颜德馨经验荟萃-疑难病辨证心法

       中医疑难病证的概念目前尚无统一定论，临床一般以其病因复杂，症状怪异多变，病机虚实兼挟、寒热错杂，辨证难明，治疗棘手为主要特点。现代难治病是指一些病因不明而缺乏有效治疗方法的疾病。这些疾病并不取决于个别医家的诊疗水平，也不完全受经济文化生活水平和医疗条件的制约。
       疑难病证应具有以下几个特征：①病程漫长，久治不愈；②怪病奇症，症状奇异；③病机复杂，辨证难明；④用药困难，治疗棘手。中医疑难病证的范围较广，现代难治病均应归属于中医疑难病证的范围内，同时，还包括一些病因虽明，但因体质等因素，或失治、误治而引起的宿疾顽症。
       颜老长期从事疑难病证的研究，学术上推崇气血学说，诊治疑难病证以“气为百病之长”、“血为百病之胎”为纲，根据疑难病证的缠绵难愈、证候复杂等特点，倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论，并提出“疏其血气，令其条达而致和平”是治疗疑难病证的主要治则，创立“衡法”观点，为诊治疑难病证建立了一套理论心法。
       （一）、立论于气血学说
       1、人之所有者，血与气耳
       气与血是构成人体的基本物质，也是人体生命活动的动力和源泉，它来源于水谷，化生于脏腑，既是脏腑经络功能的动力，又是脏腑功能活动的产物。
       气血温煦，濡养脏腑组织，使其能发挥各自的功能，正如《灵枢•脉度篇》所谓：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《素问•五脏生成篇》谓：“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”因此，可以说气血是人体进行生理活动的最基本的物质，气血失和可直接引起各种病变，人体产生的一切病理变化均与气血相关。
       2、气血以流畅、平衡为贵
       气血的流畅和平衡是气血发挥正常生理功能的基础，也是人体健康的基本条件，因为气血生成虽有赖于脏腑功能的生化，但脏腑功能的产生皆须气血的温煦和滋润，气血的畅通及相对平衡，有助于保证脏腑功能的正常进行，有利于气血的生化不已。每一脏腑的气机运动都有固定规律，包括气机运动的方向、循行部位和升降限度，如脾主升发，肺主肃降，心火下煦，肾水上奉，胃主降浊等，如当升不升，反而下降，或当降不降，反而上逆，皆为病态。同时，脏腑间的气机运动又是相互协调，相互配合，升降相因，互为其用，如五脏贮藏精气宜升，六腑传导化物宜降，就五脏而言，肝从左升，肺从右降，心火下煦于肾水，肾水上奉于心火，脾胃居中，连通上下，升清降浊，为气机升降之枢纽等，只有这样，体内气机才能出入不已，升降不止。气的条达通畅，以维持机体内外环境的统一，保证机体的物质代谢和能量转换的动态平衡，不致出现气郁、气滞、气逆、气陷等气机紊乱的病理状态。
       血液循行于血脉之中，由气推动，周流全身，血脉为血液循行的管道，故称为“血府”。血液的循环过程永不停留，血液的正常流行，一则需要有健全周密的脉管，二则需要气的推动，在某些因素作用下，脉道失于固密，气机出现异常，血液就不能正常循行，如血液流出脉管，排出体外，则称之为出血，如血液运行不畅，受到阻滞，或溢出脉外，郁于体内，称之为瘀血。不管是瘀血还是出血，都是“离经之血”，由于离经之血已离开了脉管，失去其发挥作用的条件，所以也丧失了血液的生理功能，而成为病理产物。
       气属阳而生于阴，血属阴而生于阳，血之运行有赖于气的统率，而气之宁谧 温煦，则依靠血的濡润，两者对立统一，相互依存。气血平衡是人体正常生理功能的标志，也是平人所须具备的基本条件。气血的正常平衡不是静止和绝对的，而是必须处在动态的平衡中，这是因为人在生长、发育、壮盛、衰老、死亡这个人生过程中，机体内一直进行着一系列复杂的生理活动，不断地进行新陈代谢，为之就需要气机一刻不停顿地进行“升降出入”的运动，血液一刻不停顿地周而复始地循环流动，以完成人体所需要物质的运输和代谢，气血在不断地运动中，又必须保持相对平衡，这样才能各司其职，各自完成其生理功能，如果气血运行失常，则会影响到脏腑、经络、阴阳等各方面功能的协调平衡，五脏六腑、表里内外、四肢九窍就会出现各种病变。
