皇汉医学-太阴病篇-四逆汤之注释

       伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
       【注】
       本方证，《医宗金鉴》云：「若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针，劫夺其汗，以致亡阳证具时，则非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，急救其阳也。」
       若误桂枝加附子证，以桂枝汤发表，至有甘草干姜汤证者，不在此例。更与麻黄汤误汗，复加烧针，夺取正气，因使表里虚乏者，则以甘草干姜汤、干姜附子汤之合方，如本方者应之。
       伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(《伤寒论》)
       【注】
       解在太阳病篇桂枝汤条。
       病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。(《伤寒论》)
       【注】
       尾台氏曰：「按此章意义不明，必有脱误，不可强解。」
       是本条有脱文明矣，然《医宗金鉴》云：「『身体疼痛』之下，当有『下利清谷』四字，方合当温其里。」观太阳篇云：「伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。」此虽未下，但脉反沉，故知里寒，必是脱简。
       又柯氏曰：「此太阳表证，得少阴里脉也，宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差，而下利清谷，即有身体疼痛之表未解，亦不可更汗，当温其里，宜四逆汤。」
       由此观之，则本条当是「病发热头痛，脉反沉，与麻黄附子细辛汤。若不差，身体疼痛，下利清谷，当救其里，宜四逆汤也。」
       脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
       【注】
       此即真寒假热证也。故里有真寒，而现脉迟，下利消谷，虽表有假热，而使脉浮。此脉浮，表热，不可作为表证也。
       自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(《伤寒论》)
       【注】
       张兼善曰：「经言『辈』字者，谓同类之药性，有轻重优劣之不同耳。」
       《医宗金鉴》曰：「凡自利而渴者，里有热，属阳也。若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，则知太阴本脏有寒，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。」
       山田正珍曰：「『脏』字，为泛指脏腑而言，注家以为脾之一脏，非也。厥阴篇云：『下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。』今自利不渴，知其里有寒也。…按自利而渴之一证，间有津液内亡而然者，惟其人小便不利，则属虚寒耳。余尝疗不利烦躁，小便不利者，每用四逆辈，屡收全效。若徒以渴为热，以不渴为寒，则为未尽然也。所谓自利不渴，为有寒者，特语其常耳，至于变证，则未必尽然也。」
       求真按：「以其脏有寒之『寒』字，有二义，即一为寒冷之意，一为水毒之义，然水性本寒，故所归则一也。又当温之『温』字，亦有二义，即一如字义，一为除水毒也，然去之则自温暖矣，故所归亦一也。全文之意：凡自然下利不渴者，属于太阴病也，内脏因有水毒而寒冷，则选用四逆汤类似诸方，以去此毒，而使内脏温暖者，适当之处置也。」
       少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(《伤寒论》)
       【注】
       山田正珍曰：「按本节不说病证，独说脉者，承上三条(求真按：「上三条者，指『少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤』之三条也」)而发。谓少阴病虽有如上三条所述，若脉沉者不可下之，急宜温之也。乃上三条虽名曰少阴，可知其脉不沉矣。再按少阴病之脉沉，乃脉微细而沉也，『微细』二字，含蓄在『少阴病』三字中矣。」
       少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。(《伤寒论》)
       【注】
       山田正珍曰：「『温温』，即『愠愠』，古字通用，当以『愠愠』为正。『膈上』，当作『膈下』，《脉经》第七卷不可吐篇，引此条云：『若膈下有寒饮，干呕者，不可吐，当温之。』本论劳复篇云：『胃上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。』太阳中篇小青龙汤条云：『心下有水气，干呕。』合考之，『上』字，当作『下』字也。『复』，『反』也。『少阴病』三字，以始得之无热恶寒而言，谓少阴病饮食入口，则心下愠愠欲吐，反不能吐，始得之，手足寒，其脉弦迟者，此为邪气实于胸中。盖邪实胸中，则阳气为闭，不能通达于四末，是以使人手足厥寒，其脉弦迟也。如是者，当以瓜蒂散吐之，《素问》所谓『因其高者而越之』是也。若下之，则于治为逆，故曰不可下也。厥阴篇第三百六十三条云：『病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。』盖与本节同因而殊证耳，按小柴胡汤之心烦喜呕，黄连汤之欲呕吐，干姜黄连黄芩人参汤之食入口即吐者，皆胸中有热也。吴茱萸汤之食谷欲呕者，中焦有寒也。《金匮》大黄甘草汤之食已即吐者，亦由胸中有热也。此条饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，反不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此为邪气实于胸中，阳气因之而闭，故不论其寒热，以吐达其郁闭也。若其人手足厥冷，不吐饮食，惟干呕者，此为膈下有寒饮，盖因脾胃虚寒，不能转化水浆也，不可吐之，宜以四逆汤急温之，中焦得温，寒饮自散矣。」
       《类聚方广义》本方条曰：「少阴病，饮食入口则吐云云者，疑有调胃承气汤证，故曰不可下也。按『当吐之』之下，脱『宜瓜蒂散』四字。又按《千金方》引此条，『温温』，作『愠愠』，是也。《正字通》曰：『愠，心被郁积而烦愦也。』此条之『温温』，盖谓恶心愤闷状也。又《素问‧玉机真藏论》曰：『使人逆气，背痛，愠愠然。』王注曰：『不舒畅也。』张注曰：『悲郁貌也。』《至真要大论》曰：『愠愠，而复已萌也。』张注曰：『蕴积貌。』合观之，亦可发温温之义矣。」
       由此二说观之，可知本条之意矣。
       大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆，而恶寒者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
       【注】
       以下诸条，本宜载于厥阴篇，本篇所以列之者，因与前记诸条有连带关系也。其意如山田正珍云。内者，腹内也。此证脉微欲绝者，主以通脉四逆汤也。
       《类聚方广义》本方条曰：「大汗出，热不去，是脱汗也。内，腹中也。《脉经》无『又』字。」
       由此可知本条之意矣。
       大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
       【注】
       成无己曰：「大汗与大下利，内外虽殊，其亡津液，损阳气则一。阳虚阴胜，故生厥逆，与四逆汤固阳退阴也。」
       求真按：「此大汗，若因大下利而亡失体液，则致血行微细之结果而厥冷也。」
       下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(《伤寒论》)
       【注】
       仲景虽列本条于厥阴篇，反近于太阴病者也。注释详太阳病篇桂枝汤条。
       呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。(《伤寒论》)
       【注】
       山田正珍曰：「既云难治，又处以四逆汤，《论》中断无此例，疑非仲景之言。」
       吐利，汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
       【注】
       以下二条，揭于霍乱病篇。本条是论其里寒外热之甚者，不可误以「汗出，发热恶寒」为表证也。
       既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。(《伤寒论》)
       【注】
       山田正珍曰：「此是虚寒内盛，阳气外脱也。『四逆』之上，脱『通脉』二字。一说云『复利』，当作『不利』，是也。」
       《类聚方广义》本方条曰：「既吐且利云云，疑『四逆』之上，脱『通脉』二字。」
       求真按：「此二说是也。脉微欲绝者，不外于水毒急迫之剧，则以增量干姜之通脉四逆汤主治之，当然之理也。」
       四逆汤方
       甘草4.8克，干姜3.6克，附子2.4克。
       煎法用法同前。