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颜德馨经验荟萃-疑难病辨证心法

  • 文章导读:颜德馨经验荟萃-疑难病辨证心法

           中医疑难病证的概念目前尚无统一定论,临床一般以其病因复杂,症状怪异多变,病机虚实兼挟、寒热错杂,辨证难明,治疗棘手为主要特点。现代难治病是指一些病因不明而缺乏有效治疗方法的疾病。这些疾病并不取决于个别医家的诊疗水平,也不完全受经济文化生活水平和医疗条件的制约。
           疑难病证应具有以下几个特征:①病程漫长,久治不愈;②怪病奇症,症状奇异;③病机复杂,辨证难明;④用药困难,治疗棘手。中医疑难病证的范围较广,现代难治病均应归属于中医疑难病证的范围内,同时,还包括一些病因虽明,但因体质等因素,或失治、误治而引起的宿疾顽症。
           颜老长期从事疑难病证的研究,学术上推崇气血学说,诊治疑难病证以“气为百病之长”、“血为百病之胎”为纲,根据疑难病证的缠绵难愈、证候复杂等特点,倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论,并提出“疏其血气,令其条达而致和平”是治疗疑难病证的主要治则,创立“衡法”观点,为诊治疑难病证建立了一套理论心法。
           (一)、立论于气血学说
           1、人之所有者,血与气耳
           气与血是构成人体的基本物质,也是人体生命活动的动力和源泉,它来源于水谷,化生于脏腑,既是脏腑经络功能的动力,又是脏腑功能活动的产物。
           气血温煦,濡养脏腑组织,使其能发挥各自的功能,正如《灵枢•脉度篇》所谓:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”《素问•五脏生成篇》谓:“目受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”因此,可以说气血是人体进行生理活动的最基本的物质,气血失和可直接引起各种病变,人体产生的一切病理变化均与气血相关。
           2、气血以流畅、平衡为贵
           气血的流畅和平衡是气血发挥正常生理功能的基础,也是人体健康的基本条件,因为气血生成虽有赖于脏腑功能的生化,但脏腑功能的产生皆须气血的温煦和滋润,气血的畅通及相对平衡,有助于保证脏腑功能的正常进行,有利于气血的生化不已。每一脏腑的气机运动都有固定规律,包括气机运动的方向、循行部位和升降限度,如脾主升发,肺主肃降,心火下煦,肾水上奉,胃主降浊等,如当升不升,反而下降,或当降不降,反而上逆,皆为病态。同时,脏腑间的气机运动又是相互协调,相互配合,升降相因,互为其用,如五脏贮藏精气宜升,六腑传导化物宜降,就五脏而言,肝从左升,肺从右降,心火下煦于肾水,肾水上奉于心火,脾胃居中,连通上下,升清降浊,为气机升降之枢纽等,只有这样,体内气机才能出入不已,升降不止。气的条达通畅,以维持机体内外环境的统一,保证机体的物质代谢和能量转换的动态平衡,不致出现气郁、气滞、气逆、气陷等气机紊乱的病理状态。
           血液循行于血脉之中,由气推动,周流全身,血脉为血液循行的管道,故称为“血府”。血液的循环过程永不停留,血液的正常流行,一则需要有健全周密的脉管,二则需要气的推动,在某些因素作用下,脉道失于固密,气机出现异常,血液就不能正常循行,如血液流出脉管,排出体外,则称之为出血,如血液运行不畅,受到阻滞,或溢出脉外,郁于体内,称之为瘀血。不管是瘀血还是出血,都是“离经之血”,由于离经之血已离开了脉管,失去其发挥作用的条件,所以也丧失了血液的生理功能,而成为病理产物。
           气属阳而生于阴,血属阴而生于阳,血之运行有赖于气的统率,而气之宁谧 温煦,则依靠血的濡润,两者对立统一,相互依存。气血平衡是人体正常生理功能的标志,也是平人所须具备的基本条件。气血的正常平衡不是静止和绝对的,而是必须处在动态的平衡中,这是因为人在生长、发育、壮盛、衰老、死亡这个人生过程中,机体内一直进行着一系列复杂的生理活动,不断地进行新陈代谢,为之就需要气机一刻不停顿地进行“升降出入”的运动,血液一刻不停顿地周而复始地循环流动,以完成人体所需要物质的运输和代谢,气血在不断地运动中,又必须保持相对平衡,这样才能各司其职,各自完成其生理功能,如果气血运行失常,则会影响到脏腑、经络、阴阳等各方面功能的协调平衡,五脏六腑、表里内外、四肢九窍就会出现各种病变。
