗不解。而骤见腹满痛之证。则太阳表病未去。阳明燥实已成。腹满痛为大小肠俱隔塞不通。若不急下。燥气将由大肠蒸逼小肠。有攻之而不能动者。为小肠容积甚隘。而疏导益难为力也。按脐右斜下一寸。大小肠交接处。小肠之末。多一空管。名曰盲肠。设有化物注入。久必溃烂。名盲肠炎。中医谓之肠瘫。有大黄牡丹汤败酱散二方。
       腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。
       腹满一证。寒与宿食之辨耳。腹满不关宿食。则按之不痛。证属虚寒。且寒甚则满。得温必减。故腹满时减者。当与温药。四逆汤其主方也。惟腹满不减则为实。按之必剧痛。即或大小溲时通。有时略减。特减亦甚微。不足言减。宿食之停貯大小肠者。则固依然不去。故宜大承气以下之。而病根始拔。按此条并见金匮腹满参考之。其义自见。阳
       明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名曰负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。
       少阳一经。所以主疏泄者有二。一系手少阳三焦。上中二焦属淋巴管。所以排泄汗液。下焦与膀胱。所以通调水道。故古称少阴为寒水之藏。一系足少阳。胆寄肝叶中。与胃为同部。居胃之右。而胆管注于十二指肠之端。与胃底连属。胆汁助消融水谷。实从胃底幽门渗入。而十二指肠必先受之。阳明少阳合病。必自下利者。胃底胆汁。合胃中宿垢而下陷也。少阴篇少阴病，自利清水色纯青都即此证。色纯青为胆汁。胆主疏泄。故必自利。其脉不负者为顺。盖惟见弦急滑数而不见少阴微细之脉。犹为少阳阳明正脉。夫少阴负跌阳为顺。即跌阳负少阴为逆。为其水寒而中败也。且少阳负跌阳为顺。即跌阳负少阳为逆。为其中气不和而胆火上逆也。惟脉滑而数。乃为阳明正脉。而不见少阳之弦急。并不见少阴之微细。乃为有宿食之脉。金匮云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。此即其脉不负之说也。
       病人无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵当汤。
       发热汗多为阳明表证。腹满痛为阳明里证。此其易知者也。惟不见表里证者。最难辨别。前于三急下之第一证。已明举其例。发热七八日。已在太阳传阳明期内。脉虽浮数。法在可下。所以然者。热在肠胃。其势反缓。热在气分。其势反急。急下证之热冲脑部致目中不了了者。皆气分之上逆为之也。惟脉之脉数。本属表热。今以下后。浮去而数不解。阳热并居于中脘。即有消谷善饥六七日不大便者。设令两足无力。则为肺热叶焦之痿辟。仍宜大承气汤。（此条订证见之）若能食知饥。不大便而但见少腹满。按之硬。脉滑而数者。乃为蓄血。予在斜桥治汪姓一证亲见之。予始用桃核承气下之。大便紫黑。少腹软而满，尚未减。后用大黄X虫丸。久久方愈。乃知仲师抵当汤方治为不可易也。世有畏方剂猛峻而改用轻剂者。请以是为前车之鉴。
       若脉数不解而下不止。必协热而便脓血也。
       此承上节推言脉数不解之变证也。脉数为有热。金匮云下利脉数。数而渴者令自愈。设不差。必圊脓血。所以然者。热郁在里。必伤其血。设不下利。则伤及胞中血海而为少腹硬满之蓄血证。若下利不止。则久久必圊脓血。（近人谓之赤白痢）此下利亦为热证。予治赤白利下。按其腹痛益剧者。多以大承气汤取效。间亦有转为寒证而用四逆理中取效者。往往附子干姜至四五钱。惟此证喜按。按之则不痛。其脉必沉迟而不见浮数。用白头翁汤多死。盖病之转移。条忽万变。殆未可以胶柱而豉瑟也。（金匮原有桃花汤方治、以去湿和中。）又按西医以伤寒第一期为肠窒扶斯。为太阳失表内传阳明之燥矢证。（即大承气证）甚则为肠出血下利赤色者。（热则为承气证、寒则为四逆证）并谓伤寒干菌喜宿于肠内，此为大误。中医向无病菌之说。而治疗法常于病气在肌表先行发汗。一汗之后。病机已去。可见其初即有病菌。决不宿于肠间而宿于汗孔。故能于开泄肌表之时。一汗而排泄殆尽。惟其失表。菌杆之在汗孔者。渐入血络。由血络渐入肠中。乃有肠出血之证。张隐庵以此条协热。为协经脉之热。便脓血。为经脉之血化而为脓。虽由凭虚推测。于病理要为不谬也。
