颜德馨经验荟萃-血液病诊治心得

       从血证走向血液病的临床研究是一次较大的改革和深化，在临床辨证观察中结合现代医学有关实验指标，已被广泛采纳。两种医学观察中发现了一些同步的变化，激发了传统方法和现代科研方法的相互参透和运用。血证的狭义概念为出血性疾病，传统分类以部位而定：皮肤（肌衄）、鼻腔（鼻衄）、齿龈（齿衄）呼吸道（咯血、咳血、唾血）、消化道（呕血、便血）、泌尿道（溲血、血尿）、阴道（崩漏），而广义的血证比较近乎血液病的认识，它包括了造血系统及影响造血系统并有血液成分异常的各种疾病，分别隶属于中医“血虚”、“亡血”、“血积”、“血实”范畴。
       造血系统必需具备健全的多能干细胞，并且要排除一切可能令其发生病态的微环境，两者之间的关系犹如种子和土壤。《素问•宝命全形论》：“人以天地之气生”，“天地合气，命之曰人”。气作为人生初具形质和始生复制功能的原始种子，基本上奠定了生命过程中生、长、化、收、藏每一阶段的生理活动。而血为气之配，如同种子植入土壤之中，无时不受造血微环境的影响。这一认识，使我们可以清晰地理解血液病与血症之间内涵联系，可清晰理解血液病有先天性、后天性及原发性、继发性的机制，可清晰理解出血液病诊疗上的难易度及预测其转归。
       我自1956年起开展中医治疗血液病的临床研究，近四十年来，对再生障碍性贫血、血小板减少症，粒细胞减少症、白血病等有一定收获。
       血液病病机特点
       祖国医学认为，脾胃为生化之源，血液滋生于脾，而肾主骨主髓，精髓可以化血，故其根在肾。另外，心主血，肝藏血，从而构成了较为完整的造血系统。其中脾肾最为重要，脾虚难以运化水谷，导致血液生成不足；肾虚精髓空虚，造成血液化源匮乏，都可引起血液病。如果肾阳不振，脾失温养，火不生土，以慢性贫血多见；肾阴虚衰，阴虚火旺，灼伤络脉，迫血妄行，常用出血见证。重得阴虚及阳，阴虚及阴，最终阴阳两衰。心肝三脏关系密切，气与血相互依存。心血不足，出现贫血；脾气虚耗，难以统血，而见出血；肝失疏泄，往往引起气滞血瘀。临床上所见血液病，也以心脾两虚，肝脾不调为常见。故贫血、出血、血瘀往往同时呈现，它与实验指标多相吻合。如血液病中的减少症类（包括缺乏症）与增多症类（包括肿瘤样增生症），发现减少症类患者的骨髓在整体增生低下的情况下有局限性增生活跃灶区；而增多症类中骨髓增生明显活跃的同时有其它细胞系的减少或缺损，证明贫血、出血和血瘀并存的现象是微环境不稳所致，临床观察中还发现血液患者机体不平衡是经常的，而平衡却是短暂的，通过“衡法”治疗能大大增加其平衡程度。
       由于血液病变使正气虚弱易于感受外邪，所以常并发感染。血液病死亡多在营分和血分阶段，直接招致死亡的原因有二：一为外感邪毒，毒盛化火，灼伤血络，迫血妄行，妄行莫制；另一为阴虚后期，内热血燥，血海空虚，邪扰空虚，邪扰不宁，里外交侵，气血两燔致阴阳双竭。
       血液病治疗原则
       血液病涉及心肝脾肾，错综复杂，虚实互见，与气血障碍最为密切，故血液病的治疗最重要之手段是通气活血，机体是众多对立生理过程中和物质的统一体。疾病是对立统一的破坏，即处于相对平衡的机体稳态的破坏。阴阳本是哲学概念，气血乃是对人体阴阳认识的客观标识，正如以上所述血液病中的减少症类和增多症类即是阴阳盛衰偏仄的两大倾向。我提出“衡法”是着眼于促进平抑代谢、增强抑制免疫，具体运用我归纳为24字方针：平衡阴阳，补其不足，删其有馀；调畅气血，疏导壅滞，促其生化，当然辨治过程中，还须视不同阶段而异。
       急性期：药不厌凉，凉不厌早。血液病急性发作，主证为高热和出血，高热出血均可导致疾病恶化，甚至死亡。因此，能否及早有效地控制高热、制止出血，是抢救的关键。何谓早？本人从临床中观察到，凡病人脉象从细缓转为洪数、弦滑、并见烦躁、失眠、遗精等症，往往是急性发作的先兆。其中脉象洪数为最重要的迹象，此时即使未见高热，血象尚未变化，亦应及早投以甘寒重剂，扑灭高热于无形之中，控制出血，以免病势蔓延。一旦热症、火症并露，血象明显变化，舌质红降之时方进凉药，恐已鞭长莫及。何谓凉？因血液病之高热及出血非同一般，非药性凉、剂量大不能控制。本人曾治一例再生障碍性贫血高热，石膏用至三斤，高热始撤。我习以大剂清热解毒之品如犀角、羚羊角、石膏并进，紫雪丹同服，每每可使热撒血止，病情趋于稳定。
