脾胃辨治，论分合，燮理有侧重

脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系，通常作为一个系统的功能实体来认识。胃与脾的联系如同唇齿相依，密不可分，在解剖方面，《素问·太阴阳明论》云“脾与胃以膜相连耳”；在生理方面，脾胃纳化相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷的受纳、运化及化生营卫气血，充养五脏六腑四肢百骸；在病理方面，胃病脾病每多互传，最后形成脾胃同病的转归。脾胃同病，脾胃合治是临床常用之法。

胃与脾，二者同中有异。脾属湿土，而胃属燥土；胃主纳，脾主化；胃气以下行为顺，脾气以上升为宜。清代叶天士秉承东垣之学，又不囿于其说，倡言脾胃当分析而论，主张脾胃分治，擅长“养胃阴”治法，其云“脾宜升则健，胃宜降则和”，又有“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”之论，这些论述都是脾胃分治的理论精华。

基于脾胃生理与病理特点，笔者继承董建华胃病治则上的两点论，强调“脾胃合治”与“脾胃分治”，临床具体运用各有侧重。脾胃同病采用“脾胃合治”之法，治疗以恢复胃之和降、脾之健运为目的，胃病为主者常在通降之方佐以升清之味，脾病为主者每于补脾之剂伍以开胃之品。胃实而脾不虚则采用“脾胃分治”之法，强调脾胃病早期单独治胃以恢复胃的通降功能即可，不必补脾，如食滞胃腑所致胃痛，治以消食导滞；胃气阻滞、胃气上逆所致呕吐，治以降气和胃；胃热肠燥所致便秘，治以清胃通腑。

五脏调理，土为枢，平衡乃关键

中医学认为心、肝、脾、肺、肾五脏生理和病理功能相互联系，早在《素问·玉机真藏论》记载：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”又云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”国医大师邓铁涛曾提出“五脏相关”学说，认为在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮、毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统。

五脏相关，生理上相生相克，相互促进，相互制约；病理上相乘相侮，出现脏腑功能的克制失衡。脾虚母病及子，则出现肺脾两虚，导致气的生成不足，气机升降失常，津液输布和水液代谢异常；肺气失宣则影响脾之升清；肺失治节，水道失调，水湿滞留困脾。心火生脾土，心阳不足则脾阳虚；脾虚气血生化不足则心神失养。肝失疏泄，气机郁滞，肝气乘脾致脾失健运；脾虚生湿，湿邪郁结则影响肝之疏泄，脾虚气血生化不足则肝血不足，肝失濡养。脾虚运化无力，不能化生精微以充肾；肾阳虚则脾失温煦，或肾不主水，肾水泛滥，损伤脾土。五脏相关，脾为本，脾脏功能正常在五脏六腑功能协调中发挥关键作用。笔者认为脾胃病在病位上层次有三：一为胃本腑自病、胃病及脾，二为胃（脾）病及它脏，三为它脏及胃（脾）。治疗主张从脾论治以恢复脾胃功能为基础，兼顾其他脏腑，从而恢复气机升降平衡、五脏功能平衡。

临证技法

本脏虚损，脾失健运，补土当谨守核心病机

脾主运化是脾藏象理论的核心内容，脾虚则脾失运化。脾虚证是脾胃病最主要证候，治疗当从脾论治，临证当明辨脾不运、脾不化和脾虚及它脏的不同。

其一，脾虚以脾不运为主。以胃痞（功能性消化不良）为例，临床表现为上腹部痞满不适，餐后加重或餐后饱胀，早饱，嗳气，腹胀，大便正常，舌淡红，舌苔薄白，辨为脾虚气滞证，治疗当健脾理气；若同时伴有食欲不振，大便黏滞不爽，舌苔白腻，辨为脾虚湿滞证，治疗当健脾化湿（芳香化湿）；若同时伴有脘腹怕凉，喜温喜按，四肢不温，辨为脾阳虚证，治疗当健脾温阳。

其二，脾虚以脾不化为主。以泄泻（功能性腹泻）为例，临床表现为进食不当则腹泻，或大便长期不成形，无腹痛，无便血，辨为脾虚湿阻证，治疗当健脾渗湿；若同时伴有腹部怕凉，四肢不温，辨为脾阳虚证，治疗当温阳止泻。

其三，脾虚及它脏。以泄泻（腹泻型肠易激综合征）为例，临床表现为便前腹痛，腹泻，泻后痛减，每因情志因素诱发，辨为脾虚肝郁证，治疗当健脾柔肝；以便秘（功能性便秘）为例，临床表现为大便质不干，虽有便意，但排便困难，便后乏力，神疲懒言，辨为肺脾气虚证，治疗当健脾宣肺；以泄泻（功能性腹泻）为例，临床表现为长期大便不成形，鸡鸣泻，受凉则加重，脘腹怕凉，四肢不温，脉沉细，辨为脾肾阳虚证，治疗当温补脾肾。