           (二)、辨病以“气为百病之长”“血为百病之胎”为纲
           1.气血病变是临床辨证的基础
           气血是维持人体正常生命活动的主要物质,藉以分析和归纳人体种种生理现象。同时,气血也是各种疾病的病理基础,脏腑经络的病理变化无不影响气血,内外妇儿临床各科的病证无不涉及气血。因此,颜老认为气血病理变化在八纲、卫气营血、脏腑等辨证方法中,占首要地位。
           “辨证”是中医临床的关键,也是治疗与用药的纲领。中医辨证核心是“八纲辨证”,八纲之中,虽无气血两字,但气血内容确尽贯于八纲之中。八纲辨证的总纲是阴阳,人体在正常生理状态中,阴阳双方保持相对平衡,如出现一方偏衰,或一方偏亢,就会出现病理状态。而气血是人体阴阳的主要物质基础,气血正平,则阴阳平衡,疾患消除。表里辨证与气血关系也极为密切,表证辨证多宗“卫气营血辨证”,而卫属气,营属血;里证不外乎脏腑病变,而脏腑病多与气血相关。虚实辨证更不能舍气血而言虚实,不论何种虚证,多兼有气虚或血虚,不论什么实证,皆与气血瘀滞有关。寒热辨证是两种绝对相反性质的病变,但寒热病变均直接影响气血的正常生化功能,热则煎熬气血,寒则凝涩气血,而气血的寒热病变又直接反映到体征或症状的寒证与热证。故颜老认为气血病变是临床辨证的基础,也是疑难病证的辨证基础。
           2.气血不和,百病乃变化而生
           疾病不论来自何方,首先均干扰气血的正常功能,而使之紊乱,以致阴阳失去平衡协调,经脉瘀阻不通,气血循行失常。这既是常见病的发病过程,也是疑难病证的发病规律,疑难病证虽然表现奇异少见,致病因素错综复杂,但在复杂的病变中大多要涉及气血,再而造成脏腑组织功能紊乱,不论是器质性疾病,还是功能性疾病,均是以气血为枢纽。气血通畅不仅反映机体的精、气、血、津液的充盈健旺,也表明脏腑组织生理功能的正常,气血冲和,百病不生,若一旦气滞血凝,脏腑经脉失其所养,功能失常,疾病即随之而起。因此,在诊治疑难病证时,必须重视气血流畅这个重要环节。
           颜老根据《素问•举痛论》“百病生于气”的理论,曾提出“气为百病之长”之说。气为一身之主,升降出入,周流全身,以温煦内外,使脏腑经络、四肢百骸得以正常活动,若劳倦过度,或情志失调,或六淫外袭,或饮食失节,均可使气机失常,而出现气滞、气逆、气陷等病理状态。气机升降失常也是导致痰饮、瘀血等病理产物内生的根本原因。血液的流行有赖于气的推动,即所谓“气为血帅”;津液的输布和排泄,有赖于气的升降出入运动,则所谓“气能生津”。气机一旦失常,即可产生瘀血、痰饮等病变。气血是疾病发展的两个分期。邪之伤人,始而伤气,继而伤血,或因邪盛,或因正虚,或因失治、误治,邪气久恋不去,必然伏于血分。故颜老主张对痼疾、顽症、劳伤沉疴、累年积月之内伤杂病、疑难重症等慢性病从血论治。
           总之,各种疾病的发病情况和病理变化虽然不一,但其病变大多要涉及气血,由于气血失和可产生多种病变.因此可以说气血失和是机体病变和脏腑失调的集中病理反映,它与任何一脏一腑的病理变化都可发生联系,气血失和,循行受阻则会导致脏腑功能紊乱,进而出现功能低下和病理障碍,所以从气血角度辨证,可以把握疾病在机体中的整体病机,通过疏通调和气血就可调整脏腑功能活动,使其从病理状态转至正常生理状态,从而达到治愈疾病目的。
           (三) 久病必有瘀 怪病必有瘀
           1.疑难病证从瘀论治
           疑难病证大多表现为寒热错杂,虚实并见,邪正混乱,而其病机则均涉及气血。颜老根据疑难病证的病程缠绵,病因复杂,症状怪异多变的特点,曾提出“久病必有瘀,怪病必有瘀”之论点,认为疑难病证中,瘀血为病尤为多见,无论外感六淫之邪,内伤七情之气,初病气结在经,久病血伤入络,导致气滞血瘀,故瘀血一证,久病多于新病,疑难病多于常见病。
           久发、频发之病从瘀。病时轻时重,时发时止,年久不愈的沉疴、顽症、痼疾等疑难病当从瘀论治。初病在气,久病人络是病变发展的规律,疑难病缠延不去,反复发作,导致体内气血流行受阻,脉络中必有瘀凝。清代医家傅山指出:“久病不用活血化瘀,何除年深坚固之沉疾,破日久闭结之瘀滞?”信然!
