2 3个针灸方面的例子

2.1 李永明的气球模型

我们传统的针灸理论建立了一个很完善的经典经络模型。这个模型我们已经使用了2, 000多年。从《黄帝内经》《针灸甲乙经》《针灸大成》《针灸逢源》, 甚至《中国针灸学》, 步步发展、一脉相承。在这个模型里, 十二经脉前后相接, 如环无端, 三阴三阳分部出现, 十二经脉的阴阳配置, 手足三阴三阳的表里关联, 六阳脉入行于里, 络属脏腑。作为这个模型的外部延伸, 奇经八脉、十二经别、十五络脉、十二经筋、十二皮部附属其上。在这个模型经络沟通表理上下, 联系脏腑器官;运行气血, 濡养脏腑组织;感应刺激、传导信息;调节脏腑器官的机能活动。气血通过经络系统周流全身濡养脏腑组织器官。经络、穴位有相应的生理功能和病理变化。“得气”就是针灸的刺激引起的经络感应、传导功能。当人体的某一脏器或者某一组织功能异常时, 针刺可以激发经络的调节功能, 从而使功能异常的脏器恢复正常。经络模型为我们带来了什么呢?周身腧穴归经;独取寸口法, 按经分类的疾病谱, 建立了实则泻之、虚则补之、不虚不实以经取之的疾病治疗原则。

近几十年来的临床实践、众多临床研究和机理研究出现了下列特征事实 (Stylized Facts) : (1) 精确经典穴位的模糊化; (2) 模糊穴位的精确化; (3) 非得气针灸的有效化; (4) 寻找经络结构的徒劳化; (5) 真针灸假针灸的同效化。

这些特征事实对传统针灸理论提出了挑战。我们的经典模型不能做出完全的解释。我们需要新的理论、新的模型。在如何解释这些特征事实的问题上, 针灸界分化了。坚守经典理论的学者们和探索新的理论模型的研究者们有着两种不同的思维模式, 做出的回答也是不一样的。我这里介绍李永明博士的“气球模型。”

“气球理论”把针灸在治疗过程中产生的全部效果分为5个层次:第1层, 自愈效果;第2层, 安慰剂效应;第3层, 心身疗法;第4层, 针刺非特异穴效果;第五层, 针刺特异穴效果。每个人的机体本身都带有一种自愈效果, 不经任何治疗都有这种愈合效应。人们期望病情好转就会有好转的成分, 这是安慰剂效应带来的。通过心神因素对改变身体的病理现象, 改善身体的生理功能是心身疗法。以肥大细胞为基础的泛穴效应是针灸的非特异效果。包括经典穴位、反映点、激痛点、阿是穴在内的特定穴坐落在通往大脑疼痛中枢的“高速公路”上, 所以针刺可以通过神经系统产生立竿见影的效果。

李永明博士的气球模型包含着3层意思:一是各层次的球的体积加在一起的总和, 即复合疗效, 是有限的, 不可能超过100%;二是各层次的体积是动态的, 也就是说某一层的增长会使其他层相对减少;三是这五个气球实质上是一个气球, 是不可分割的, 如同要在临床上要单独检测某个层次的疗效是十分困难的, 有时甚至是不可能的。而对于患者来说, 他们看到或感到的只是一个气球, 即疗效, 他们并不关心是哪一层在起作用。但是科学家们试图层层分拨, 把每个层次的作用分离开来。这是产生临床试验研究和临床实践结果冲突的根源。
这个模型解决了什么问题呢?我在这里总结一下李永明博士指出的几个要点。

针灸产生的复合效应这一点被正式地模型化。单纯追求特殊穴位、特殊针法的效应不是最合适的。针灸医生和病人关心的是综合效应, 复合效应, 整体效应。以肥大细胞为基础的泛穴效应解释了为什么对照组针灸 (假针灸) 产生了和真针灸类似的效果。非得气针灸的软针灸是针灸的一种形式, 它的作用途径有别于经典针灸。这种形式的针灸可以在身体的任何方便部位操作实施, 不必再区分特效穴、特定穴等规定的明确部位。