       缓解期：脾肾双调，重在治脾。血液病出血控制之后，病情缓解，治疗转入脾肾双调，只有脾肾旺盛，气血充足，方为血液病治本之道。而在脾肾之中尤须以治脾为首要之举。因血液的生成原根于肾，但资生于脾，饮食必赖脾胃运输转化为精微，而后化生血液。我倡导的“脾统四脏”说，即脾为五脏之本，一荣俱荣，一损俱损，脾胃不但能通过溉善养而助生血、生髓，更重要的是能协和五脏，不使偏仄生害。我善用二术及升麻，升麻已成血液病之专药，在补脾胃之气时炙用，出血取生用。
       在治疗过程中，如见肾阴虚转为脾肾两虚，又转化为肾阳虚，其预后为顺为轻趋稳定；若脾虚转化为脾肾两虚，再转经为肾阴虚，其预后为逆为重而多变，临床上阴虚尤难调治，我常取促使阴虚转为阳虚，再用湿补脾肾之药调治，每多获效，血象常持续上升。但亦非一味温补，恐温补化燥劫夺阴液，温补之中兼及顾阴，方合阳生阴长之旨。
       在治疗过程中，活血化瘀法颇多意义，我称它为“衡法”，它能调整细胞功能，其机理是通过刺激健康细胞生成及改善成熟障碍，故说对“种子”和“土壤”都有改良作用。鉴于血液病多虚实互见，错综复杂，但对“血虚”、“失血”“血瘀”都有较好的治疗效果，我因证施用，常取益气化瘀，降气化瘀，清热化瘀三种。
       血液病根深蒂固，立法务求其本，一方既定，要相对稳定使用一个时期，不取朝三暮四，但又非守方不变，恒守其法，药作微调，总以切合病机为要。
       1、再生障碍性贫血
       察舌按脉详辨气血盛衰
       人之所有者，唯血与气，人体一旦患病，气血必得。再生障碍性贫血（以下简称“再障”）呈证候复杂，病情多变，但其病理变化均与气血失常有关。因此，临证察舌按，首先辨别气血之盛衰。
       舌为心血所养，苔乃胃气所蒸，气血盛衰之变化首形诸舌。再障患者的舌色多呈淡红，兼见舌边齿痕，多属气血两亏；舌色黯红，或有紫斑、褐点者，均为瘀血之征；舌尖红绛，并有裂纹者，为邪热内炽气血之象，多伴有高热不退；舌体胖而润，斑点属阳气虚弱；舌体瘦燥，少苔或剥净苔，证为阴血虚损。阳气易复，故舌瘦苔少转为舌胖而苔起者，属起为顺；阴血难生，若舌胖嫩转至舌瘦少苔者，其属重为逆。舌苔厚腻一般系湿浊内滞所致，然再障之气虚者也可出现腻苔，其特征为舌胖质嫩而苔白腻，当从虚证而投以补脾健胃之法，若误用消导则犯虚虚之戒。
       脉为血之府，气贯于脉而行血，气血变化也现于脉，再障脉象宜见细、弱、涩、微等，虚证见虚脉，表明患者气血虽虚，但尚无邪热干扰，脉静身凉，脉证相符，预后较佳；若出现弦、数、洪浮大等，虚证见实脉，提示正虚邪实、热毒炽盛，或迫血妄行，或耗灼阴血，脉证不符为逆，多为病情恶化之兆，预后严重，《难经•十七难》谓：“病若吐血•复鼽衄血者，脉当沉细，而反浮大而牢者，死也，病虚脉实，当死。”验之临床，再障患者临亡前夕多呈躁动之脉，颇符经旨。
       补益肾气，通畅为贵
       再障以贫血为主要表现，是由骨髓造血机能逐步衰竭，血液生化障碍所致，其病位波及心、肝、脾多脏，病源根本在于肾气虚损。肾气乃生化之本，人之精、气、血皆赖肾气，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。再障多因肾气虚惫，气化无权，致阳衰阴亏，生化无源，日久则出现形体赢瘦，精神萎顿，时寒时热，反复出血等虚劳证候，治当以补益肾气为主。
       宗仲景“五脏元真通畅，人即安和”之旨，补肾贵在求得气化通畅，肾气健运不息，则肾精固密，气血生化无穷。故在用药上多选用辛甘气温之剂以通补相兼，既能大补肾气，振奋脏腑气化，又有宣通之功，激发气血生长。每以《世知得效方》所载安肾丸化裁治之。
       活血化瘀去旧生新
       血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。因血液耗损，血脉空枯，无余以流，则艰涩成瘀，故再障每兼夹瘀血。因瘀血作崇，使病情加剧，缠绵难愈。如瘀血内踞，血难循经而妄行脉外或流于肌肤，或溢出九窍，可致出血不止；血凝气滞，气化失司，则生血无源，使贫血加重；瘀阻脉道，气血循环受阻，脏腑经络为之失养，则最终致全身衰竭。临床所见再障患者表现的皮下青紫瘀斑、眼睑晦黯、舌质紫等，均为瘀血之象。
       遵唐容川“旧血不去，则新血断然不生”之说，对证属肾气不足，经治少效或罔效者，则在温补肾气之剂中加入丹参、红花、桃仁、虎杖等活血化瘀，以促不足之血速生。瘀血体证明显者，辄投以桃红四物汤。