浮脉为常用的纲领脉之一,它既是具有独立意义的单因素脉象,又可作为其他脉象的构成条件。在浮脉的基础上,可以衍化出大量的相兼脉,例如浮数、浮缓、浮迟、浮结、浮细、浮洪、浮动、浮短、浮滑、浮涩、浮紧、浮弦、浮散、浮芤、浮濡、浮弱、浮虚、浮而有力、浮而无力、浮洪大、浮弱涩、浮细滑、浮紧滑、浮滑疾紧、浮滑数疾、浮洪大长、浮大弦硬等［1］。临床上除了表证外,很多里证也往往在脉象上表现为浮脉。在治疗上,浮脉还是确定表里治法、寒热补泻的重要依据。《伤寒杂病论》对浮脉的论述最为丰富,为我们学习、研究浮脉提供了很好的借鉴。笔者拟从脉象特征、影响因素、形成机制、所主病证4 个方面对浮脉进行阐述。

1 脉象特征

浮脉的特征是“如水漂木”,如木漂在水面上的感觉,摸上去就可以感觉到( 指下感觉脉管形状清晰,跳动明显) ,一用力就把它压入水中( 脉管被压,跳动力减弱) 。《脉经》形容为: “举之有余,按之不足”,也就是说轻取即得,按之稍减而不空。总结起来有两个特点: ( 1) 脉位在上; ( 2) 用力则减。值得注意的是,上述两个特点中,脉位是相对的,但“举之有余,按之不足”作为浮脉的指感标准是绝对的。

2 影响因素

不同的体型、季节、温度对浮脉均可以产生影响。( 1) 体型。体型、肥瘦的不同,可导致脉象的差异。《素问·三部九候论》载: “以候奈何? 岐伯曰:必先度其形之肥瘦。”《伤寒杂病论·平脉法》载:“肥人当沉,瘦人当浮。”瘦人肌肉薄,脉位表浅,故多浮脉。肥胖之人肉厚,脉位较深,故相对较沉。

( 2) 季节。肺为五脏六腑之华盖,处于至高位置,秋为肺当令,故秋季多见脉浮,如《脉经·平杂病脉》“微浮,秋吉,冬成病”。这是因为机体受气高而爽的秋季气候的影响,在气血方面会引起适应性调节反应,使得脉象偏浮。

( 3) 温度。天气热时脉多浮,天气冷则脉多沉,这是脉象应时的表现。外界环境可以通过人的体温影响到脉象的浮沉。温度高时( 环境或体温) ,血流加快,脉位相对温度低时要浮。

3 形成机制

浮脉的形成除了与疾病的表里有密切关系外,与正气的强弱、邪气的多少、气机的郁滞、阴阳的格拒、真气的外泄等也有很大关系。

( 1) 外邪入侵,正气外浮而抗邪( 因正气强弱而分有力、无力) 。由于外邪的刺激,当人体的正气( 阳气) 向外大量发泄时,气血向体表部位形成了一种由内向上、向外的快速流动,这种力量推动桡动脉向上升浮,此时诊寸口脉便有一种向上浮冲的力量和漂浮的脉感,就使得脉象显浮。现代关于浮脉的研究,也支持这一观点。王全来等［2］在对浮脉进行频谱分析时发现浮脉信号所表现的能量不仅高于沉脉,而且高于常脉。这是由于浮脉周期短、能量高,表明心脏搏动急促有力,血流量增多,血管膨胀,使脉压较高。这正应了中医学所说的浮脉属表。

( 2) 热邪充斥脉道。当热邪充斥脉道或欲外散时,气血流动加快,脉象多浮,此时多见相类脉如洪脉,浮数脉。

( 3) 气机上越、阳气外浮。浮脉的形成从生理病理这个角度来说,总离不开人体气机外浮。不论什么原因,只要能造成气机外越或上浮,总会出现一定程度的浮象,只不过在力度和相兼脉上不同罢了。例如:肝气郁滞到一定程度会出现浮弦脉,尤其在关部明显,这是由于肝气外越的原因。阳气郁滞的时候,也会外浮,出现浮脉,尤其是阳郁于上,寒停于下的上热下寒证。

( 4) 真气欲脱时的应激反应。亡血亡阴,元气离散,脏气欲绝时,人体启动应激反应,以救垂危,阳气倾巢而出,故见脉浮,多属回光反照,多见相类脉如散脉、芤脉、革脉。

4 所主病证

4. 1表证脉浮主表,所以说多一分浮便多一份表,少一分里。《伤寒论》第134 条指出: “浮则为风。”风为阳邪,其性疏泄,浮脉为阳脉,故脉浮为风病,主表证。

( 1) 浮脉主表的特点。寸部脉浮: 由于右寸主肺,故判断表证时,右寸的浮脉特征是否明显尤为重要。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》载: “病人脉浮在前,其病在表; 浮者在后,其病在里。”寸部脉浮多见于表证的早、中期。三部脉俱浮: 这种情况在比较严重的表证,或表证的中期也可以见到,就是三部六脉均可以见到浮脉,这就是《医学传心录》讲的“三部俱浮肺脏风,恶寒发热鼻难通”。