       伤寒发汗已。身目俱黄。所以然者。以寒湿在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。
       伤寒为病。有火劫发汗。伤其血液。血色见于皮外而其身发黄者。有阳明之燥已成。太阳之湿未化。湿热内蕴而发黄者。有胆汁外溢。郁于皮里膜外而病阳热无实之发黄者。有无汗小便不利而成水湿内蕴之发黄者。要未有发汗之后。反见身目俱黄者。盖阳明之病未成。必由胃中阳热迫水液成汗。然后胃中化燥。故发热汗多属阳明。其上膈津液未曾化汗者。则为痰涎。故颇欲吐。亦属阳明。先湿而后燥。故阳明中气。反为太阴寒湿。发汗之后。不能发黄。其所以发黄者。必由发汗之后小便不利。太阴篇云。脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。若小便自利者。不能不发黄。然则仲师于本条所谓以寒湿在里不解者。即小便不利之说也。寒湿在里。未曾化燥。无论三承气汤皆不可用。即麻仁丸亦在禁例。脉浮者宜麻黄加术汤。脉浮身重者。宜防已黄芪汤。水气在皮中。宜白术附子汤。所谓于寒湿中求之也。。
       伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。
       伤寒七八日。为太阳初传阳明之期。身黄如橘子色。则非湿家如薰黄之比。然阳明之中气未尽化燥。必有小便不利而腹微满者。虽黄色鲜明。似乎阳热用事。而湿与热并居于腹部。故亦宜茵陈蒿汤。使湿热从小溲而出。则湿减热除而黄亦自退矣。
       伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。
       栀子柏皮汤方。
       栀子（十五枚）甘草（一两）黄柏（二两）
       右三味。以水四升。煮取一升。去渣。分温再服。
       伤寒化热。惟阳腑证为多。其有不即化热者。则为太阴寒湿。以阳明中气为太阴故也。间有热胜于里与湿并居者。则为阳明湿热。以胃热未遽化燥。犹未离乎中气之湿也。独有身黄发热者。阳气独行于表。而初无里湿之牵制。则为太阳阳明合病于肌里。而为阳无阴之证。故但用生栀子以清上。生甘草以清中。黄柏以清下。则表热清而身黄去矣。
       伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。
       麻黄连轺赤小豆汤方
       麻黄（二两）连轺（二两）赤小豆（一升）生梓皮（一觔）杏仁（四十枚）大枣（二二枚）生姜（二两）甘草（二两）
       右八味。以潦水一斗。先煮麻黄。再沸去上沫。内诸药煮取三升。去渣。分温三服。半日服尽。
       伤寒为病。起于表寒。血热内抗。因生表热。血为脾所统。散在孙络。而密布于分肉之中。表热不从汗解。与太阴之湿并居。乃为瘀热在里。肌表为之发黄。麻黄连招赤小豆汤。连轺以清上热。生梓白皮以清相火。赤小豆以去里湿。加麻黄杏仁以疏肺与皮毛。大枣生姜甘草以助脾阳。使里气与表气相接。则湿随汗解。而里热不瘀矣。按此方连轺赤小豆生梓白皮合桂枝麻黄各半汤。而去桂枝芍药。以卫气之阻。表汗不出。而君麻黄。以营气虚而生热。而去桂芍。以一身上下皆热。而用连轺生梓白皮。以瘀湿成热。毒留血分。而用赤小豆。（金匮下血用之、壅脓亦用之、可证也），又非以上三证之发黄。所可混同施治矣。