           奇症怪病从瘀。奇症怪病之证无定候,无病位,忽痛忽痒,时上时下,幻听幻视,或有不可明状之苦,其因不可究,既无色诊可查,又无脉症可辨,皆从瘀论治。多因六淫七情,引起气机逆乱,气血乖违;或因失治、误治、病久影响生化之源而致血瘀;或因胎孕产后、外伤等原因所致瘀血停滞,气机失宣,郁滞脉络,着而不去,最终形成难治之证。
           久虚赢瘦从瘀。五劳七伤,消耗气血引起极度消瘦虚弱的慢性病谓之久虚赢瘦,表现为肌肉消瘦,饮食减少,面色黄白,心悸神疲,四肢乏力,或寒或热,或肌肤甲错,面色黧黑,久虚赢瘦,正气不足,推血无力,体内必有瘀血内潜,可从瘀论治。
           久积从瘀。癥积久而不去,多由瘀血内结所致。不论寒积、水积、气积、痰积、湿积,积久则碍气阻血,气血不行,瘀从中生,久积为瘀,久瘀必结,久而为肿为瘤,故久积不愈当从瘀论治。
           常法论治不效者从瘀。一些慢性病,或反复发作的疑难病如心脑血管病、慢性肝炎、慢性肾炎、脉管炎、硬皮病及增生性疾病等,视虚补之,视热寒之,视寒热之,或攻补兼施,或寒热并用,常法论治,百药不效者,当从瘀论治。这类病证多由气血乖违,机体功能紊乱,以致寒热夹杂,虚实互见,故而攻之无效,补之无益,唯有疏其血气、令气血条达,方能奏效。
           2.疑难病证的瘀血表现
           疑难病证范围广泛,症状怪异多变,而在这些怪异多变的症状中,很多是瘀血证的表现。颜老在长期诊治疑难病证的实践中,对其瘀血表现进行了归纳。
           (1)症状
           一般症状
           发热 瘀血证的发热,可有全身发热和局部发热两类。全身发热表现为持续高热不退,或高热伴出血、狂躁,或高热伴局部疼痛,或低热绵绵,或往来寒热,或午后潮热,或周期性发热。局部发热表现为局部红肿疼痛,局部肌肤灼热,或自觉心胸、脘胁、少腹、阴器、咽喉部位发热,但全身又无发热症状。
           疼痛 疼痛部位固定不移,痛有定处,拒按,按之痛甚,其痛如绞,或似针刺,痛难立消,缠绵迁延。
           出血 吐血、咯血、尿血、便血、崩漏、鼻衄、齿衄、肌衄等,或外伤跌仆致局部出血。其出血特点是量多,出血难止;或反复间断不已,血色暗红;或鲜红,多夹血块;或出血时伴发热、疼痛;或烦躁,或口渴不欲饮等。
           胀满 头目、胸胁、脘腹、腰背以及肢体局部胀满,其特点是胀满持久不减,且日益加重。
           瘙痒 肌肤瘙痒,或皮里内外如虫蚁爬行,抓之不及,阵阵而作。
           麻木 肢体麻木不仁,或麻如触电,甚则失于感觉,不知寒温。
           板滞 肢体牵掣板滞,活动不利,或关节不得屈伸,或颈项不耐转侧,或俯仰不便,或举握受限。
           口干 口干而漱水不欲饮。
           多梦 少寐多梦,其梦多惊恐险恶,或梦从高处坠落,或梦窒息欲死,或梦腾云飘逸,或为恶梦惊醒。
           健忘 心烦失寐,怔忡健忘,或焦虑不安,思绪紊乱,甚则妄言、妄听、妄见。
           各系统症状
           心系 心悸怔仲,心痛,神志错乱,癫狂。
           肝胆系 寡欢抑郁,多疑多虑,易烦易躁,黄疸日久不退,易怒易暴,喜怒无常。
           脾胃系 脘腹疼痛、胀满、灼热、干呕频频,噎膈反胃,不得食,便秘与泄泻交替而作。
           肺系 久咳,久喘,久哮,咽燥,梅核气日久不解,咳痰粉红,甚则咳血、咯血。