气球模型可以解释很多针灸临床试验中对照组产生的“意想不到的疗效”, 德国的8个大型临床试验结果显示针刺非特异穴位治疗腰痛、紧张性头疼、神经性头疼、膝关节炎与针刺特异穴一样有效。他们都是比较第五层的针刺特异穴位的疗效和其他四层效果的总和。他们实质上是在比较两种不同的针灸疗法。按照气球理论, 如果一层疗效, 比如心身疗法, 在治疗某种病症中被最大化, 替代或者挤出其他层次的疗效, 那么就很难用小样本检测出第五层和其他四层总和的差异, 这正是近年来很多针灸临床试验的症结所在。

避免“过度治疗”, 有些不需要特殊穴位、特殊针法的疾病通过泛穴效应、心身效应, 甚至安慰剂效应就可达到。最近《美国医学会会刊》发表的来自中国的大型临床试验表明, 治疗多囊卵巢综合征不孕症, 重刺穴位和轻刺非穴位相比, 所致妊娠、生育率没有差异, 但前者的腹痛和腹泻等副作用明显高于后者。如果说这个试验表明两种针刺都有效, 那么重刺法在这种情况下就属于过度治疗了。如果和轻刺效果相同, 而患者对软针灸的接受程度一定会更高。

气球理论的一个巨大潜在价值是帮助针灸医生提高疗效。当医生了解气球五个层次的道理后, 就可以根据具体病症、患者特征及医生所长, 加强某一层次的疗效, 取得更好的治疗效果。例如, 多数贝尔面瘫患者可以自愈;心身疗法治疗慢性疼痛有效;电针刺激腰骶部的中髎和会阳治疗女性压力尿失禁有特效。这些治疗方法都是建立在临床实验研究的基础上的。气球理论可以指导临床医生把治疗的重点放在气球的某一个层次上。

2.2 冷三华的逆向刺激疗法

如何找到更有效的针灸穴位?分布在经络上的经典穴位是我们的金科玉律吗?针灸穴位有现代科学基础的结构吗?肯定的回答和否定的回答可能一样多。坚守经典经络理论和经典穴位的针灸专家和探索新法寻找新穴位新刺法的针灸专家数目相当。冷三华博士以《黄帝内经》为线索, 以现代神经科学知识为基础, 构建了经络的C神经网络模型。这个模型是在针灸针至病所、树状模型、环状模型的基础上的进一步发展。冷三华博士用C神经网络的解剖、生理、病理整合体针和微针理论和临床, 用C神经网络重构十二经络系统, 并且根据C神经的解剖结构提出横向经络系统。腧穴的经典定义与C神经敏化机理相结合产生了生理性和病理性腧穴的概念。机械性、温度性、轻触觉、化学性C神经敏化与针灸的得气、烧山火、透天凉、无痛针法、糖针、过敏针灸相联系使得各种针法有了现代解剖与生理的基础。根据A类神经与C神经的不同调控作用提出皮肤、浅筋膜、深筋膜和肌肉不同的解剖特点进行相应的拉伸治疗方法。根据C神经分布的层次性, 总结了皮脉筋肉骨五体触诊方法, 从而使内经的五体刺法有了对应的诊断方法, 补充了五体刺法在触诊技术上的缺失。

在C神经网络系统的基础上, 冷三华创建了逆向刺激疗法, 其中包含5个核心要素, 即动态腧穴、五体触诊、标本配伍、调整体位、立即见效, 也就是逆向刺激疗法以敏化点作为观察对象, 注重触诊和体位, 采用经络辨证, 远近同经配穴, 针刺或手法治疗, 以立即见效为最低标准。

