3 　治疗

目前认为, IgA 肾病肾功能正常,蛋白尿水平<015gPd ,血压正常且肾穿刺证实肾脏病理改变为轻微或轻度者可进行随访观察;当患者出现高血压、蛋白尿水平升高、肾功能下降或病理改变加重适应给予积极治疗,以延缓IgA 肾病的进展。常用的治疗方法包括:血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I) ,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 、糖皮质激素、免疫抑制剂、鱼油、抗凝、抗血小板聚集及促纤溶药、以及扁桃体摘除术。中重度IgA 肾病患者临床上依然缺乏有效的治疗手段,由于西医IgA 肾病的发病机制不明确,故目前无特殊有效治疗。中医学对该病病因、病机及治疗的认识颇丰,又有得天独厚的中药资源,中药以其疗效好,副作用少或无副作用的优势越来越受到世人的关注。实验室研究证实,有些中药对IgA 肾病具有抗炎、调节免疫、抑制肾小球系膜细胞增生和细胞外基质积聚,抗肾纤维化以及降脂、抗凝、抗氧化诸作用,展现了中草药及中西医结合治疗本病的可能。张德雄[9 ] 根据近年国内外关于IgA 肾病的文献资料分析,运用中医辨证治疗或单方单药治疗IgA 肾病,其总有效率在74 % —100 % ,表明中医药在治疗IgA 肾病的领域里有着极其广阔的发展前景。

311 　基本原则:对于本病的治疗,根据在所有发病者中,有血尿的占大多数从临床症状看目前主要从血尿论治,采用辨证论治、辨病论治、单方验方治疗。在辨证论治方面,由于种种原因,辨证分型存在很大差异,如聂氏[10 ] 根据IgA 肾病血尿在病程中的特点将其分为两期(急性发作期和慢性迁延期) 8 型(肺胃风热、心火炽盛,肠胃湿热,膀胱湿热;脾肾气阴两虚,肝肾阴虚,脾肾气虚,脾肾阳虚) ;刘宝厚[11 ] 教授将IgA 肾病分为湿热伤络、阴虚内热、下焦湿热三型;张琪[12 ,13 ] 教授通过详审病因、明辨病机、洞察证候的演变设立IgA 肾病血尿八法(清热利湿解毒止血、疏风清热利湿解毒、泄热逐瘀凉血止血、益气阴利湿热止血、滋阴补肾降火、温肾清热利湿止血、健脾补肾益气摄血) 。但总的趋势是以正虚邪实为纲进行分型论治。以标实为主者,突出清热解毒利湿及活血化瘀,配合凉血止血。临床常用方有银蒲玄麦甘桔汤、滋肾化瘀清利汤加味,滋肾解毒汤加味、利咽汤清热解毒,四妙散清热利湿,桃红四物汤活血化瘀。本虚为主者重在培补脾肾,益气养阴,伍以凉血止血。补益脾肾用无比山药丸、六味地黄汤、一至丸、参苓白术散,益气养阴常用参芪地黄汤,益气摄血多用归脾汤,滋阴凉血止血选用知柏地黄汤、茜根散等。长期尿血的患者,精血暗耗,脾肾不足,属虚证尿血,只要辨证准确,就要坚持守方,另外,有的病人可由于病深日久,阳气不定,常反复出现上呼吸道感染而加重病情。对于这类病人不必拘泥于“温药动血”“, 出血忌桂附”之说,可适当加入黄芪、附片、红参、仙茅、黑姜、艾叶、仙灵脾之类,既固表防寒,又温摄止血。

312 　现代研究:根据对动物性肾炎的疗效探讨表明,当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草等活血化瘀中药,具有改善肾脏血液循环,促进纤维组织的吸收等作用,对本病的治疗可重复性强;黄芪60g ,当归12g 煎剂,每日一剂,能促进肝脏合成蛋白质增加,改善低蛋白血症,同时现代医学证明,黄芪、当归中分别含有黄芪皂甙甲和阿魏酸钠等成分具有抑制脂质过氧化反应的作用[14 ,15 ]可以改善猕猴血清及肾脏组织匀浆中脂质过氧化物丙二醛(MDA) ,氧化修饰低密度脂蛋白(OX2LDL)和超氧化物歧化酶(SOD) 活性,有效防止及延缓肾脏老化,为中药益肾改善肾功能提供了理论基础[16 ,17 ] ;对扶正固本中药薄盖灵芝实验证明,有调节免疫系统的功能,对IgA 肾病病变程度有一定的改善作用,临证运用有较好的疗效;单味药参三七应用甚广,特别对肉眼血尿者,单用或配用于辨证方中效果尤佳。它具有祛瘀止血,消肿止痛之功效,并有止血不留瘀,祛瘀不伤正之长。实验研究该药低浓度对血管又收缩作用,高浓度可扩张血管,能升高血小板,促进血液凝固等,改善病变状态,促进IgA 肾病向愈。

4 　结语

在IgA 肾病的遣方用药中经方、古方及临床经验方、基础方用之甚多,临床报道亦不少,在治疗中取得良好的效果,但对于IgA 肾病的治疗,现代中医至今仍未有一个统一的辩证分型标准及治疗、疗效判定标准,其治疗效果自然让人难以尽信,而且大多数医家的辨治仍以临床经验为主,根据各自习惯选方用药,虽然有些方剂介绍的有效率达80 % —90 %以上,但以自拟方为主,值得推广运用的很少,故目前首要问题是加强中西医结合治疗IgA 肾病的系统方案的研究,提高临床疗效,规范IgA 肾病中医分型标准;其次是尽早筛选出治疗IgA 肾病的有效方药,探究中药复方和拆方,开发出有效新药。同时加强辨证论治的系统化和标准化研究,规范疗效标准和加强临床治疗的大样本的前瞻性研究,从文献报道可见,大多数报道属回顾性研究,且样本量较小,因此,今后需加强临床研究尤其是前瞻性研究,扩大临床研究的样本数量,为提高临床疗效开辟更广阔的道路。不能忽视加强实验研究,目前对IgA肾病的辨证论治多集中于临床研究,尚缺乏属于中医不同证型的IgA 的动物模型的研究,因此,加强证的模型的研究,有利于发掘出更为有效的中药单方P复方,为临床研究提出依据。

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