新型冠状病毒肺炎,简称“新冠肺炎”(以下简称“新冠肺炎”),英文名称缩写为“COVID-19”,是由2019新型冠状病毒(以下简称“新冠病毒”)感染所致的肺炎。自2019年12月湖北省武汉市华南海鲜市场开始出现不明原因的病毒性肺炎起,截至2020年2月28日24时,我国已累计报告确诊病例79 251例,累计治愈出院病例39 002例。[1]该病毒主要传播途径为呼吸道飞沫及密切接触传播,人群普遍易感,恰逢春运,人口的大范围流动成为病毒传播的又一有利条件。新冠肺炎患者主要临床表现为发热、乏力、干咳,亦可见鼻塞、流涕、咽痛、肌肉痠痛及胃肠道症状,重症可见呼吸困难和或低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。轻者仅可见低热及轻微乏力,无肺炎表现。多数患者预后良好,少数患者病情危重,老年和患有基础性疾病患者预后较差。[2]本病的治疗目前多采用中西医结合疗法,我国发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中明确标明中医治疗要求各地根据病情、当地气候特点及不同体质进行辨证论治。[2]目前临床所见主要以湿邪致病为主,临床分型为轻型、普通型、重型、危重型4型。中医治疗推荐使用清肺排毒汤等中药汤剂及血必净注射液等中成药治疗;西医治疗以支持疗法、氧疗、抗病毒及抗菌药治疗为主,重型、危重型患者可采取呼吸支持、循环支持、肾功能衰竭和肾替代治疗、康复者血浆治疗、血液净化治疗、免疫治疗等治疗方案。[2]国家中医药管理局数据显示,截至2月17日,全国中医药参与救治的确诊病例共计60 107例,占比85.2%,其中湖北地区确诊病例参与率达75.0%以上,在其他地区超过90.0%,在武汉雷神山医院的上海中医药大学附属龙华医院急救医学科主任方邦江介绍说,在重症病区中医药治疗率高达100%。[3]

1 对新冠肺炎发病的认识

1.1 中医对发病的认识

我国发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中认为本病属于中医“疫病”范畴。[2]湖北[4]、陕西[5]、甘肃[6]、广东[7]、上海[8]等省市自行发布的诊疗方案中也分别明确指出本病病因在于疫毒,属中医“疫病”范畴 ,病位在肺,病机特点为“湿、热、毒、瘀”。现代医家王永炎、仝小林等认为此病属“寒疫”范畴;刘清泉、齐文升等认为“湿毒”为此病病理核心,湿毒化热导致郁热内闭;姜良铎教授认为“虚则太阴”,痰湿、痰热阻滞气机而致气阴外脱;王玉光、苗青等认为此病基本病机为“湿、毒、瘀、虚”;范伏元等认为新冠病毒“湿毒夹燥”; 王拥军等认为“邪伏少阴”是发病的外因……[9]尽管各家对新冠病毒致病机理认知有所不同,但均认同此病属“疫病”范畴,与“湿邪”相关。

1.2 西医对发病的认识

新冠病毒属于单链RNA病毒,通过其病毒皇冠上的刺突(S蛋白)与细胞上的血管紧张素转化酶2(ACE2)受体结合,[10]经由皮肤黏膜进入人体细胞,在体内进行复制、繁衍后再释放出大量新的病毒。[11]又因为ACE2这种蛋白的分布具有器官特异性,多分布在黏膜、呼吸道、肺部、心血管和肠胃以及肾脏器官中,而新冠病毒可以通过飞沫和黏膜传播,因此很容易进入到黏膜或呼吸道的上皮细胞,再通过ACE2蛋白受体进入到肺、呼吸道、心肌、胃肠道和肾脏内开始复制和扩散,因此本病的临床表现为肺炎症状、胃肠道症状,严重者可见肾衰及心脏受累表现。近日,经尸检及穿刺组织病理观察结果也证实了COVID-19导致的肺、脾、心、肝、肾脏损伤。病理检查所见:肺脏可见不同程度的实变;脾脏明显缩小,淋巴细胞减少,骨髓三系细胞减少;心肌细胞变性、坏死,部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成;肝脏体积增大,胆囊充盈度高;肾小球囊腔内可见蛋白性渗出物,肾间质水肿,可见微血栓及灶性纤维化;脑组织充血、水肿,部分神经元变性;肾上腺灶性坏死;食、胃、肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。[2]

