颜德馨经验荟萃-从痰瘀郁论治情志病

       情志病是因七情而致的脏腑阴阳气血失调的一种疾病，包括癫狂、百合病、脏躁、郁证、不寐等。如不及时诊治，常可罹患他种疾病。现代研究证实，几乎所有的疾病都与社会心理因素关，其中就有精神因素。颜德馨教授尊古训、师前贤，在长期的临床实践中不断发挥，治疗情志多从痰瘀郁论治，效果显著，现整理如下。
       探病源 立论多宗痰瘀郁
       祖国医学认为情志病是情志刺激即七情内伤而成。如过于强烈的精神刺激成持久的不良因素超过了人体的调节的范围，就会造成气机逆乱，气血失调，成为疾病。痰、瘀、郁是脏腑内伤而造成的病理结果。颜师认为，痰即人身之津液，痰的产生，首先责在正气不足，脏腑功能失调，其中以肺、肾、脾最关重要。若一脏失调，则可相互影响，导致水液潴留。情志因素亦然，所求不遂，情志抑郁，暴怒气逆，影响气机升降出入，致使津液潴留，凝聚于所虚之处，内伏于脏腑经络、隐僻空隙之间，溢于肌肤筋骨，皮裹膜外，上逆于头脑巅顶，下注足胫，无处不到，日积月累，遂成顽疾怪症及种种情志变化。所以气滞、气虚和寒热失常，均是形成痰的重要因素。
       瘀血是指瘀积不行，污秽不洁和已离经脉的血液，以及久病影响到经络时所出现的病变。瘀血是外伤，出血、气虚、气滞、寒凝、热郁等导致的病理结果，又是引起许多疾病的致病因素。《素问•调经论》说：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”七情五志失调可以造成瘀血内阻，情志不遂则气机郁滞，气滞则血亦滞，故能致瘀。正如《灵枢•百病始生篇》所说：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩滞著而不去。”正说明情志不调，气机不舒，初病气分，延久及血，血凝成瘀。
       颜师常谓百病无不由于气者，气机阻滞则成郁。郁有广义和狭义之分。广义之郁，包括外邪、情志等因素所致的郁，狭义之郁是专指以情志不畅为病因。以气机郁滞为病变的郁，即情志之郁。情志因素是郁证的致病原因，但情志因素是否造成郁证，除以精神刺激的强度及持续时间的久暂有关外，也与机体本身的状况有密切的关系。《杂病源流犀烛•诸变源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，致六郁之病生焉”。郁证的病因是情志内伤，病理变化与心肝脾有密切关系，郁证初病体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞多属实证，经久愈则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心脾肝肾亏虚的不同病变，患者大多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤的病史，其发生主要为肝失疏泄、脾失健运、心失所养。
       痰、瘀、郁之间相互交杂，互为因果。颜师认为痰与瘀血关系最为密切。凡体内任何组织在病理发展过程中所产生的非正常体液统称为痰，其乃生化之本。张景岳说：“痰即人身之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，荣卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病、津液败，而血气皆痰涎”。