皇汉医学-阳明病篇-小承气汤之注释

       阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。(《伤寒论》)
       【注】
       尾台氏曰：「虽大满不通，而未至潮热，故与小承气汤以和之。是以与之，不曰主之。子炳以为大承气汤证，误也。且曰外证虽有微发热恶寒，但已称微，亦何必拘拘乎？此亦误也。凡发热恶寒未去者，仲景氏未尝用大、小承气汤。失之毫厘，谬以千里，执匕临病者，可不慎乎？又按腹大满不通，疑为腹满大便不通之误。」
       山田正珍曰：「按手足濈然而汗出者，谓自腹背以至于手足之末，濈然而汗出也。盖承上文『汗出』二字言之，若身无汗，手足有汗，则当于『手足』之上，有一『但』字，所谓但头汗出，身无汗者。可见成无己以为但手足汗出，误也。」
       求真按：「由冒头阳明病观之，则本条之病证，有胃家实及身热，汗自出，不恶寒，反恶热之证，已明于前矣。虽加汗出不恶寒之二句，似乎画蛇添足，岂行文上之必要乎？脉迟者，里实之应。其身必重者，与表证之身重异。因胃家实，即充实于消化管内之病毒，压出里水(腹内之体液)于外表也。若更加短气，腹满而喘，有潮热(见少阳病篇小柴胡汤条)者，因凡外证已去，而全身汗出濈然达于手足。大便因里热，水分被夺，为已硬化之征候，是大承气汤之主治也。若汗虽多，但有微发热恶寒者，为外证(表证)未解，则不宜大承气汤，当处以桂枝汤也(与太阳病篇桂枝汤条『阳明病，脉迟，汗多，而微恶寒者，表未解也，当发汗，宜桂枝汤』同义)。又假令脉迟，汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，手足濈然汗出，大便虽已硬，但未潮热者，不可与大承气汤。然若此证不潮热，只腹部大膨满，而大便不通者，可与小承气汤。慎其用量，以微利为度，不可大泻，损其体力也。」
       阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(《伤寒论》)
       【注】
       燥屎，因高热持久，水分被夺，而成干燥之粪块。转失气者，为转矢气之误，昔时「矢」与「屎」通用，转矢气者，即后气(俗谓之屁)也。全文之义：阳明病，发潮热，大便微硬者，可与大承气汤，其未至硬者，不可与之。若阳明病，六七日间不大便者，疑有燥屎，欲试有无之方法，使饮少量之小承气汤，待药入腹内后，得后气者，为有燥屎之确征，可以大承气汤攻下之。倘不得后气，假令虽以此汤攻下，但始终不出硬便，即初虽硬便，后必排软便也，故不可以此汤攻下之。若误攻下，则水气聚于腹部而致胀满，压迫于胃，使不能食，且因攻下，咽喉干燥，至欲饮水，若与之，因腹内已有水气而使呃逆，其后潮热者，为腹中水气去，大便复硬之征，但因误下后，不可与大承气汤，亦以小承气汤和其大便也。后段转不矢气者，慎不可攻之，是因大、小承气二汤颇相近似，医易误失，故大书特书，以警其误用也。
       尾台氏曰：「阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。唯此一语，其义已明，岂可拘泥于燥屎之有无耶？盖大承气汤，本非因燥屎一证，且欲知燥屎，先以小承气汤验转矢气者，岂可谓法乎？直可谓陋且拙矣！若欲知燥屎之有无，则按腹即决，此吾辈所以宜研究腹候也，不硬者，不足以取下。」
       此说虽不无一理，但腹满甚时，诊定为燥屎者颇难，其试法不可妄信。
       阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。(《伤寒论》)
       【注】
       张璐曰：「多汗谵语者，下证急也(求真按：『下证急者，急宜以大承气汤下之之证也』)。因其人汗出已多，津液外耗，故不宜大下，但当略(求真按：『此略，治略也』)与小承气汤和其胃气，谵语将自止矣。若过服，则反伤津液也。」
       太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。(《伤寒论》)
       【注】
       本条由太阳病直转于阳明病者，因太阳病之际，或发汗、或吐、或下，亡失体液，胃肠内已干燥，再加小便数，益使肠内枯燥，大便因硬者，与小承气汤缓下之则愈矣。微烦者，虽非太阳证而为阳明证，但里热未甚之候，故不用大承气汤而与小承气汤也。
       得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       方有执曰：「有言太阳不言药者，以有桂枝、麻黄，不同也。少阳言药者，以专主柴胡也。凡以此为文者，皆互发也。」
       山田正珍曰：「『承气』之上，脱一『小』字，当补之。四五日、五六日者，皆不大便之日数也，故下文承之曰：『不大便六七日。』古文错综之妙乃尔，否则『至』字无所承当也。…不大便而能食者，为其屎才硬而未燥之候，若不大便而不能食，乃可诊定为硬而燥也。…得病二三日，脉弱者，热未炽盛可知，无太阳、柴胡证(求真按：『是无太阳及少阳证之谓也』)烦躁，心下硬者，其邪已入里可知。不大便至四五日者，其人虽能食，当以小承气汤，少少与，微和之，可使小安也。少少者，不过三四合之谓，对一升言也。若少少与之，而得屎延至五六日者，乃可与小承气汤一升。虽然，其小便少者，若不大便至六七日，且虽不能食，但攻之(求真按：『是以大承气汤攻之也』)则必溏。须待其小便数，屎定硬，始可攻之，宜大承气汤。」
       下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       尾台氏曰：「虽下利谵语，其它无所苦，故虽有燥屎，用小承气汤也。」
       《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数，谵语。(《金匮要略》)
       【注】
       腹满，大便不通，使水气逆而成哕，热气上冲而谵语也。
       以上仲景所论，虽以肠伤寒为主，其至论不待辩矣。但本方不限于此病，万病皆可通用。因欲示此意，引东洞翁之本方定义曰：「治腹满而大便硬者。学者宜参照诸说而运用之。」
       小承气汤方
       大黄4.8克，厚朴、枳实各3.6克。
       上细锉，以水一合五勺，煎五勺，去滓，顿服。初服汤当更衣，不尔者尽服之（求真按：「一回量，分二回服，是仲景之原法，故如是注明之，余为便利计，改为上之煎法用法。」）若更衣者，勿服之。
       【注】
       尾台氏曰：「《论衡‧四讳篇》曰：『更衣之室，可谓臭矣。』钱潢曰：『更衣者，贵人大便，必更换所服之衣，故称大便曰更衣。』」