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“虚不受补”是个伪命题
作者:朱光  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2023-6-6 10:29:28  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

•所谓“虚不受补”其实是一个伪命题。有虚宜补,理所应当;虚不受补,根缘于医,或辨证不准,或补不得法。

虚不受补,是临证中常被提及的一种现象,意指病变过程中表现有虚候,却对纠偏所用的补益之品不能耐受,致使出现诸多不适,如食欲不振、脘腹胀满、咽喉疼痛、口干舌燥、口舌糜烂、头晕目眩等。虚而不受补,此有悖于常,必事出有因。兹对此作一粗略分析。

“虚则补之”之理

虚与实相对,是中医学用以反映邪正盛衰的基本概念,也是表述病证性质的重要纲领,如《素问·调经论》云:“百病之生,皆有虚实。”

关于虚实的界定,《素问·通评虚实论》言:“邪气盛则实,精气夺则虚。”其中的“精气”,在传统文化中义项纷繁,所指不一,此处则与邪气相对而言,是正气的代称;夺的繁体为“奪”,意为失去、丧失。关于虚实的实质,一如《景岳全书》言:“虚实者,有余不足也。”

正气的内涵非常丰富,其范畴包括人体的功能活动、对外界环境的适应能力、抵抗外邪能力及康复能力,泛指人体的抗病能力,是邪气侵犯发病与否的内在根据。即如《素问·刺法论》言:“正气存内,邪不可干。”

正气的内在基础包括物质与非物质两种成分,如营、卫、气、血、精、神、津、液以及脏腑、经络的功能活动等,一般概括为气、血、阴、阳四个方面,因而对虚证的辨证以气血阴阳为纲,同时以五脏虚候为目。

关于虚证的治疗,《素问·三部九候论》确立了“虚则补之”的治疗原则,谓:“必先度其形之肥瘦以调其气之虚实,实则泻之,虚则补之。”此外,《素问·至真要大论》有“损者益之”“劳者温之”,《素问·阴阳应象大论》有“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”等类似表述。

“虚不受补”之因

景岳全书》在论述“虚损危候”时,指出了或面临的“赖补以复”却又“补而不受”的窘境,谓:“凡虚损既成,不补将何以复?而有不能服人参熟地及诸补之药者,此为虚不受补,何以望生?”

虚不受补,各有其因,概括起来却不外乎两个方面:或为“虚”之辨不周,或为“补”之用不当。

“虚”之辨不周

疾病的发生是正邪相争、正不胜邪的结果,即如《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”由此可知,疾病一旦发生,就说明存在着正虚邪实、本虚标实的状态。

从理论层面讲,人体是一个阴阳结合体,虚与实属于疾病的一体两面,二者互为背景,互为依存,因而没有绝对的虚证和绝对的实证,虚证与实证也不可能单独存在。临证中的虚、实是完全相反的两类表现,其结论判断则是所占比重相比较的结果。也就是说,虚与实只是疾病的“偏性”而已,是根据两者的主次、轻重、多少而作出的区分。

一般而言,当判定一个病证属于虚证时,也总是伴有一些或显或隐、或多或少的实证表现。若对此视而不见或轻易忽略,则很易导致“虚不受补”的后果。

认定一个虚证后,还应进一步做到:一要弄清虚之“成分”,即在气、在血,还是在阴、在阳;二要明确虚之部位,即在何脏何腑;三要辨析虚之由来,即是由久病消耗而生,还是由实证伤损而致。

尤需指出,辨证时以病时状态为主要依据,但也应顾及其平时状态,即体质类型。这是一种由先、后天多种因素,如禀赋、年龄、性别、饮食习惯、性情喜恶、生活环境、成长经历等所形成的,个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性,往往决定着发病的易感性及为病的倾向性。对此考虑不周,也易致“虚不受补”。

“补”之用不当

误判虚证而用补,为方证不相符、药病不相宜,纯系误治,自然不属于“虚不受补”之列。如《医学正宗》告诫曰:“至虚有盛候,反泻含冤;大实有羸状,误补益疾。辨之不可不精,治之不可不审。”

虚而补之,亦应力求精当,避免乱补、妄补、壅补、腻补、呆补。《医学心悟》对此有言:“有当补不补误人者,有不当补而补误人者,亦有当补而不分气血,不辨寒热,不识开合,不知缓急,不分五脏,不明根本,不深求调摄之方以误人者。”