       （二）、辨病以“气为百病之长”“血为百病之胎”为纲
       1．气血病变是临床辨证的基础
       气血是维持人体正常生命活动的主要物质，藉以分析和归纳人体种种生理现象。同时，气血也是各种疾病的病理基础，脏腑经络的病理变化无不影响气血，内外妇儿临床各科的病证无不涉及气血。因此，颜老认为气血病理变化在八纲、卫气营血、脏腑等辨证方法中，占首要地位。
       “辨证”是中医临床的关键，也是治疗与用药的纲领。中医辨证核心是“八纲辨证”，八纲之中，虽无气血两字，但气血内容确尽贯于八纲之中。八纲辨证的总纲是阴阳，人体在正常生理状态中，阴阳双方保持相对平衡，如出现一方偏衰，或一方偏亢，就会出现病理状态。而气血是人体阴阳的主要物质基础，气血正平，则阴阳平衡，疾患消除。表里辨证与气血关系也极为密切，表证辨证多宗“卫气营血辨证”，而卫属气，营属血；里证不外乎脏腑病变，而脏腑病多与气血相关。虚实辨证更不能舍气血而言虚实，不论何种虚证，多兼有气虚或血虚，不论什么实证，皆与气血瘀滞有关。寒热辨证是两种绝对相反性质的病变，但寒热病变均直接影响气血的正常生化功能，热则煎熬气血，寒则凝涩气血，而气血的寒热病变又直接反映到体征或症状的寒证与热证。故颜老认为气血病变是临床辨证的基础，也是疑难病证的辨证基础。
       2．气血不和，百病乃变化而生
       疾病不论来自何方，首先均干扰气血的正常功能，而使之紊乱，以致阴阳失去平衡协调，经脉瘀阻不通，气血循行失常。这既是常见病的发病过程，也是疑难病证的发病规律，疑难病证虽然表现奇异少见，致病因素错综复杂，但在复杂的病变中大多要涉及气血，再而造成脏腑组织功能紊乱，不论是器质性疾病，还是功能性疾病，均是以气血为枢纽。气血通畅不仅反映机体的精、气、血、津液的充盈健旺，也表明脏腑组织生理功能的正常，气血冲和，百病不生，若一旦气滞血凝，脏腑经脉失其所养，功能失常，疾病即随之而起。因此，在诊治疑难病证时，必须重视气血流畅这个重要环节。
       颜老根据《素问•举痛论》“百病生于气”的理论，曾提出“气为百病之长”之说。气为一身之主，升降出入，周流全身，以温煦内外，使脏腑经络、四肢百骸得以正常活动，若劳倦过度，或情志失调，或六淫外袭，或饮食失节，均可使气机失常，而出现气滞、气逆、气陷等病理状态。气机升降失常也是导致痰饮、瘀血等病理产物内生的根本原因。血液的流行有赖于气的推动，即所谓“气为血帅”；津液的输布和排泄，有赖于气的升降出入运动，则所谓“气能生津”。气机一旦失常，即可产生瘀血、痰饮等病变。气血是疾病发展的两个分期。邪之伤人，始而伤气，继而伤血，或因邪盛，或因正虚，或因失治、误治，邪气久恋不去，必然伏于血分。故颜老主张对痼疾、顽症、劳伤沉疴、累年积月之内伤杂病、疑难重症等慢性病从血论治。
       总之，各种疾病的发病情况和病理变化虽然不一，但其病变大多要涉及气血，由于气血失和可产生多种病变．因此可以说气血失和是机体病变和脏腑失调的集中病理反映，它与任何一脏一腑的病理变化都可发生联系，气血失和，循行受阻则会导致脏腑功能紊乱，进而出现功能低下和病理障碍，所以从气血角度辨证，可以把握疾病在机体中的整体病机，通过疏通调和气血就可调整脏腑功能活动，使其从病理状态转至正常生理状态，从而达到治愈疾病目的。
       （三） 久病必有瘀 怪病必有瘀
       1．疑难病证从瘀论治
       疑难病证大多表现为寒热错杂，虚实并见，邪正混乱，而其病机则均涉及气血。颜老根据疑难病证的病程缠绵，病因复杂，症状怪异多变的特点，曾提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”之论点，认为疑难病证中，瘀血为病尤为多见，无论外感六淫之邪，内伤七情之气，初病气结在经，久病血伤入络，导致气滞血瘀，故瘀血一证，久病多于新病，疑难病多于常见病。
       久发、频发之病从瘀。病时轻时重，时发时止，年久不愈的沉疴、顽症、痼疾等疑难病当从瘀论治。初病在气，久病人络是病变发展的规律，疑难病缠延不去，反复发作，导致体内气血流行受阻，脉络中必有瘀凝。清代医家傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞？”信然!