故素有痰瘀同源之说，怪病多痰，怪病多瘀也常为指导临床辨证论治的法则。痰与郁的关系也颇密切。《直指方》云：“气结则生痰，痰盛则气愈结。”郁证是由于情志抑郁，气机郁滞所引起疾病的总称。凡因情志不舒，气郁不伸而致血滞、痰结、食积、火郁乃致脏腑不和等引起种种痰病均属之，其范围非常之广。王安道说：“凡病之起，多由于郁，郁者，滞而不通之义。”朱丹溪创立六郁学说，试观六郁中的血郁与血瘀在病机上是相同的，只是在病名上略有区分而已。痰瘀郁均可以用气来贯通，痰之为物，随气升降，无处不到，气滞可成痰。又因气为血师，气行则血行，气滞则血瘀，气虚则血少，气止血亦停。另外郁病虽多，皆因气不周流而成，故气滞又可成郁。颜师独具慧眼，从此三者论治情志病，常应手而效。
       探病位 重在心肝兼胆腑
       《内经》云：“心为君主之宫，主明则下安”。情志病的病位，首先在心。在生理情况下，心神正常，五脏六腑就能在心神的主导之下协调进行活动，心神不仅主导脏腑的生理活动、也主导人的意识、思维、情感、行为等精神活动，如病理因素扰及心神，影响了心神行使主导精神活动的机能，就会出现各种神志异常的症状，若神不守舍出现失眠多梦、夜游等症，若心神不安出现心烦懊侬，情感多变，若心神惑乱可出现精神恍惚、神绪不宁、易惊、悲忧喜哭、喜怒无常，时时欠伸，甚则痴呆或神昏，或癫或狂。但五脏相关常见病本于他脏而间接影响心神。故《内经》“五神藏”之说，即所谓“心藏神”、“肝藏魂”、“肺藏魄”、“脾藏意”、“肾藏志”，神、魂、魄、意、志都属于精神活动的范畴，所以，五脏有病，都可以出现神志症状。颜师除了以“心为五脏六腑之大主，而总称魂魄，兼赅意志，为主体思想外，十分注重于肝胆。因肝为刚脏，体阴而用阳，易动而难静，且喜条达，恶抑郁。若情志不畅，肝木失其条达之性，肝气自郁于本经，可见胁肋胀痛或窜痛，胸闷不舒，或咽部有阻塞感，上冲于心可有热厥心痛，上冲于肺，肺气不得下降，可有气喘不平、呛咳、乘脾可有脘腹胀痛、乘胃、胃失和降可有脘痛呕酸，而且气有馀便是火，素为肝郁之体，可有实火，症见目赤颧红，痉厥狂躁，淋闭疮疡，善饥烦渴，脉弦劲有力。郁火症见寒热往来，乳房结核，颈生瘰，脉郁结不扬。若素为阴虚之体又可见颧红骨蒸，不寐烦躁，头面烘热，脉弦细数，重按无力的虚火之症，火旺又能生风，初起上犯巅顶，可见头目晕眩、耳鸣、旁走四肢经络可见肢体麻木等。证状纷繁，不一而足。胆又称奇恒之府，与肝相表裹，其位居中中枢而职司疏泄，疏泄功能主要是调畅气机，胆主少阳，少阳为枢、气机的升降出入都须通过为枢之少阳才能完成，故胆具有通达上下，在乎中和而生化万物的功能，宫居中正主裁决断，胆在人体思维活动中心占有相当重要的位置，人的思维活动是通过精、神、魂、魄、意、志、思、智、虑等各个环节来完成，而以心为主导，其中肝主谋虑，司疏泄有较大影响，但还要通过秉刚果之气，直而不疑之胆进行控制和调节，故有“胆主决断”之说。因足少阳胆经多气少血，故胆腑病变多在气分，临床上一般将胆病每见痰液交结之症，胆实热证的表现有胸胁胀痛，心烦懊侬，狂燥少寐，口苦咽干、头痛、目赤目黄。胆气虚寒证表现有善畏易惊，入夜难眠，眩晕目花，关节酸痛等。在临床上，情志病但见一脏之证者鲜有之，所以，在辨证论治中抓住“心肝”为中心环节外，但对胆，这一较为特殊的脏，也不应忽视，这样才能纷杂的诸多症状中，辨明病位，更好地运用治法。
       论治法 调气活血养心神