( 2) 浮脉主表的临床意义。1汗法要以脉浮为依据。《伤寒论》第51 条: “脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,《伤寒论》第232 条: “脉但浮,无余证者,与麻黄汤。”以上两条都强调浮脉在诊断和治疗中的重要性,只要见到脉浮,即是病在表,就可考虑应用麻黄汤治疗。反之,表证如果脉不浮,则用汗法时要小心。《伤寒论》第27 条指出: “太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者( 沉) ,此无阳也,不可发汗。”如果表证脉象由浮转沉,则要考虑太少并病的问题。2脉浮者,表证仍在,当须解表。太阳病的周期一般为6 ~ 7d,如《伤寒论》第7 条载:“病有发热恶寒者,发于阳也……发于阳,七日愈……。”这与现代医学关于感冒的周期为1 周非常相似［3］。但在某些特殊情况下,如体质因素,失治、误治等则可以迁延数个周期乃至月余,不可不知。《伤寒论》第37 条就已经提到这种现象: “太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。”太阳病十日以去,说明时日已久,但是脉仍浮,提示表证仍在,当仍须解表,予麻黄汤。再如《伤寒论》第235条: “阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”外感病由太阳发展到了阳明,但脉不大反浮,说明仍然以太阳表证为主,所以先当用麻黄汤发汗解表。3他病见到浮脉时,要考虑解表或兼以解表。根据《伤寒论杂病论》表里先后原则,兼表证时一般的原则是先表后里或表里同治,否则表邪内陷,后患无穷。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》载: “脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。”此为水气病兼有表证,应予发汗利水法。又如《伤寒论》第276 条: “太阴病,脉浮,可发汗,宜桂枝汤。”太阴病不应出现浮脉,而应以腹满、呕吐、脉沉弱为主,但是出现浮脉,说明仍有表证,以桂枝汤发汗或以桂枝人参汤治之。4表证见到浮而无力时,要注意扶正解表。浮而无力说明外邪袭表而正气不足,无力抗邪,当须扶正祛邪为治。这类方剂有桂枝加附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、人参败毒散、参苏饮、加减葳蕤汤等。

4. 2 里证浮脉主表证此为常,主里则为变。《金匮要略·血痹虚劳病》载: “男子面色薄者,主渴及亡血; 卒喘悸,脉浮者,里虚也。”这是阴血不足,阳气浮越于上的缘故。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》载: “人病有宿食,何以别之? 师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦涩,故知有宿食,大承气汤主之。”宿食停聚于胃肠,胃气上逆,气机上浮,故脉浮。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》载: “尺脉浮伤肾”,《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》载: “尺脉浮,目睛晕黄,衄未止”,尤怡［4］注: “迟脉浮,知肾有游火,目睛晕黄,知肝有蓄热,病得此,则衄未欲止。”这都说明肾阴虚时,由于虚火上浮,尺脉由沉变浮。

以上可见,对浮脉应仔细辨别,除了要考虑表证外,还要想到气机外越、病位在上,或阴阳亏虚等情况,不可见到浮脉即予发汗之法,以免加重病情。里证的浮脉与表证的浮脉在脉象有一定区别: 表证的脉浮一般以寸浮或三部脉俱浮为主; 而里证的脉浮则多以单部脉浮为主,此时浮脉当反映脏腑气机升降失常( 浮主升,沉主降) 。

浮脉主里证涉及以下5 个方面。

( 1) 热证。《伤寒论》第6 条: “风温为病,脉阴阳俱浮。”风为阳,温邪为阳邪,浮为阳脉,阳病则见阳脉,故脉阴阳俱浮。张山雷也强调浮脉乃“气火升腾”,其在《疡科纲要》指出: “昔人每谓浮脉主表、属腑、属阳……亦尚是理想之论断,笼统之泛辞……盖浮脉之可以诊得表病者,惟表邪最盛时为然,而外感之轻者,脉必不浮。若夫身热甚厉之病,脉必洪大滑数,以其热势方张,所以亦见浮象,此则气火俱盛而轻按即得,虽似于浮,实非浮脉之正旨。……然肝阳恣肆,为眩晕、为头痛者,气火升腾,其脉亦浮,则病本内因,亦非表证矣。”例如白虎汤证、栀子豉汤证、猪苓汤证、黄连阿胶汤证、麻黄升麻汤证等都可以见到浮脉。

( 2) 肺病。《脉经·平肺痿肺痈咳逆上气痰饮脉证》载: “咳而脉浮,其人不咳不食,如是四十日乃已。”咳为肺病,浮为肺脉,咳而脉浮,病在肺也。其人不咳,病邪已去,不食,胃气未复,四十日,气血环周故愈。临床上许多肺系疾病患者其脉象大多是浮脉。马氏［5］曾观察肺系疾病30 余例,包括慢支肺气肿、肺心病、支气管扩张、肺癌等,其脉象为浮脉者计有20 余例,尤其是并发呼吸衰竭者其脉象浮的程度越明显。这些疾病并非是表证,但却出现脉浮,尤其寸脉浮象更明显,此为病位在上之缘故。

( 3) 头痛等上部病。脉象上窜透过寸部,表明是机体的阳气升动太过,火热上炎,常常出现头痛,因此有“寸浮头痛”的说法。在临证时有些患者并无头痛症状,而是头晕或耳鸣或失眠或咽痛,其机制也相似。出现这种情况,一般需要采用清热降火之法,单用清热无效。

( 4) 营卫不和。营卫不和时,脉多见浮缓。由于营行脉中,卫行脉外,营卫不和时,“卫强营弱”,故见脉浮。
( 5) 虚阳浮越。虚阳浮越可以使得脉象见浮。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》载: “寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳; 虚则卫气不足,劳则营气竭。”此处说的“浮即为虚”,是指虚阳外浮,卫气来源于阳气,阳虚则“卫气不足”; “浮而迟”还揭示了虚阳外浮与气火升腾的浮是有区别的,后者会出现明显的“浮数”情况。
综上所述,浮脉是临床最常见又最为复杂的一类脉象,进一步研究其脉象特征、形成机制和临床应用对提高辨证论治水平有重要的意义。