颜德馨经验荟萃-失眠从肝胆论治

       失眠之因，历代医家多责之于心肾。谓心火不下通于肾，肾水不能上济于心，阴阳失交水火不济，则彻夜不寐。但临证所及，失眠者每以情志、精神刺激为主因，与肝胆病变亦密切相关。故对一些顽固性失眠，病程缠绵，服安神药少效或罔效者，辄从肝胆论治而独效。
       （一）肝郁血瘀，治宜调畅血气
       肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脉。若所思不遂，精神抑郁，以致肝气不达，血气失畅，瘀阻血脉，心神失养而失眠。故《医方难辨大成》谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”。证见彻夜不寐，即使入睡，也乱梦纷纭；兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩。治宜理气活血，以安肝魂，方用血府逐瘀汤。对此，王清任曾释道：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。内以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳。加磁朱丸，生铁落等重镇定魂，疗效更佳。
       （二）肝火上炎法当清泄定魂
       肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。证见入夜烦燥，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。肝火多缘气郁不解所致，故治疗母忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛，症情更甚。柴胡加龙骨牡蛎汤治此最为合拍，取小柴胡汤清世肝郁，配以龙骨牡蛎镇肝安魂，随证化裁，得效甚多。
       （三）胆涎沃心治以化痰除烦
       胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说。若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。证见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊侬，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以清胆除烦，化痰解郁。方用温胆汤，以二陈温化痰涎，竹茹、枳实清泄胆郁；每于方内加入夏枯草，取其与半夏相使。盖半夏得阴而生，善于化痰；夏枯草得至阳而长，擅以清胆；两药合同，既能增清胆化痰之力，又可协调阴阳平衡，有一举二得之妙用。
       （四）肝血虚弱当以养营开郁
       肝藏血，人卧则血归于肝。若年遇正虚，或大病失血，致使血亏气郁，血难归肝，肝魂失养而难眠。《难经•四十六难》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故尽日不能精，夜不能寐也”。证见终日困倦而难以入眠，或少睡即醒，不再入睡；兼有面色少华，头晕目眩，神萎健忘，舌淡苔薄白，脉细弱。治当补肝养血，疏肝开郁。方用酸枣仁汤，取枣仁养血以补肝体，川芎畅血气而顺肝用；一收一散，有相得益彰之功。