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汪昂治痛风依据病因辩证六法临床体会
作者:佚名  文章来源:中医人收集整理  点击数  更新时间:2010-2-10 23:19:07  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

中医“痛风”之名始于金元,此前该病属“痹”、“历节”范畴。元代名医朱丹溪最先明确提出“痛风”这一病名,在其所著《格致余论》一书中指出:“痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节证是也。”清代名医林佩琴在《类症治裁"痛风历节论治》亦指出:“痛风,痛痹之一症也”。其痛有“来去如风”故称其名。痛风多系沉疴顽疾,临床疗效欠佳。清代名医汪昂在《本草备要》中首倡治痛风六法,即所谓“大法宜顺气、清痰、搜风、养血、散湿、去淤为要”。虽未出方,但已明确审因论治,足以为临床辨治痛风,认识病理,消除病因以及根据病因用药提供了依据。参研“痛风”病既有风、寒、湿、痰、淤、互为兼夹,又有表里虚实之异,故若仅执一法,仍难奏效。“痛风”病机错宗复杂,无绝对的寒、热、虚、实,临证应熔六法、辩证施治,则收效满意。

1、因于气,顺气为先

百病调气为先,《素问"举痛论篇》说:“余知百病生于气也”。笔者理解,“百病皆生于气”,是在“邪之所凑,其气必虚”的基础上提出的,阐明了气之病理的机转的根本问题,但并不是说,气是致病因子。痛风病由于素禀脾虚气弱,平时又恣食膏梁厚味或酗酒,更伤脾胃,生湿、生痰流注关节,或影响气机升降出入。正如明代名医龚廷贤在《寿世保元"痛风》指出:“夫痛风者,皆由气虚弱,调理失宜,受风寒暑湿之毒,而四肢之内,肉色不变”。故治疗上,因于气者,当补其虚,泻其实,升其陷,降其逆,通其滞,使气顺,气化,而功能恢复。具体在治疗痛风用药上,祛邪、活血、勿忘益气顺气。如气虚者,行血无力,驱邪无能,故治疗时宜多加芪、术之类,益气健脾,如三痹汤之参芪;黄芪桂枝五物汤之黄芪;十味挫散之玉屏风散等方,说明蠲痹重视扶正益气。正如清末名医张锡纯所说:“从来治腿痉臂疼者,多责之风寒温痹……不知人之气血壮旺流行,而周身痹者,淤者、滞者不治自愈,治之亦易为功也。愚临证以来知元气素盛之人得此病者极少。故风遇腿疼、臂疼,历久调治不愈者,补其元气以流通之,数载沉疴亦可随乎奏效也。”临床方此语不虚。气滞而血瘀,宜酌加顺气通滞药为佐使,除痹证痛风应重视行气,如蠲痹汤之木香;身痛还瘀汤之香附即是此意。笔者治疗一老人痛风性关节炎,气虚兼气滞,用黄芪桂枝五物汤佐党参白术,少加木香陈皮,调理月余收效。

2、因于痰  清痰为要

痰为百病之源,怪病多由痰生。朱丹溪说:“痰之为物,随气升降,无处不到。”如湿热内聚,灼津炼液成痰,流注关节及附近,挟瘀而成痰核。在经络则肿,在四肢则痹,麻木冷痛。痰滞筋骨,则为流痰。据朱丹溪说“善治痰者,不治痰而治其气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”故因于痰者,当清其痰,疏其气血通道。林佩琴在《类症治裁"痛风历节论治》指出:“肥人肢节痛,多风湿痰饮流注。宜导痰汤。”清代名医喻昌治痹,如痰痹相兼,投以控涎丹,主治痰证随风寒湿痹四处流注,以致痹在遍身,走痛无定,痛不可忍,牵连筋骨,坐卧不宁。喻昌认为“风寒湿三痹之邪,每借人胸中之痰为相援,故治痹方中多兼治痰之药。”痛风兼麻木者甚多,丹溪以麻为气虚,木为湿痰败血,阻滞阳气,不能遍运,为病较甚。临床以虚为本,痰为标,用药多用生姜为向导,枳壳开气,半夏逐痰,羌活,防风散风,木通、威灵仙、白僵蚕行经络。

3、因于风,搜熄为紧

风为百病之长,风胜是本症的主要病机,六淫诸邪常依附风邪而侵袭人体,风挟痰挟湿客于关节,不通则痛。《灵枢》谓之贼风,《素问》谓之痛痹,《金匮》谓之历节,近世俗名箭风。风寒湿三气入于经络,营卫不行,正邪交争,故痛不止。《类症治裁"痛风历节论治》指出:“痛风,痛痹之一症也,……初因寒湿风痹阴分,久则化热攻痛,至夜更剧。治以辛温,疏散寒湿风邪,开发腠理,宜十生丹。若痛处赤肿灼热,将成风毒,宜败毒散。如风湿攻注肢节疼痛,大羌活汤,其历节风,痛无定所,遍历骨节,痛如虎啮。又名白虎历节,盖痛风之甚者也。或饮酒当风,汗出浴水,因醉犯房,皆能致之。其手指挛曲,身多傀儡,其肿如脱,渐至摧落,其痛如掣,不可屈伸,须大作汤丸,不可例以常剂治。”临床中,只要患者正气尚可,宜大剂驱邪,搜熄为要。先小量,逐渐大量。因病人禀赋不同,对药物耐受,反应各异,不可骤用大量,以防药物反应。其理在于痛风病变部位在肌肤经络与经骨,小剂小调,难达病所;痛风患者疼痛为主要痛苦,缓解疼痛为临床之急,小量微剂,多难取效,缓解疼痛;新病初得,正胜邪实,宜大剂将邪驱出,否则邪久恋必伤正,使病缠绵难愈。临床选取用大剂,须防胃肠道反应,宜饭后服药。