具体而言,一要区分气、血、阴、阳之虚而施补。尽管气虚与阳虚、血虚与阴虚、气虚与血虚等之间关联密切,但在用药上还是有明显区别。二要结合脏腑特性而施补。如脾燥而恶湿、胃喜润恶燥,“脾宜升则健,胃宜降则和”“胃喜为补”(《临证指南医案》);“肺为娇脏,寒热皆所不宜”(《医学源流论》),“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿,最畏火、风”(《临证指南医案》);“肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和”(《类证治裁》),“肝为刚脏,非柔润不能调和”(《临证指南医案》),等等。唯有顺性而为、投其所好,方易收效。三要突出顾护后天之本。张仲景有“四季脾旺不受邪”之言,《慎斋遗书》则说得更为具体:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失。何以言之?脾胃一伤,四脏皆无生气,故疾病日多矣。万物从土而生,亦从土而归。‘补肾不若补脾’,此之谓也。”《读医随笔》引孙思邈语云:“凡人服人参白术黄芪、地黄而中满者,皆中有邪气也。盖服此药之人,总因虚弱。虚弱之人,中气不运,肠胃必积有湿热痰水,格拒正气,使不流通。补药性缓守中,入腹适与邪气相值,不能辟易邪气,以与正气相接也,故反助邪为患矣。”久病多虚,且常诸虚并见,此时因而多从补脾入手。四要补之有度。如对年老体弱的慢性病患者,多宜平补、缓补,选用药性平和、补而不滞、滋而不腻之品,不可骤补、峻补,急于求成。用补时不知上述之要,补之过急、过多、过乱,即可致补而不见功甚或不受补。

至于具体原因,历代认识并不一致,如《医医病书》列举曰:“虚不受补之症有三:一者湿热盘踞中焦;二者肝木横穿土位;三者前医误用呆腻,闭塞胃气而然。”其他尚有肝郁体质者、阴虚体质者、痰湿体质者、瘀血体质者等容易不受补的观点。

“虚不受补”之策

针对“虚不受补”现象,历代医家进行了许多探索,提出许多可资借鉴的方案。

孙思邈在《备急千金要方》中引张仲景语曰:“欲疗诸病,当先以汤荡涤五脏六腑,开通诸脉,治道阴阳,破散邪气,润泽枯朽,悦人皮肤,益人气血。水能净万物,故用汤也。”指出治病应先祛邪,邪去则正易复。孙思邈还提出了可避免“虚不受补”的具体方法,如《读医随笔》中引其语曰:“凡欲服五石诸大汤丸补益者,先服利汤,以荡涤肠胃痰涎蓄水也”“凡服补益者,必先重服利汤,以攘辟其邪,以开补药资养之路也;或间攻于补,必须攻力胜于补力,此非坏补药之性也。”

张从正对疾病的正邪关系及治疗的攻补关系有着深刻而独到的认识,尤其强调“祛邪以安正”的观点,如《儒门事亲》曰:“有邪积之人而议补者,皆鲧湮洪水之徒也。先论攻其邪,邪去而元气自复也”“余虽用补,未尝不以攻药居其先。何也?盖邪未去而不可言补,补之则适足资寇。岂有虚者不可补、实者不可泄之理哉?不虚者强补,不实者强攻,此自是庸工不识虚实之罪也。”依此之言,自然不会出现“虚不受补”者。

《医医病书》也明确提出了“欲补虚先除实”的观点,谓:“虚损有应补者,先查有无实证,碍手与否。如有实证碍手,必当先除其实。不然,虚未能补,而实证滋长矣……如浇灌嘉禾,必先薅除稂莠;抚恤灾民,必先屏除盗贼。”《本草新编》对“愈补愈虚”者,认为“补中有消,补中有制,才非徒补”,指出:“或疑虚用补剂,是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者,岂补剂之未可全恃乎。吁!虚不用补,何以起弱哉?愈补愈虚者,乃虚不受补,非虚不可补也。故补之法亦宜变,补中而少增消导之品,补内而用制伏之法,不必全补而补之,不必纯补而补之,更佳也。”《血证论》则论述了血证用补法的宜忌:“如邪气不去而补之,是关门逐贼;瘀血未除而补之,是助贼为殃。”

《医医病书》针对导致“虚不受补”的三种原因,提出了相应的治疗措施:“湿热者,宣其湿而即受补;肝木横者,宣肝络,使不克土即受补;误伤胃气者,先和胃气。和胃有阴阳之别、寒热之分:胃阳受伤,和以桔、半之类;胃阴受伤,和以鲜果汁、甘凉之类。”《慎斋遗书》则认为:“治病不愈,寻到脾胃而愈者甚多。凡见咳嗽、自汗、发热,肺虚生痰,不必理痰清热,土旺而痰消热退,四君子加桂、姜、陈皮、北五味,后调以参苓白术散。”《温热论》在论治湿热病时体会曰:“面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也。”

此外,为了防止因补致壅,有许多补益名方都作了“补中有通”的设计,如肾气丸、异功散、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤、一贯煎、归脾汤等。

综上所述不难发现,所谓“虚不受补”,其实是一个伪命题。有虚宜补,理所应当;虚不受补,根缘于医,或辨证不准,或补不得法。凡言此者,无非是找一托词,正如《医医病书》云:“俗传虚不受补,便束手无策,以为可告无愧。盖曰非我之不会补,彼不受也。”(朱光 河南中医药大学)

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