男性不育症是男科门诊的常见病和多发病, 它是指已婚育龄夫妻的男方, 经1 年以上进行有规律的性生活, 未采取任何避孕措施且排除女方原因的情况下, 而未能使女方受孕者。我国不孕不育症的发病率在10% 左右, 并有增加的趋势, 男性不育者不少于50% , 并且有相当数量的男性不育的病因不明[ 1] 。中医对男性不育症的认识有两千多年的历史, 早在《周易》中就有” 不育” 的病名。《山海经􀀁中山经》中已有诸多治疗男性不育和增强男性生育能力的药物。之后许多文献都有对该病的记载, 其病名多为” 不育”、” 无子”、” 无嗣”、” 男子艰嗣” 等。由于许多男性不育患者就诊时没有明显的症状可辨,既无明显的身体不适, 又无明显的舌脉异常, 这些无” 证”可辨的患者, 给医者临床辨证带来了诸多困难。笔者试结合切身临床体会进行探讨, 希冀对同道者有所帮助, 并望有志之士予以斧正。

望形体和外肾辨证

望诊对男性不育症的辨证有重要的参考价值, 所谓” 望而知之谓之神”。该病的望诊主要包括望形体和望外肾。人体是一个有机的整体, 内有五脏六腑, 外合皮毛筋骨肉, 形体的胖瘦、强弱可以反映内在脏腑阴阳气血的偏盛偏衰; 外肾与脏腑也有密切的联系, 其生长发育和生理功能取决于脏腑精气的盛衰。《素问􀀁厥论》说: “ 前阴者, 宗筋之所聚, 太阴阳明之所合也”。因此望外肾可以了解脏腑精气的盛衰。古人对此早有论述, 如《辨证录》 曰: “ 男子有面色萎黄不能生子者, 乃血少之故也% %世人生子动曰父精母血, 不知父亦有血也, 夫血气足而精亦足, 血气全而精亦全。”又说: “ 男子身体肥大, 必多痰涎, 往往不能生子。” 从形体和外肾辨证有许多可供参考, 比如形体瘦弱、肌肉枯削, 阴毛、腋毛稀少, 阴茎细而短小, 睾丸质软或小, 多为先天禀赋不足、肾气不充或后天失养、脾胃运化功能障碍; 若皮下脂肪丰满、臀部肥大, 不见喉结或声音尖细多为先天性疾病, 应辅以染色体检查明确诊断; 形体肥胖、嗜食肥甘、皮肤细白、肌肉软弱者, 多见痰湿、气虚; 形体干瘦, 肌肉瘦削, 面色萎黄多为血虚或脾虚; 阴囊皮肤青筋显露, 站立时下坠明显( 左侧为甚) , 平卧后减轻, 见于精索静脉曲张, 常为寒滞肝脉或肝肾阴虚;阴囊色淡、皮薄而嫩多虚, 色黑皮厚多实; 阴囊皮松下坠多见热证、虚证, 皮紧而收缩多见寒证、实证等,无不为医者辨证提供资料。

此外, 舌诊也对临床辨证有一定意义, 舌质主要反映脏腑的虚实、气血的盛衰, 舌苔则可以反映病位的深浅、病邪的性质、邪正的消长状态, 故临床可与其他方法一同应用。如舌质黄、苔黄腻, 常为湿热下注或痰热阻滞, 舌鲜红少苔常见为阴虚火旺, 舌质淡白、舌体胖嫩为脾肾阳虚, 舌质青紫或见瘀斑、瘀点系瘀血内停等。

性生活史辨证

许多医生认为性功能障碍类的疾病需要询问性生活史, 其实它还可以帮助医者对男性不育症患者进行辨证。《秘本种子金丹》说: “ 男子不足, 则有精滑、精清、精冷或临事不坚, 或流而不射, 或梦遗频频, 或小便淋漓, 或好女色以致阴虚, 阴虚腰肾痛惫,或好男风以致阳极, 阳极则亢而亡阴, 或过于强固,强固则胜败不恰”。性生活出现的各种情况是诊断时最直接、最客观的病史资料, 这些资料可以通过问诊获得。问房事包括了解患者对性生活的欲望、房事频率、勃起状况、持续时间、射精的感觉以及房事后的情况等。如性欲极强、阳强易举或见阴茎异常勃起, 多是肝肾阴虚有火; 阴茎痿软不举多是肾阳虚衰; 阴茎弛纵不收者为热伤宗筋; 房事后经常觉得倦怠、腰痛、头晕等常为房事过度, 损伤肾气; 房事时间极短, 性高潮来临极快, 常为心火亢盛或心肾不交;性欲亢盛、举阳坚硬、性交持续时间较长, 常为肝经郁热; 性欲减退、勃起时间减慢、硬度较前软、射精无力常为气血亏虚或肾气不足; 性交后睾丸及耻骨附近憋胀不适, 常提示湿热下注等。