4、因于血,养血为务

《类证治裁"痛风历节风论治》指出:“东垣以痛风多属血虚,主用芎归,佐以桃仁红花、薄桂、威灵仙或趁痛散。丹溪以痛风先由血热,主用四物黄芩白芷。在上加羌活、桂枝、威灵仙、桔梗。在下加牛膝、防已、黄柏木通”。《寿世保元"痛风》亦说:“一论痛风,腰背手足肢节疼痛,乃血虚气弱,经络枯涩,寒滞而然也。午后夜甚者,血弱阴虚。……参五秦艽汤”。《时方妙用"痛风》亦说:“治风先治血,血行风自灭,宜四物汤加生黄芪、防风、桂枝、秦艽、桑枝、红花、炙草主之。痛风久不能愈,必大补气血,以为胜邪之本,切不可使用风药,宜十全大补汤,诸药各一钱,加真桑寄生三钱为君,再加附子防风、竹沥、生姜汁为佐使”。临床发现,凡痛风痹痛日久,往往化热,暗耗气血,当审证养血为务。正如《寿世保元"痛风》所论“此证乃筋与骨证,患者乃外淫侵入日久,及年近衰者,不善养而得,盖筋属肝血,骨属肾水,内损所致耳。”笔者治疗一高年老人(83岁)陈某,患痛风性关节炎数年、骨瘦贫血,肢痛麻木,辨为肝肾亏虚,血虚郁滞,痹阻经络所致,以滋肝益肾,养血通络为治,方以四物合黄芪桂枝五物汤加枸杞牛膝鸡血藤何首乌调养二月病情缓解。

5、因于湿,散湿为重

湿邪为害最广,痛风湿邪最缠绵,有寒热之分。《证治准绳"痛风》提出:“风湿客于肾经,血脉瘀滞所致”,《张氏医通"痛风》提出:“肥人肢节疼痛,多是风湿痰饮流注”的见解。《类症治裁"痛风》则说:“寒湿郁痹阴分,久则壮热攻痛……肢节注痛,得捶摩而缓者,系风湿在经。灵仙除痛饮。肢节肿痛,遇阴雨而甚者,系风湿入络。虚骨丸,没药散、或虎骨散。肢体烦痛,肩背沉重者,系湿热相搏。当归拈痛散。”《寿世保元"痛风》亦说“一论湿热作痛,不拘上下用之。苍术妙于燥湿,黄柏妙于去热,二物皆有雄壮之性,亦简易之方也。加牛膝则治湿热下流,两脚麻木,或如火燎之热者,二妙散。”临床辨治湿邪应接合疾病所表现的证侯与体质的关系,如素属阳盛之体,内有蕴热,感受湿邪,易热化,阳虚体质感湿邪易寒化。笔者治一年朱姓患者,58岁,患痛风性关节炎数年,形体肥胖,素喜饮自己配制的药酒、湿热内蕴、夏遇洪水淹家,因搬家下肢在浊水中浸泡时间较长,引发湿热脚气和痛风,肢节烦疼,肩背沉重,胸胁不利,兼遍身疼痛,下肢足胫肿痛,足跗火热,下肢无力,苔白腻,脉沉滑数,以化浊散湿,通痹活络法,方以四妙、鸡鸣散、当归粘痛汤加减调理月余而愈。

6、因于瘀、消瘀为要

痛风日久,后期久痹入络,瘀血凝滞,络脉阻塞,关节肥厚,畸形、僵硬、活动渐受限制,治疗除了利湿通络,还必须活血祛瘀。正如《证治准绳"痛风》指出:“风湿客于肾经,血脉瘀滞所致”,《寿世保元"痛风》亦说:“一论痛风,腰背手足肢节疼痛,乃血虚气弱,经络枯涩,寒滞而然也。”又“一论瘀血湿痰,蓄于肢节之间,筋骨之会,空窍之所,而作痛也。肢节沉重者,是湿痰,晚间病重者,是瘀血也。”《类症治裁"痛风历节风论治》说:“肢节刺痛,停著不移者,系瘀血阻隧。趁痛散。……石顽以湿热挟痰挟血入络痹痛,症重日久,必加乌、附、驱逐痰湿,壮气行经,便阻必用大黄,或畏峻攻,不知邪毒流注经络,非乌附不能散结,燥热结滞肠胃,非硝黄岂能润燥乎?”临床对瘀血致痹痛风的病机,多和痰浊阻络互见,痰瘀结聚,症见关节附近出现皮下硬结(痛风结石),大小不一,触之不痛,皮色不变,在关节附近出现易磨损的结节,可以溃破形成瘘管。舌黯红或有瘀斑,脉沉滑或细涩等症,治以消痰散结、活血化瘀法。方用身痛逐瘀汤加减,笔者多以自拟化瘀通痹丸散缓图之。
总之,根据中医疾病分类,“痛风”属“痹症”范畴。各类型关节炎具属中医痹症。临床应按中医辩证施治原则,分清邪正虚实,风、寒、湿、热、痰、瘀、虚往往互见,临证宜审症下药,对现代痛风病,密切关注血尿酸浓度对于预防痛风发作有重要意义。同时注意饮食调养、忌饮酒,忌食动物内脏等富含螵呤的食物对治疗有意义。

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