           肾系 少腹胀满拘急,肢体浮肿不退,尿浊、尿血、尿时涩痛、尿时中断、少尿。
           (2)体征
           毛发:毛发枯萎,干燥,或色泛黄,易折断,易脱发,或毛发中空,或发梢开叉。
           面部:颜面部色黑或暗,印堂黧黑,或面部可见暗红色或褐色斑块,或紫色小痣,或面色青紫、暗红。眼圈色暗或黑,暗而少泽。颧部潮红,或暗红。可见红丝赤缕,鼻红起疱,如酒糟鼻。唇色青紫或暗红。颏下色暗。
           眼:巩膜瘀浊,或见瘀丝、瘀点、瘀斑、或黄染。
           舌:舌质紫暗、暗红,或舌有瘀点、瘀斑、血瘤。舌体强直,舌边有紫暗色齿痕,舌下筋脉紫暗,曲张充盈。
           颈部:颈部青筋怒张、充盈,瘿瘤肿块,痰核瘰疬,红丝赤缕,蟹爪血丝。
           胸部:皮色暗红,或见红丝,胸部膨满。
           腹部:腹大如鼓,脐眼突出,青筋暴露,可扪及癥积、痞块,按之疼痛。少腹压之疼痛拘急,或按之板硬。
           腰背部:脊柱椎骨肥大、外突,压之疼痛。
           四肢:指趾末端杵状增大,爪甲青紫,下肢浮肿,或局部指趾苍白,按之冰凉,或局部指趾端色黑剧痛。
           皮肤:皮肤板滞而硬,触之无弹性,或肌肤甲错、干燥、瘙痒,或皮下瘀斑、瘀点,或皮下青紫怒暴,或见肿块、痰核,或见黑痣、紫斑。
           (3)病史
           久病史:久治不愈的慢性病或顽固疾病,多有瘀血。
           手术史:术后血离经脉,久而成瘀,如肠粘连、疤痕疙瘩等。
           月经史:痛经,闭经,月经衍期,经行量少,经色暗而有块。
           生育史:男子不育,女子不孕,产后恶露不净,产后崩漏,产后毛发脱落,月经早绝。
           生活史:素嗜酒烟,或恣食甘肥,或善悲易怒,或受惊吓,或接触疫水、戾气。
           外伤史:外伤后多有瘀血作祟。
           其它:有癫痫病,精神病,更年期综合征等病史者均有瘀血。
           (4)实验室检查
           血液流变学检查:全血粘度、血浆粘度增高,红细胞电泳时间延长,血沉方程K值增大,血球压积增高,纤维蛋白原含量增加,均提示瘀血证。
           甲皱微循环检查:异形管襻增加,襻顶瘀血,流速减量,游态异常及微血管周围渗出、出血。
           心血管功能与血动力学检查:血流量降低,心前区高频阻抗有PEF延长,LVE缩短。
           心电图及心动超声检查:心肌缺血劳损,心室肥厚,心脏增大,瓣膜病变。
           超声波、同位素脏器扫描:肝脾肿大,肾盂积水,腔内肿块。
           放射线检查:肺部炎症、肿块,内脏肿块、溃疡、息肉、憩室。
           脑血流图、脑电图检查:脑动脉硬化、癫痫等。
           CT及血管造影:颅内、脏器等有栓塞、血肿、肿块。
           血液生化检查:高血脂、乳糜血清、高胆红质等。
           血常规检查:红细胞、白细胞、血小板增多。
           其它,血液中找到狼疮细胞,类风湿因子阳性,血沉增快,抗“O”、粘蛋白增高。
           以上从症状、体征、病史、实验室检查四个方面归纳疑难病证的瘀血表现,临床凡具有两方面四项依据以上者,即可诊断为瘀血证。

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