神经系统中C神经传导速度最慢, 与循经感传速度一致。C神经广泛分布于全身器官组织, 因此没有假针刺的合适针刺部位。机械性C神经传导被称为得气的酸、麻、胀、痛等感觉。C神经通往脑多个功能区。刺激经穴、奇穴、阿是穴的C神经感受器, 可以激活脑中枢, 从而通过脑中枢产生功能调节效应。这是为什么所有的经穴、奇穴、阿是穴都有局部治疗作用。针刺C神经敏化的部位更容易激活脑功能区, 产生更好的功能效应。C神经有不同的亚型:机械性C神经敏化, 分布组织的痛阈降低, 表现为疼痛、压痛;温度性C神经敏化, 对冷或热刺激阈值降低, 表现为畏寒喜暖或畏热喜凉;化学性C神经敏化, 对相应的化学物质过敏, 表现痒、皮疹、喷嚏、哮喘等;轻触觉C神经敏化, 对轻触觉阈值降低, 表现为疼痛喜按。腧穴可以用于疾病的诊断和治疗。C神经轴突因为没有髓鞘而绝缘性差, 因此并行排列的C神经轴突之间可以导电, 称为跨轴突传导。C神经网络可以解释全身腧穴的远端治疗效应。C神经分布于皮、脉、筋、肉、骨等五体组织, 针刺五体后可以激活脑功能区, 从而产生治疗效应。机械性C神经敏化会出现疼痛、压痛, 针刺后可以激活脑功能中枢, 从而产生治疗效应。针刺部位的体位不同, 局部组织的张力不同。因为Aβ神经感受器感受张力变化, 所以体位会影响Aβ神经的激活状态。后者通过疼痛的阀门机制影响C神经通路的开闭。所以, 体位可以影响针刺的疗效。

《黄帝内经》明确提出对合穴针刺有体位要求。正是把这一原理被广泛应用到通过体位变化寻找远端敏化点, 根据每块肌肉的特点通过不同的体位姿势寻找到远端的敏化点, 经典针灸学和现代理疗学找到了结合点。

2.3 针灸肌痛点疗法

《黄帝内经》确立了“以痛为腧”的穴位原则。孙思邈命名了“阿是穴”, 确立了酸、麻、胀、痛、重、斑点、色变、硬变、肿胀等反应为特点的身体部位都是“阿是穴”。但是1, 400年来, 阿是穴是一类既没有具体名称、又无固定位置, 更没有明确主治功能, 但对病症的治疗效果显著的非经络腧穴。美国医生发现在这一类穴位中, 出现了一类更系统、并且有现代解剖理论与临床基础的穴位:肌筋膜激痛点。肌筋膜激痛点是指骨骼肌内可以触及到的紧张肌带所含的局部高度敏感的压痛点。受到按压时, 肌筋膜激痛点可激发出整块肌肉疼痛, 并扩散到周围或远端的牵涉痛。肌筋膜激痛点通常位于受累肌肉的中部、肌肉与肌腱的交界处、肌筋膜边缘处、肌肉附着于骨突的部位等。《肌筋膜疼痛与功能障碍的激痛点手册》记录了身体上的255个激痛点。这些肌筋膜激痛点开始被用于治疗肌筋膜炎症引起的疼痛综合征等。针刺肌筋膜激痛点可以长时间地减轻由于肌筋膜激痛点所诱发的沿整块肌肉向远端部位传导并且产生感传性的疼痛。肌筋膜激痛点的针刺被针灸医生和有现代医学背景的从业人员所使用。关于肌筋膜激痛点和传统针灸穴位位置的重合问题, 穴位的生理特征问题, 还有穴位的病理特性问题引起了学者的广泛讨论。由此产生的不同解释和分歧也为美国的理疗师们从针刺肌筋膜激痛点创造出来的干针提供了理论依据。但是干针就是针灸的一种特殊形态, 干针是对针灸的再发现, 是现代针灸的一个子集。肌筋膜激痛点和干针疗法也是现代针灸医学的一种创新形式, 现在针灸医生也学习这种技术。这里给我们一点启发, 一个模糊的、司空见惯的阿是穴概念发展出了充满现代医学意义的肌筋膜激痛点理论和干针针灸疗法。肌筋膜激痛点的创新意义就在于把原来一个无规则、无定性、无定量的穴位范畴发展成了一个有规则、有定性、有定量的穴位系统以及相应的针刺技术, 现在广泛地被针灸师、理疗师所使用。

我今天演讲的目的不是介绍和强调一药一法, 而是通过这6个例子来说明中医、中药、针灸发展的无限空间, 讨论中医针灸发展的一般规律。张仲景的一首方剂可以产生一个治疗方法体系;一个黄芩汤即将改变FDA的审药规则;一个模糊穴位成为一个学科的基石;现代针灸研究中的那些与我们几千年的理论思维和临床习惯相矛盾的地方正好产生了新的理论和新的模型。我们还会看到、发现更多更多…

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