2 中医治疗

2.1 专方论治

我国印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》推荐将“清肺排毒汤”应用于轻型、普通型、重型及危重型患者,并根据临床实际情况随证加减,并另注明在服药后可加服大米汤半碗,津液亏虚者可加至一碗。[2]据国务院联防联控机制2月17日数据[12]显示,已有10个省份的701例确诊病例使用清肺排毒汤,其中130例治愈出院,51例临床症状消失,268例临床症状改善,212例病情平稳无加重。广州市第八人民医院推出的“肺炎1号方”在临床治疗中的数据显示:共治疗确诊病人50例,1周后患者体温全部降至正常, 其中50.0%患者咳嗽症状消失,52.4%咽痛症状消失,69.6%乏力症状消失,总体症状明显好转,无一例患者转重症。[13]

2.2 临床分型辨证论治

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》将临床治疗期分为轻型、普通型、重型及危重型。轻型再分寒湿郁肺证、湿热蕴肺证;普通型再分湿毒郁肺证、寒湿阻肺证;重型分疫毒闭肺证、气营两燔证;危重型为内闭外脱证并分别据证选方。重型、危重型患者还可配合使用中成药注射液如:喜炎平注射液、血必净注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液、醒脑静注射液等,危重型患者除上述药物外还可用参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。恢复期分肺脾气虚证和气阴两虚证,并推荐使用益气养阴类药物。[2]

2.3 从“肺风”谈辨证论治

金珏、陈晓[14]提出《内经》“五脏风”之“肺风”具有“发病急骤、变化多端”的特点,故可从此入手,借鉴《太平圣惠方》中的独活散及《备急千金药方》中的麻黄续命汤加减。独活散以独活为君,可使诸风寒湿“得风不摇”,[15]故借鉴此方治疗新冠肺炎轻症患者,取其祛风寒湿邪,固体内正气之意。麻黄续命汤重用麻黄“启通玄府、开宣华盖之力”[16] ,适用于风寒郁而化热之证,借鉴此方治疗新冠肺炎重症患者,既可祛已中邪气, 又可顾护脾胃之气。无独有偶,湖北省襄阳市中西医结合医院皮肤科及治未病科主任陈娟医生,[17]在一线诊治的30例新冠肺炎患者过程中注重应用了麻黄的宣肺作用,促使患者排痰,改善肺通气功能,从而使得30例患者重症转变为轻症,轻症全部痊愈。

2.4 从“后天之本”谈辨证论治

舒劲等[18]认为新冠肺炎主要致病因素为“湿邪”,通过化湿药调理“后天之本”从而达到减少肺内病理产物的目的,初期当宣肺化浊,中期以宣肺解毒为主。[19]姜良铎[20]主张轻型偏湿者选用藿香正气胶囊;普通型用麻黄杏仁薏苡仁甘草汤加减;重型用麻杏苡甘汤宣肺、麻杏石甘汤、平胃散、黄芩滑石汤加减;危重型补气固本、宣肺祛湿并用。夏文广等[21]在临床治疗34例新冠肺炎患者时分别采用湿毒郁肺方、疫毒闭肺方、甘露消毒丹、麻杏石甘汤、柴苓平胃汤、蒿芩清胆汤、藿朴夏苓汤等化湿方剂调理“后天之本”,至患者出院时:治愈率94.1%;临床伴随症状消失率87.9%,影像好转率88.2%。

2.5 从“疫病理论”谈辨证论治

任培华等[22]认为此病属中医“温疫病”范畴,病机关键为疫戾之气蕴结于膜原,将其分为初期、中期、极期、恢复期4期,并分别推荐采用甘露消毒丹、达原饮、升降散;大柴胡汤、宣白承气汤、升降散;四逆加人参汤、安宫牛黄丸;沙参麦冬汤、竹叶石膏汤。