       颜师对“百病皆生于气”、“气为百病之长”之说颇为赞赏。认为“气”之与病密切攸关，因五脏六腑，非气不生，神静则宁，情动则乱，气虚、气实、气滞等均可导致疾病，气滞而致血瘀乃是郁证的病机，故平衡气之升降出入，调畅气机是治疗情志病的主要治则，逍遥散是常用之方，本方由四逆散加减而成，根据《内经》“木郁者达之”原则，先顺其条达之性，开其郁遏之气，非养营血而健脾土，以柴胡疏肝解郁，归、芍和营补血养肝，茯苓、白术、炙草健脾补中，再加薄荷以增解郁之功，若气郁化火，再宗经旨：“火郁者发之”加丹皮、山栀以发散之。情志病变，罹肝传脾，也可直接罹肺为害。《内经》曰：“诸气愤郁，皆属于肺”。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，七情内伤，脾胃运化失常，酿成痰湿，如见肝胆郁热而痰气内伤、心气不足而心神浮越，颜师撷《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤以疏解肝胆郁热，益气养心敛神。若取化瘀法效欠佳时，改用本方常有较为满意的疗效。方中有柴胡、黄苓、桂枝、茯苓、半夏、大黄、铅丹、姜枣、龙骨、牡蛎、人参等12味药物组成。其中柴、苓、大黄解肝胆郁热，参枣、龙牡、铅丹益气、敛神、镇惊，桂枝、半夏、生姜化痰利湿。因铅丹有毒，且对肠胃道有刺激，常以镇逆气、除痰涎，通躁结生代赭石代之，临床上凡属肝胆郁热，痰气内扰之情志病，包括不寐、脏躁、痛证、癫狂，及老年性痴呆，脑动脉硬化，只要辨证准确，常能收到很好的效果。此外见痰内扰，神不守舍，可用黄连温胆汤清心祛痰。礞石滚痰丸泄热涤痰，白金丸解郁化痰。如痰火较盛，心烦易怒，舌红脉数，可用除痰降火汤，此方即温加珍珠母、夜交藤、山栀、龙胆草，疗效亦佳。
       “血百病之胎”，是指百病与“血”有关。《医学准绳》指出：“百病由污血者多”情志病日久，必有瘀血阻滞，这也就是颜师“久病必有瘀”之观点。治法上提出活血化瘀。正如《素问•至真要大论》云：“谨守病机，疏其血气，令其条达而致和平”。活血化瘀能整气血平衡以俾阴阳之通。王清任说：“治病之要诀，在明白气血”。颜师在情志病的运用中常用疏肝化瘀或清热化瘀之法，血府逐瘀汤为代表方。以桃红四物汤活血化瘀，四逆散疏肝理气，加桔梗使气机上升，牛膝导血瘀下泄，，适合于一切气滞血瘀造成的痛证，尤对肝郁日久，经疏肝法无效者投之每能奏功。如因情志不畅，肝失疏泄，久之凝滞脑气，神明受忧而出现烦扰不安，夜不能寐，甚至彻底夜不寐可服之，并加磁朱丸吞服，且磁朱丸能通络安神，故对女性经闭者有通经之功，效果更佳。如因瘀而成癫狂者，出现语无伦次，不避亲疏，神志失常用癫狂梦醒汤，行气祛瘀醒神，也可用桃核承气汤，泄热逐痰宁心。古时有以桃花治愈癫狂的记载，因桃花利宿水痰饮积滞，治风狂。
       《内经》云：“心者，五脏六腑之大主也…故悲哀愁扰则心动，心动则五脏六腑皆摇”。七情所伤，虽分五脏，但必归于心，各种情志刺激，在影响本脏的同时，都会影响心的功能。所以，养心安神之法也常用，柏子养心汤、归脾汤是代表方。两方均有枣仁、柏子仁、合欢花等养心之品以宁神定志。颜师常喜归脾汤加入黄连一味苦寒入心，屡试屡验，如因脏液枯燥而发为脏躁者，又取甘麦大枣汤、百合汤等养心液，安心神。此外情志病的调摄也很重要。颜师常谓，此病全在病者移情易性，疾病痊愈虽离不开药物的作用，但怡悦心志，开怀静养的精神调摄更是康复的关键。正如叶天士所云：“用药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳”。诚哉斯言。现举验案二则介绍如下。