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文章导读:皇汉医学-太阴病篇-四逆汤之注释 |
伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤以攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈,足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
本方证,《医宗金鉴》云:「若重发汗者,谓不止误服桂枝汤,而更误服麻黄汤也。或复加烧针,劫夺其汗,以致亡阳证具时,则非甘草干姜汤所能治,故又当与四逆汤,急救其阳也。」
若误桂枝加附子证,以桂枝汤发表,至有甘草干姜汤证者,不在此例。更与麻黄汤误汗,复加烧针,夺取正气,因使表里虚乏者,则以甘草干姜汤、干姜附子汤之合方,如本方者应之。
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。(《伤寒论》)
【注】
解在太阳病篇桂枝汤条。
病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。(《伤寒论》)
【注】
尾台氏曰:「按此章意义不明,必有脱误,不可强解。」
是本条有脱文明矣,然《医宗金鉴》云:「『身体疼痛』之下,当有『下利清谷』四字,方合当温其里。」观太阳篇云:「伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,宜四逆汤。」此虽未下,但脉反沉,故知里寒,必是脱简。
又柯氏曰:「此太阳表证,得少阴里脉也,宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差,而下利清谷,即有身体疼痛之表未解,亦不可更汗,当温其里,宜四逆汤。」
由此观之,则本条当是「病发热头痛,脉反沉,与麻黄附子细辛汤。若不差,身体疼痛,下利清谷,当救其里,宜四逆汤也。」
脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
此即真寒假热证也。故里有真寒,而现脉迟,下利消谷,虽表有假热,而使脉浮。此脉浮,表热,不可作为表证也。
自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(《伤寒论》)
【注】
张兼善曰:「经言『辈』字者,谓同类之药性,有轻重优劣之不同耳。」
《医宗金鉴》曰:「凡自利而渴者,里有热,属阳也。若自利不渴,则为里有寒,属阴也。今自利不渴,则知太阴本脏有寒,故当温之。四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。」
山田正珍曰:「『脏』字,为泛指脏腑而言,注家以为脾之一脏,非也。厥阴篇云:『下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。』今自利不渴,知其里有寒也。…按自利而渴之一证,间有津液内亡而然者,惟其人小便不利,则属虚寒耳。余尝疗不利烦躁,小便不利者,每用四逆辈,屡收全效。若徒以渴为热,以不渴为寒,则为未尽然也。所谓自利不渴,为有寒者,特语其常耳,至于变证,则未必尽然也。」
求真按:「以其脏有寒之『寒』字,有二义,即一为寒冷之意,一为水毒之义,然水性本寒,故所归则一也。又当温之『温』字,亦有二义,即一如字义,一为除水毒也,然去之则自温暖矣,故所归亦一也。全文之意:凡自然下利不渴者,属于太阴病也,内脏因有水毒而寒冷,则选用四逆汤类似诸方,以去此毒,而使内脏温暖者,适当之处置也。」
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(《伤寒论》)
【注】
山田正珍曰:「按本节不说病证,独说脉者,承上三条(求真按:「上三条者,指『少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤』之三条也」)而发。谓少阴病虽有如上三条所述,若脉沉者不可下之,急宜温之也。乃上三条虽名曰少阴,可知其脉不沉矣。再按少阴病之脉沉,乃脉微细而沉也,『微细』二字,含蓄在『少阴病』三字中矣。」
少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急温之,宜四逆汤。(《伤寒论》)
【注】
山田正珍曰:「『温温』,即『愠愠』,古字通用,当以『愠愠』为正。『膈上』,当作『膈下』,《脉经》第七卷不可吐篇,引此条云:『若膈下有寒饮,干呕者,不可吐,当温之。』本论劳复篇云:『胃上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。』太阳中篇小青龙汤条云:『心下有水气,干呕。』合考之,『上』字,当作『下』字也。『复』,『反』也。『少阴病』三字,以始得之无热恶寒而言,谓少阴病饮食入口,则心下愠愠欲吐,反不能吐,始得之,手足寒,其脉弦迟者,此为邪气实于胸中。盖邪实胸中,则阳气为闭,不能通达于四末,是以使人手足厥寒,其脉弦迟也。如是者,当以瓜蒂散吐之,《素问》所谓『因其高者而越之』是也。若下之,则于治为逆,故曰不可下也。厥阴篇第三百六十三条云:『病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。』盖与本节同因而殊证耳,按小柴胡汤之心烦喜呕,黄连汤之欲呕吐,干姜黄连黄芩人参汤之食入口即吐者,皆胸中有热也。吴茱萸汤之食谷欲呕者,中焦有寒也。《金匮》大黄甘草汤之食已即吐者,亦由胸中有热也。此条饮食入口则吐,心中愠愠欲吐,反不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此为邪气实于胸中,阳气因之而闭,故不论其寒热,以吐达其郁闭也。若其人手足厥冷,不吐饮食,惟干呕者,此为膈下有寒饮,盖因脾胃虚寒,不能转化水浆也,不可吐之,宜以四逆汤急温之,中焦得温,寒饮自散矣。」
《类聚方广义》本方条曰:「少阴病,饮食入口则吐云云者,疑有调胃承气汤证,故曰不可下也。按『当吐之』之下,脱『宜瓜蒂散』四字。又按《千金方》引此条,『温温』,作『愠愠』,是也。《正字通》曰:『愠,心被郁积而烦愦也。』此条之『温温』,盖谓恶心愤闷状也。又《素问‧玉机真藏论》曰:『使人逆气,背痛,愠愠然。』王注曰:『不舒畅也。』张注曰:『悲郁貌也。』《至真要大论》曰:『愠愠,而复已萌也。』张注曰:『蕴积貌。』合观之,亦可发温温之义矣。」
由此二说观之,可知本条之意矣。
大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆,而恶寒者,四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
以下诸条,本宜载于厥阴篇,本篇所以列之者,因与前记诸条有连带关系也。其意如山田正珍云。内者,腹内也。此证脉微欲绝者,主以通脉四逆汤也。
《类聚方广义》本方条曰:「大汗出,热不去,是脱汗也。内,腹中也。《脉经》无『又』字。」
由此可知本条之意矣。
大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
成无己曰:「大汗与大下利,内外虽殊,其亡津液,损阳气则一。阳虚阴胜,故生厥逆,与四逆汤固阳退阴也。」
求真按:「此大汗,若因大下利而亡失体液,则致血行微细之结果而厥冷也。」
下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(《伤寒论》)
【注】
仲景虽列本条于厥阴篇,反近于太阴病者也。注释详太阳病篇桂枝汤条。
呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
山田正珍曰:「既云难治,又处以四逆汤,《论》中断无此例,疑非仲景之言。」
吐利,汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
以下二条,揭于霍乱病篇。本条是论其里寒外热之甚者,不可误以「汗出,发热恶寒」为表证也。
既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(《伤寒论》)
【注】
山田正珍曰:「此是虚寒内盛,阳气外脱也。『四逆』之上,脱『通脉』二字。一说云『复利』,当作『不利』,是也。」
《类聚方广义》本方条曰:「既吐且利云云,疑『四逆』之上,脱『通脉』二字。」
求真按:「此二说是也。脉微欲绝者,不外于水毒急迫之剧,则以增量干姜之通脉四逆汤主治之,当然之理也。」
四逆汤方
甘草4.8克,干姜3.6克,附子2.4克。
煎法用法同前。
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