       奇症怪病从瘀。奇症怪病之证无定候，无病位，忽痛忽痒，时上时下，幻听幻视，或有不可明状之苦，其因不可究，既无色诊可查，又无脉症可辨，皆从瘀论治。多因六淫七情，引起气机逆乱，气血乖违；或因失治、误治、病久影响生化之源而致血瘀；或因胎孕产后、外伤等原因所致瘀血停滞，气机失宣，郁滞脉络，着而不去，最终形成难治之证。
       久虚赢瘦从瘀。五劳七伤，消耗气血引起极度消瘦虚弱的慢性病谓之久虚赢瘦，表现为肌肉消瘦，饮食减少，面色黄白，心悸神疲，四肢乏力，或寒或热，或肌肤甲错，面色黧黑，久虚赢瘦，正气不足，推血无力，体内必有瘀血内潜，可从瘀论治。
       久积从瘀。癥积久而不去，多由瘀血内结所致。不论寒积、水积、气积、痰积、湿积，积久则碍气阻血，气血不行，瘀从中生，久积为瘀，久瘀必结，久而为肿为瘤，故久积不愈当从瘀论治。
       常法论治不效者从瘀。一些慢性病，或反复发作的疑难病如心脑血管病、慢性肝炎、慢性肾炎、脉管炎、硬皮病及增生性疾病等，视虚补之，视热寒之，视寒热之，或攻补兼施，或寒热并用，常法论治，百药不效者，当从瘀论治。这类病证多由气血乖违，机体功能紊乱，以致寒热夹杂，虚实互见，故而攻之无效，补之无益，唯有疏其血气、令气血条达，方能奏效。
       2．疑难病证的瘀血表现
       疑难病证范围广泛，症状怪异多变，而在这些怪异多变的症状中，很多是瘀血证的表现。颜老在长期诊治疑难病证的实践中，对其瘀血表现进行了归纳。
       （1）症状
       一般症状
       发热 瘀血证的发热，可有全身发热和局部发热两类。全身发热表现为持续高热不退，或高热伴出血、狂躁，或高热伴局部疼痛，或低热绵绵，或往来寒热，或午后潮热，或周期性发热。局部发热表现为局部红肿疼痛，局部肌肤灼热，或自觉心胸、脘胁、少腹、阴器、咽喉部位发热，但全身又无发热症状。
       疼痛 疼痛部位固定不移，痛有定处，拒按，按之痛甚，其痛如绞，或似针刺，痛难立消，缠绵迁延。
       出血 吐血、咯血、尿血、便血、崩漏、鼻衄、齿衄、肌衄等，或外伤跌仆致局部出血。其出血特点是量多，出血难止；或反复间断不已，血色暗红；或鲜红，多夹血块；或出血时伴发热、疼痛；或烦躁，或口渴不欲饮等。
       胀满 头目、胸胁、脘腹、腰背以及肢体局部胀满，其特点是胀满持久不减，且日益加重。
       瘙痒 肌肤瘙痒，或皮里内外如虫蚁爬行，抓之不及，阵阵而作。
       麻木 肢体麻木不仁，或麻如触电，甚则失于感觉，不知寒温。
       板滞 肢体牵掣板滞，活动不利，或关节不得屈伸，或颈项不耐转侧，或俯仰不便，或举握受限。
       口干 口干而漱水不欲饮。
       多梦 少寐多梦，其梦多惊恐险恶，或梦从高处坠落，或梦窒息欲死，或梦腾云飘逸，或为恶梦惊醒。
       健忘 心烦失寐，怔忡健忘，或焦虑不安，思绪紊乱，甚则妄言、妄听、妄见。
       各系统症状
       心系 心悸怔仲，心痛，神志错乱，癫狂。
       肝胆系 寡欢抑郁，多疑多虑，易烦易躁，黄疸日久不退，易怒易暴，喜怒无常。
       脾胃系 脘腹疼痛、胀满、灼热、干呕频频，噎膈反胃，不得食，便秘与泄泻交替而作。
