一、《金匮要略》论述的都是内伤病吗？

　　“《伤寒》辨外感，《金匮》论内伤。” 20多年前，我曾面对学生，大言不惭。但在漫长的学研《金匮要略》过程中，我逐渐发现此话不确。其因有四：

　　1．如第二篇痉病感受风或寒，湿病不言而喻，且可兼寒夹风化热，暍病感受暑热；第三篇狐惑病感受湿热虫毒，阴阳毒病感受疫毒；第四篇疟病感受疟邪；第五篇中风病至少感受有寒邪，历节病感受风寒湿热；第六篇血痹病感受寒与风，虚劳病尚可导致“风气”入中；第七篇肺痈病感受风热（或寒），咳嗽上气病亦然；第八篇奔豚气病可因于“针处被寒”；第十篇腹满病厚朴七物汤证感受风邪，寒疝病感寒即作，宿食病可见“脉紧，头痛风寒”脉症；第十一篇“五脏风寒”意即五脏均可感受风寒；第十二篇大、小青龙汤所主溢饮感受寒邪，小青龙汤所主支饮感受风寒；第十三篇五苓散所主“脉浮，小便不利”证有外邪；第十四篇风水证无需赘言，黄汗证感受寒湿热邪；第十五篇黄疸病发于“阳部，其人振寒而发热”及桂枝加黄芪汤所主，皆证明感受有外邪；第十六篇“亡血不可发其表”反证血证可兼外邪；第十七篇下利病用桂枝汤“攻表”；第二十篇的产后痉病感受风邪、产后郁冒病感受寒邪以及产后中风病；第二十二篇的“妇人中风”，等等。仲景已言之义，岂能视而不见，固执己见？

　　2．《金匮要略》首篇道：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，……”对于仲景这段体现其重要的发病原因、发病途径学说的论述，除个别文字外，历来鲜有大的争议。无论《金匮要略》所载40余种杂病的临床表现在 “内”还是在“外”，多首先责之感受外邪，哪里仅仅指出对于外邪也不能忽视呢？即令百合病、胸痹病、心痛病、消渴病及脏躁病等，其临床表现虽无外感之象，但不能排除其发病之初与外邪相涉。这也就不难理解，为什么仲景在作为《金匮要略》全书总纲的首篇，在论述杂病的治则时，不举人参汤、小建中汤等扶正之方，而举猪苓汤了。因为猪苓汤所主“渴”症为水热互结，郁热伤阴所致，猪苓汤正可利水滋阴，只是以利水为主、滋阴为辅罢了！这与《金匮要略》治杂病的总原则至少是暗合，即祛邪为主，扶正为辅。

　　3．“实则泻之，虚则补之”，《内经》早有明言，如果只是把“虚实”作为首篇的主题，那何劳仲师“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》……并平脉辨证”呢？这种“主题”岂不给人以挂一漏万之感？就八纲而论，首篇不仅论虚实，也论阴阳、表里，尚论及寒热（如“极寒伤经，极热伤络”）。就治则而论，除论及虚实必须异治外，尚论及表里宜分缓急、痼卒宜有后先、邪正应当权衡、阴阳宜别盛衰。惟独对寒热之治未明言，恐多系其已详于《素问》、《九卷》，故略于杂病部分即《金匮要略》吧！

　　4．无论是否认同《金匮要略》所论述的大多是外感病，上述事实已证明，除虚实两纲，其余六纲即阴阳、表里、寒热，不仅在首篇，而且在他篇中均有体现。阴阳者“万物之纲纪”也，外感病自莫能例外，而且也不属于非重点之列。所有疾病可以用“不发热”与“发热”来概括，这实际上也从属于“阴”与“阳”。如果以任何相对应的两纲为主题，都不难在《金匮要略》中找到大量例证。这是因为仲景把八纲辨证贯穿于脏腑辨证之中，从属于脏腑辨证，为脏腑辨证服务。热邪虽不在《金匮要略》中人的“五邪”之列，但它与寒所致的病、证、症都分别达40余种之众，为诸邪致病之首。这有力地佐证《金匮要略》所论多系外感病。

　　二、治未病思想贯穿《金匮要略》的始终

　　如果虚实是首篇主题，《金匮要略》就应退出中医四大经典行列。因为既然是首篇主题，作为全书总纲的首篇必然会将之贯穿全书，成为全书主题。如果不是首篇主题，那么什么是首篇乃至全书的主题呢？笔者认为治未病思想贯穿《金匮要略》的始终。

　　（一）首篇的治未病思想。《金匮要略》开篇即问：“上工治未病，何也？”紧接着举例从脏腑整体观（1条）、天人整体观（2、7条）、自然整体观（8 条）及内外整体观（11、12条）进行论述。《金匮要略》的治未病思想自然在“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》”之列。“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”、“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”等即是。仲景继承内、难的这些治未病思想，并具体化。治未病思想首篇仅涵盖未病先防、已病防变两方面。

　　1．未病先防 第2条从天人整体观出发论述治未病。天与人，好比水与舟，水能浮舟，亦能覆舟，故人必须注重养慎，以防客气邪风中人而发病。第7条则把天人整体观具体化，强调人体的脉象、色泽应与自然界的节令相符，若“非其时色脉，皆当病。”第8条则强调自然界的气候应与节令相应，即《内经》所强调的“至而至”，亦即自然整体观。只有自然界保持了其整体一致性，才更加有利于人与其协调统一，而不致染病。