陈志威等[23]认为新冠肺炎病因是疫疠之毒,分析临床治疗病例得出寒邪疫毒极易化热,因此有效“解毒”是提高新冠肺炎疗效的关键。故提倡采用透邪解毒法,方选小柴胡汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、升陷汤、半夏泻心汤、安宫丸、至宝丹等随证加减。石岩等[24]认为新冠肺炎属中医“疫病·风寒湿疫”范畴,可将本病分为前驱期、进展期、危重期和恢复期4期,前驱期推荐四、五加减正气散等《阴证略例》和《温病条辨》寒湿篇所载方药;进展期推荐宣白承气汤、升降散;危重期寒闭推荐四逆加人参汤,热闭推荐《温病条辨》凉开三宝;恢复期推荐六君子汤、生脉散、五味子汤,并建议根据临床实践随证加减。范逸品等[25]认为此病属中医“寒疫”范畴,此病可分初期、中期、危重期、恢复期4期。初期选用藿香正气散、麻杏石甘汤合达原饮加太乙紫金片加减;中期选宣白承气汤合解毒活血汤合升降散加减,桂枝汤去芍药合麻黄附子细辛汤加葶苈子、桑白皮;危重期用清营汤、回阳救急汤(《伤寒六书》)加减;恢复期用竹叶石膏汤加白茅根、芦根,或香砂六君子汤加减。李晓凤等[26]将本病病机归为 “木疫”范畴,将其分为4期:初期用桑菊饮、银翘散、加减葳蕤汤;中期用麻杏石甘汤、清金化痰汤、小陷胸汤加枳实汤、宣白承气汤等;危重期用在参考中期的基础上配合生脉散、参附汤、四逆汤、参附龙牡汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹等;缓解期用沙参麦门冬汤、竹叶石膏汤、一贯煎等方。范伏元等[27]结合湖南省特定的地域气候特点,推荐治疗分期及方药为:初期,羌活胜湿汤、达原饮、神术散;中期,宣白承气汤、麻杏石甘汤、定喘汤合升降散;极期,四逆汤加人参汤、生脉散、安宫牛黄丸、苏合香丸;恢复期,清暑益气汤、生脉散、竹叶石膏汤、沙参麦门冬汤、益胃汤、左归饮加减。

2.6 从《伤寒论》理论谈辨证论治

王凤霞等[28]从《伤寒论》理论出发,认为新冠肺炎病辨证为伤寒病。提出对疑似或者轻症患者不管是否发热,只要有畏寒表现,均可“汗之”,并推荐使用葱姜大枣汤食疗方和麻黄附子细辛汤。对重症、咯白痰患者或已愈仍有白痰者,推荐使用小青龙汤加附子方。

2.7 其他疗法

中医疗法除中草药外,还有学者提出了艾灸神阙、关元、气海、足三里等穴位调理脾胃以增强肌体免疫力;[9,29]佩戴香囊[30]预防外感;清凉油、鼻烟壶[9]、中药汤剂灌肠疗法[31]等疗法。另外国医大师邓铁涛弟子邹旭[32]建议应用中医养生操八段锦帮助新冠肺炎患者恢复正气,这一点在武汉江夏方舱医院得到了很好的印证,江夏方舱医院在应用中药汤剂的基础上配合其他的如按摩、灸疗、八段锦等疗法,截至2月24日,收治的398名新冠肺炎患者,无一例转重症。[33]

3 西医治疗

3.1 一般治疗

卧床休息,加强营养支持,密切监测生命体征,给予抗病毒和抗菌药物治疗 。[2]

3.2 重型、危重型患者的治疗

对重症及危重症患者坚持在对症治疗基础上防止并发症,治疗基础病,预防继发感染。及时应用氧疗、高流量鼻导管氧疗或无创机械通气、有创机械通气、挽救疗法等呼吸支持手段,以循环支持疗法改善微循环,应用康复者血浆治疗,必要时采用其他治疗措施。[2]

3.3 临床试验药物

3.3.1 法匹拉韦:

截至2020年2月13日,深圳市第三人民医院入组的26例患者中未见明显不良反应,且退热效果较好,72%患者服药后2 d内退热;38%患者服药后3 d内肺部影像学好转,70%患者6 d内肺部影像学好转;2020年2月15日纳入观察组的70例病例身上也显现出了较明显的疗效和较少的不良反应。[34]

3.3.2 瑞德西韦:

瑞德西韦是靶向丝状病毒RdRp的病毒复制抑制剂,可抑制RNA病毒的RdRp。[35]目前中日友好医院王辰、曹彬团队正在武汉市金银潭医院以随机双盲实验的方法进行临床研究,仍在等待结果。[36]

3.3.3 磷酸氯喹:

磷酸氯喹为抗疟药物,在20世纪90年代就已有氯喹抑制牛冠状病毒复制[37]的报道,但无临床治疗冠状病毒感染的数据可供参考。[34]2020年2月19日我国发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[38]将磷酸氯喹纳入推荐试用抗病毒药物,推荐剂量为成人500 mg,每日2次,疗程小于等于10 d。2020年3月4日,我国发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]成人推荐剂量更改为按体质量计算药量。体质量大于50 kg者,每次500 mg,每日2次,疗程7 d;体质量小于50 kg者,第1、2 d每次500 mg,每日2次,第3～7 d每次500 mg,每日1次。在北京、广东接受此药物治疗的135例确诊患者中无一例转向重型,且其中5例重型患者中4例出院,1例转为普通型。[36]

3.3.4 阿比多尔:

阿比多尔为治疗上呼吸道感染的药物。但据李兰娟院士及其团队的研究证实,阿比多尔在体外试验中可抑制冠状病毒。[39]2020年2月19日,我国发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[38]建议增加阿比多尔作为临床试用药物,推荐试用剂量为成人每次200 mg,每日3次,疗程不超过10 d。

3.3.5 洛匹那韦/利托那韦:

洛匹那韦本为人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂,在2003年非典肆虐时,科学家对其研究发现联用洛匹那韦/利托那韦的患者死亡率明显降低。[40]2016年《Nature Review》上有关于洛匹那韦/利托那韦治疗冠状病毒的可行性报告。[41]2020年1月23日我国发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[42]中接受了将其作为临床试用药物,开展临床研究的建议,[43]并将其纳入推荐试用治疗药物之列,推荐每次2粒,1日2次。2020年3月4日,我国发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]删减了关于洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应,推荐剂量仍为成人200 mg/50 mg/粒,每次2粒,每日2次,疗程小于等于10 d。

4 中西医结合治疗

西医治疗主要以对症治疗,防止并发症,治疗基础病,预防感染为原则。[2]而中西医结合治疗不仅可以达到此目的,更可减少并发症的发生,防止出现后遗症。目前所得临床治疗案例证实了这一点。2020年2月6日,湖北省中西医结合医院,23名新型冠状病毒肺炎确诊患者在经过中西医结合治疗后正式出院。[44]其中危重患者3例,在西医呼吸支持以及循环支持的帮助下,中药有效的发挥了促进炎症吸收,恢复损伤器官功能的作用。[45]夏文广等[21]回顾临床治疗选取的52例新冠肺炎患者,分为西药组及中西医组,西药组18例予抗病毒、抗感染及辅助支持药物,中西医组34例在西药治疗的基础上予中药治疗,结果中西医组出院时87.9%患者其他伴随症状消失、88.2%患者CT影像好转、94.1%患者临床治愈,仅5.9%普通型转重型。结果明显优于西医组 (分别为53.8%、68.8%、61.1%、33.3%)。 雍文兴等[46]在一线治疗新冠肺炎患者时,结合甘肃当地气候地域特点,在给予患者西药对症治疗的同时辨证论治,分别予麻杏苡甘汤、藿朴夏苓汤、柴胡舒肝散合补中益气汤、丹栀逍遥散、逍遥散、羌活胜湿汤等方加减化裁,分别治疗7 d和12 d后痊愈出院。田朝晖等[47]列举的医案显示在临床治疗过程中,将西医抗病毒、抗炎、氧疗等对症支持疗法与中医辨证论治相结合,特别是在重症患者的救治中,收到了极佳的治疗效果。

5 小结

目前针对新冠肺炎的治疗,西药仍无明确的特效药,临床试用药物的有效性及安全性尚待考证,但中医学在促进患者炎症吸收、改善受损器官功能、缓解西药的副作用、减少并发症方面做出了突出贡献,并在相当大的程度上使轻症患者更易痊愈,使中度患者减少向重度转化。中医西医各有所长,各有侧重,故而二者优势互补,协同作用方可取得突出疗效。