       肺系 久咳，久喘，久哮，咽燥，梅核气日久不解，咳痰粉红，甚则咳血、咯血。
       肾系 少腹胀满拘急，肢体浮肿不退，尿浊、尿血、尿时涩痛、尿时中断、少尿。
       （2）体征
       毛发：毛发枯萎，干燥，或色泛黄，易折断，易脱发，或毛发中空，或发梢开叉。
       面部：颜面部色黑或暗，印堂黧黑，或面部可见暗红色或褐色斑块，或紫色小痣，或面色青紫、暗红。眼圈色暗或黑，暗而少泽。颧部潮红，或暗红。可见红丝赤缕，鼻红起疱，如酒糟鼻。唇色青紫或暗红。颏下色暗。
       眼：巩膜瘀浊，或见瘀丝、瘀点、瘀斑、或黄染。
       舌：舌质紫暗、暗红，或舌有瘀点、瘀斑、血瘤。舌体强直，舌边有紫暗色齿痕，舌下筋脉紫暗，曲张充盈。
       颈部：颈部青筋怒张、充盈，瘿瘤肿块，痰核瘰疬，红丝赤缕，蟹爪血丝。
       胸部：皮色暗红，或见红丝，胸部膨满。
       腹部：腹大如鼓，脐眼突出，青筋暴露，可扪及癥积、痞块，按之疼痛。少腹压之疼痛拘急，或按之板硬。
       腰背部：脊柱椎骨肥大、外突，压之疼痛。
       四肢：指趾末端杵状增大，爪甲青紫，下肢浮肿，或局部指趾苍白，按之冰凉，或局部指趾端色黑剧痛。
       皮肤：皮肤板滞而硬，触之无弹性，或肌肤甲错、干燥、瘙痒，或皮下瘀斑、瘀点，或皮下青紫怒暴，或见肿块、痰核，或见黑痣、紫斑。
       （3）病史
       久病史：久治不愈的慢性病或顽固疾病，多有瘀血。
       手术史：术后血离经脉，久而成瘀，如肠粘连、疤痕疙瘩等。
       月经史：痛经，闭经，月经衍期，经行量少，经色暗而有块。
       生育史：男子不育，女子不孕，产后恶露不净，产后崩漏，产后毛发脱落，月经早绝。
       生活史：素嗜酒烟，或恣食甘肥，或善悲易怒，或受惊吓，或接触疫水、戾气。
       外伤史：外伤后多有瘀血作祟。
       其它：有癫痫病，精神病，更年期综合征等病史者均有瘀血。
       （4）实验室检查
       血液流变学检查：全血粘度、血浆粘度增高，红细胞电泳时间延长，血沉方程K值增大，血球压积增高，纤维蛋白原含量增加，均提示瘀血证。
       甲皱微循环检查：异形管襻增加，襻顶瘀血，流速减量，游态异常及微血管周围渗出、出血。
       心血管功能与血动力学检查：血流量降低，心前区高频阻抗有PEF延长，LVE缩短。
       心电图及心动超声检查：心肌缺血劳损，心室肥厚，心脏增大，瓣膜病变。
       超声波、同位素脏器扫描：肝脾肿大，肾盂积水，腔内肿块。
       放射线检查：肺部炎症、肿块，内脏肿块、溃疡、息肉、憩室。
       脑血流图、脑电图检查：脑动脉硬化、癫痫等。
       CT及血管造影：颅内、脏器等有栓塞、血肿、肿块。
       血液生化检查：高血脂、乳糜血清、高胆红质等。
       血常规检查：红细胞、白细胞、血小板增多。
       其它，血液中找到狼疮细胞，类风湿因子阳性，血沉增快，抗“O”、粘蛋白增高。
       以上从症状、体征、病史、实验室检查四个方面归纳疑难病证的瘀血表现，临床凡具有两方面四项依据以上者，即可诊断为瘀血证。