　　2．已病防变 第1条从脏腑整体观出发论述治未病。五脏六腑虽各有其生理功能，但彼此间存在生克乘侮关系，故某脏有病，最易传之于其所克之脏。肝病实则疏泄太过，易传病于脾，故“当先实脾”，以防肝病之传；肝病虚则疏泄不及，也可影响及脾，故“益用甘味之药调之”。这告谓后世，不单肝病，所有脏腑之病，无论实与虚，皆能传病或影响及其所克之脏。如肾病传心的乌头赤石脂丸证，心病传肺的百合地黄汤证，肺病传肝的“肝色青而反色白”，脾病传肾的甘姜苓术汤证，故要严加防范，先安其未受邪、未受病之地。第11、12条则从内外整体观出发论述治未病。脏属阴、属内，腑属阳、属外；口近乎内，四肢属外。故脏病深重难治，即“入脏即死”；腑病浅轻易治，故“入腑即愈”。不仅浸淫疮“从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治”，而且“百病皆然”。示人对所有杂病都必须及时、如法治疗，以防其传变。很显然，这其中所涉及的肝病的实与虚、浸淫疮的向内与向外乃至卒厥病的入脏与入腑，皆系举隅之论，以阐述其治未病思想。

　　在论述诊与治的条文中，也贯穿治未病理论。如：“鼻头色青，腹中痛”，为肝病传脾；“鼻头色微黑”，为肾水侮脾；鼻头“色黄者”，为心阳虚而寒，病及其子，肺阳虚而寒，累及其母（3条）。表里同病先温里，是为防表邪传里（14条），痼卒同在先治卒，是因卒病相对易治，以防卒病蔓延，与痼疾沆瀣一气（15条），等等。恕不再枚举。

　　（二）其后篇章从反面阐述治未病理论及其重要性 除正面告诫（含治未病的第三个内涵）外，主要从误治与失治两方面着手。
　

 　1．正面告诫

　　这其中涵盖正确治疗、及时治疗及调摄的重要性、危害性。

　　对寒湿在表的麻黄加术汤证，强调“慎不可以火攻之”；对“病人欲吐者”，强调“不可下之”；对阴阳毒病强调“五日可治，七日不可治”；百合病“见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆”；对风湿在表的麻杏苡甘汤证，昭示“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”对历节病强调“此皆饮酒汗出当风所致”；还强调过食酸咸易致历节病；肾著病的形成是因为“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”；对淋家告诫“不可发汗，发汗则必便血”；对衄家强调 “不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠”；对亡血者告诫“不可发其表，汗出即寒慄而振”等等，皆在强调防止染病或变生它病。

　　治未病的第三个内涵，即已愈防复。

　　第十七篇道：“下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。”炉烟虽熄，需防灰中有火。这是《金匮要略》，也是《伤寒杂病论》重要的治未病思想的组成部分，不可不知。

　　2．误治致病

　　“太阳病，发汗太多”及“风病，下之”皆能致痉。“疮病虽身疼痛，不可发汗”，否则也能导致痉病；湿病“若下之早则哕”，“湿家下之”则“额上汗出，微喘，小便利”；暍病“若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”；百合病误发汗则致心烦、口躁，误攻下则致呕吐、呃逆，误涌吐则致虚烦不安；虚热肺痿可因于反复发汗，反复涌吐，反复利尿及反复攻下，重亡津液致虚热内生；发汗太多，火不济水，可致肾气奔豚；寒实腹满“绕脐痛，……谷气不行” 而反下之则致冲气上逆或心下痞满；重证支饮用石膏太过则致心下更加痞坚；支饮证兼肾虚、血虚若误用辛温燥烈的小青龙汤则可致手足厥逆或麻痹、冲气上逆等一系列变证；胃阳虚而寒若逆用下法则易导致寒湿谷疸；酒疸误下则易致黑疸；黄疸病胃阳虚而寒若误投清热法则易致呃逆；误用汗法、下法可致胃反；妊娠病“治逆”则加重呕吐，增加下利；“妇人吐涎沫，医反下之”则致心下痞，等等。

　　3．失治致传变

　　痉病栝楼桂枝汤证表现在太阳，葛根汤证表现主要在太阳，开始内传阳明（阳明经脉环行于口，口噤不得语说明寒邪已由太阳传至阳明），大承气汤证表现全在阳明经脉，这间接地告诉我们，对痉病要及时治疗，否则将由外传内，且表现在内；湿病若失治则外湿传内，形成以“小便不利，大便反快”为主症的湿痹证；百合病失治则变成口渴症、渴不差甚至发热症；疟病失治可演变成疟母；血痹病轻证失治可演变成黄芪桂枝五物汤所主之重证；虚劳病失治可致“风气百疾”或干血留著，两目暗黑；黄汗证失治必致痈脓；风水证失治易演变成皮水或脾水；寒湿黄汗若发汗得当则身体轻快，发汗久久则阴虚及阳致全身目闰 动；产后郁冒病解除以后若饮食不节则导致胃肠结实；产后气血郁滞而致腹痛，若失治易致干血留著；妇人杂病若治不及时“久则羸瘦，脉虚多寒”；半产后若瘀血长期停滞在少腹易致下利不止；前阴中干血凝滞即所谓“脏坚癖不止”可演化为白带，等等。

　　由此不难看出，治未病思想不仅在《金匮要略》首篇占有重要地位，而且一以贯之。与治病相比，仲景把防病看得更重要！