从精液检查辨证

精液作为不育辨证的历史由来已久, 早在《素问􀀁上古天真论》就有论述: “ 丈夫二八, 肾气盛, 天癸至,精气溢泻, 阴阳和, 故能有子%%七八肝气衰, 筋不能动, 天癸竭, 精少%%而无子也。” 后世《诸病源候论􀀁虚劳无子候》也说: “ 丈夫无子者, 其精清如水, 冷如冰铁, 皆为无子之候”。《秘本种子金丹》说的更为明确:” 疾病之关乎胎孕者, 男子则在精, 女子则在血。”近年来许多医家在精液辨证方面作了大量探索, 取得了很多成果。有人总结成精寒精热、少精失精、精血精浊等[ 2] , 对进行精液辨证具有一定的指导意义。正常精液一次排出2- 6ml, 呈乳白色或灰白色的不透明液体, 带有栗子样气味, 排出后呈胶冻状, 经过数分钟后液化。临床辨证时如见精液量少, 精子数少, 液化不良, 畸形精子较多, 常见于肾阴亏虚; 精液清冷, 质稀透明、无味, 精子稀少, 活率低, 活动力弱, 多见于命门火衰; 精液稠厚, 色黄, 味臭, 液化不良, 死精子较多,精液中常可见到脓细胞、白细胞, 多为湿热下注等; 精液带血呈鲜红、淡红或夹血块者, 为血精, 多由阴虚火旺扰动精室或脾肾两虚失于固摄所致, 也可见于湿热下注。

体质辨证

把握患者的体质可以为辨证提供许多重要的参考。《素问􀀁经脉别论》说: “ 诊病之道, 观人勇怯, 骨肉皮肤, 能知其情, 以为诊法也。” 《素问􀀁疏五过论》又说: “ 圣人之治病也%%从容人事, 以明经道, 贵贱贫富, 各异品理; 问年少长, 勇怯之理, 审于分部, 知病本始。”这些文献不失为应用体质参与辨证的重要理论基础。体质因素参与并影响不同证候与病机的形成。证候类型通常由病邪、病性、病位、病势等综合因素形成, 而体质可以通过参与正邪斗争过程, 改变正邪力量对比, 从而参与证候与病机的形成[ 3] 。体质在疾病的发生、发展、转归上发挥着重要作用, 因此, 对于无症状男性不育症患者参考体质进行辨证具有重要的临床意义。如患者平素易乏力、易感冒, 倦怠少气, 面色萎黄, 唇色淡白, 毛发不华, 性格喜静懒言, 是气虚体质, 结合其他辨证方法可考虑为气虚证; 同样如果形体肥胖, 畏寒怕冷, 精神萎靡, 大便多溏, 小便清长,是阳虚体质; 如见形体瘦消, 面色潮红, 五心烦热, 口燥咽干等为阴虚体质; 形体肥胖, 嗜食肥甘、皮肤细白、肌肉软弱者, 口黏痰多, 肢体困重, 苔腻为痰湿体质。这些都为临床辨证提供重要的依据。

脉象辨证

脉诊在男科辨证古亦有之, 如《金匮要略》说: “ 男子脉浮弱而涩, 为无子, 精气清冷。”还说: “ 夫失精家少腹弦急, 阴头寒, 目眩, 发落, 脉极虚芤迟, 为清谷、亡血、失精。”任何致病因素均可导致机体气血、阴阳、脏腑、经络发生病理改变, 这些改变又都可以反映于血脉, 从而引起脉象的变化, 因而根据这些变化可以测知疾病的病位、性质、邪气的深浅, 为医者辨证提供有益的帮助。如男性不育脉见弦或紧, 多为寒滞肝脉; 脉象弦滑数多为湿热下注; 脉沉细多见肾阴亏虚;脉沉而无力常为肾阳不足或脾肾两衰; 脉弦细而数多为阴虚火旺; 脉细弱而滑, 多为痰湿等。

除了以上这些辨证方法以外, 还有许多方面也可以参考, 比如饮食习惯、生活起居、情志因素等也有助于辨证。《景岳全书》说: “ 盖胎种先天之气, 极宜清楚, 极宜充实。而酒性淫热, 非为乱性, 亦且乱精。精为酒乱, 则湿热其半耳……故凡欲择期布种者, 必宜先有所慎。”说明饮食习惯等对于辨证也有重要的指导意义。繁重的体力、脑力劳动, 工作、学习压力过大, 事业受挫、意志消沉, 家庭困难、夫妻不和等因素均可致情志抑郁, 肝失疏泄而发为不育。