胃气不降，或滞或逆，通降须明察气机乖忤

胃生理上以降为顺，病理上因滞而病，治疗上以通祛疾，胃病治疗在于通滞，以恢复胃的和降功能。胃的通降异常可分为三个层次，胃气不降、胃气阻滞和不降反升。临证当以脏腑、虚实、气血、寒热为纲辨治胃病，以恢复其通降之性。

其一，胃气不降。胃气不降则水谷糟粕不得往下传递，其在上者则为噎膈，其在中者则见脘腹胀满，其在下者则致便秘。以噎膈（功能性吞咽困难）为例，胃气不降多因阴伤，气结、痰阻、血瘀互结所致，属本虚标实，治疗当养阴益胃、疏肝理气、健脾化痰、活血通络。以脘腹胀满（功能性消化不良）为例，胃气不降虚证多因脾胃气虚、胃阴不足，实证多因食积、痰湿、湿热、气滞等实邪内阻，治疗当健脾益气、养阴益胃、消食导滞、化痰除湿、清热化湿、疏肝理气。以便秘（功能性便秘）为例，胃气不降多因胃热津伤、肝脾气滞、阴寒内盛、肺脾气虚、血虚、阴虚、阳虚，治疗当泻热导滞、顺气导滞、散寒导滞、益气润肠、养血润燥、滋阴通便、温阳通便。

其二，胃气阻滞。胃气阻滞，气机不畅，不通则痛，可见胃痛、腹痛。以胃痛（慢性胃炎）为例，胃气阻滞可因寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、湿热中阻、瘀血阻络，治疗当温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、清热化湿、化瘀通络。以腹痛（功能性腹痛）为例，胃气阻滞可因寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞，治疗当散寒温里、清热化湿通腑、消食导滞、疏肝理气。

其三，不降反升。胃气不降反升，胃气上逆则出现嗳气、反酸、恶心呕吐。以嗳气（功能性嗳气）为例，胃气上逆多因食积、痰火、气滞，脾胃虚弱致气机升降失常，胃气上逆所致，治疗当消食导滞、清热化痰、疏肝理气、健脾益气。以反酸（胃食管反流）为例，胃气上逆多因肝胃郁热、脾虚湿热、中虚气逆，治疗当疏肝泄热、健脾清热化湿、健脾疏肝。以恶心呕吐（急性胃肠炎）为例，胃气上逆多因外邪犯胃、食滞内停、痰饮内阻、肝气犯胃所致，治疗当解表和中、消食化滞、温化痰饮、疏肝和胃。

综上所述，胃的气机升降异常与多种因素有关，笔者主张以脏腑、虚实、气血、寒热为纲论治，以恢复胃的和降。

脾胃不和，五脏失调，调中须平衡脏腑关系

脾胃同病则脾胃不和，当脾胃合治，调和脾胃功能，以恢复脾之运化、升清，胃之受纳、通降之性。脾多虚，胃多实，治疗当补脾而不碍胃，清胃而不伤脾，用药升中寓降，降中寓升。若脾胃失调，病及其他脏腑，当基于五脏相关理论治疗，从脾胃论治，兼顾其他脏腑，常用疏肝和胃、疏肝健脾、温补脾肾、补益心脾、健脾宣肺、清肺通腑、肺脾肾同治、肝脾肾同治等法。治疗目的在于恢复气机升降和五脏生克制化平衡。

总之，笔者在传承脾胃理论及董建华“通降论”学术思想的基础上，结合长期临床经验，提出了治疗脾胃病的“调中复衡”理论，倡导脾胃升降相因，降在先；纳化相协，调为要；脾胃辨治，论分合；五脏调理，土为枢。在临床应用方面创立了“治脾八法”“八纲通胃法”“两平衡”策略。“治脾八法”即健脾理气、健脾化湿、健脾温阳、健脾渗湿、温脾止泻、健脾柔肝、健脾宣肺、温补脾肾法。“八纲通胃法”即从脏腑、虚实、气血、寒热八纲论治胃病，包括二十余种治法。“两平衡”即恢复气机升降平衡、恢复脏腑功能平衡。“调中复衡”理论的提出是对脾胃学说、董建华“通降论”学术思想的继承和发展，对于脾胃病治疗具有重要的临床指导意义。（唐旭东 中国中医科学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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