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《伤寒杂病论》是温疫防治论
作者:刘绪银 湖…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2013-11-11 23:27:06  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

  编者按:《伤寒杂病论》以六经论伤寒,以脏腑论杂病,确立了辨证论治的诊疗体系,堪称万世方祖。但历代医家一直在探讨该书所阐发的理论;特别是围绕其防治急性温热病的病因、辨证、治疗思想和选方用药等问题的争论十分激烈。本文从汉代瘟疫与自然疫源性传染病立克次体病特点相符、《伤寒杂病论》中伤寒病特征符合立克次体病等方面论述了:汉代流行的伤寒可能就是立克次体病;而《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗,《金匮要略》是介绍并发症和后遗症的治疗。

  《伤寒杂病论》是防治瘟疫的总结

  东汉末年战乱不断,学术交流不便,难以总结全部外感疾病的理论。而且,《伤寒杂病论》的作者只有对某一疾病进行长期大量的病例观察,才能有如此具体的经验。也只有当这些病例是同一病种时,不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程,进而总结出一套治疗方案。

  《素问·热论》云:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”《难经》曰:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不相同。”伤寒有广义与狭义之分,但《伤寒杂病论》中说:“余宗族素多,向余二百,建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。”如此高死亡率的伤寒显系传染病。

  传染病,古称疠、疫、温病,《释名·释天》云:“疠,历也,病气流行,中人如磨历伤物也。”《左传》载哀公元年“天有灾疠”,《诗经》载周幽王(公元前781年~公元前771年)时“天方荐瘥,丧乱弘多”,“曼天疾威,天笃降丧;瘼我饥馑,民卒流亡”。疫,《字林》:“病流行也。”疫从疒从役,役乃兵役、劳役,《周礼·地官》:“以起军旅,以做田役”,故疫又称役人病。《左传》载僖公十六年,齐国征民夫筑鄫城时,发生了“役人病”,杜注:“役人遇疠气”。

  《墨子·兼爱》:“今岁有疠疫,万民多有勤苦冻饿,转死沟壑中者,既已众矣。”古代神学盛行,又将疠与鬼神联系,《左传》云:“疠,恶鬼也”;《释名》曰:“疫,役也,言有鬼行役也。”温,古作溫,从“氵”从“囚”从“皿”,指发生于囚犯的流行性热病,故有“牢溫、狱疫”之说。后改“囚”为“日”成“昷”,改“氵”为“疒”成“瘟”。温,又作“殟”,《说文》:“殟,暴无知也”,指猝然失去知觉,即昏迷;徐锴《系传》云:“殟,屈头而死之也”。故温病是以发热、昏迷为主症的疾病。

  因瘟疫多发生于下层民众及囚犯,为贵族不喜,故改雅号为“伤寒”,《肘后救卒方》云:“伤寒、时行、瘟疫,三名同一种耳,而源本小异……诊候相似,又贵胜雅言,总名伤寒。世俗因号为时行,道术符刻言五温,亦复殊大归终止,是共途也。”《小品方》曰:“云伤寒,是雅士之辞;云天行、瘟疫,是由田舍间号耳。”

  理论的产生离不开特定的时代背景。据《后汉书》等记载,东汉末年(公元119年~219年)至少发生了10次以上大规模的瘟疫流行,其中建安年间至少4次:建安前期(公元196年~205年)、建安十三年(公元208年)、二十二年(公元217年)、二十四年(公元219年),瘟疫造成了人口大量死亡。

  面对这种局面,人们或“降志屈节,钦望巫祝”,或“持至贵之重器,委付凡医,恣其所措”,结果死亡无数。这就迫使医家重新思考疫病的病因病机,寻找有效的治疗方法。《伤寒杂病论》就是感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,勤求古训,博采众方,把寒冷气候背景下的“卒然遭邪风之气”所致的,初起表现为恶寒、发热、头痛、身痛的“非常之疾”即瘟疫称为“伤寒”。

  《素问·热论》指出:“伤寒一日,巨阳受之……三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈……十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣”。《伤寒论杂病论》秉承此说,以太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病、少阴病概括伤寒的病理变化,详述治疗后或失治、误治后的病情变化,以临床所见验证《素问·热论》。

  同时,东汉末年战争不断,交通不便,相互之间难以进行学术交流,而且科技落后,认识难以深入,也不足以为全部外感疾病的理论总结做好准备。因此,《伤寒杂病论》是作者防治瘟疫的经验总结,只有对某一疾病进行过长期大量的病例观察,才能有如此具体经验。也只有当这些病例是同一病种时,不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程,才可能总结出一套切合临床的治疗方案。

  诚然,同种疫病因患者体质差异、感邪程度和宿疾及治疗的当否等影响,对于不同患者而言,临床表现必然会存在一定的差异,尤其是并发症和后遗症明显不同,自然不可能完全用太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴、少阴概括,正因为这样,《伤寒杂病论》的条文缺乏严谨的逻辑性。《伤寒论》、《金匮要略》原本集合在一起,显然是围绕伤寒展开的,所言的杂病当是伤寒的并发症或后遗症,有些内容属于鉴别诊断。

  汉代瘟疫与立克次体病相符

  关于蜱、虱、蚤、螨(古称射工)等为病,在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的,提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。而现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。

  从史料记载和医学比较出发,汉代的瘟疫可能是立克次体病。立克次体病的传染源主要是小哺乳动物(啮齿类)和家畜,传播媒介主要是节肢动物,如蜱、虱、蚤、螨等。

  《后汉书》载:“献帝初平四年(193年)六月,寒风如冬时”。汉末,战争和自然灾害不断,气候异常寒冷,卫生条件差,军人和民众长期处于紧张状态而难以洗浴及更换衣服,极易生长虱,所谓“甲胄生虮虱”、“穷长虱子”。虱大量生长导致汉代的瘟疫流行。曹操《蒿里行》称瘟疫流行时,“铠甲生虮虱,万姓以死亡。”

  汉晋时曾流行沙虱病。《广志》云:“沙虱色赤,大不过虮”,“此虫在水中,入人皮中,杀人。”葛洪《肘后方》云:“山水间多有沙虱,甚细略不可见,人入水浴及以水澡浴,此虫在水中,着人身,及阴天雨行草中亦着人,便钻入皮里……初得之皮上正赤,如小豆黍米粟粒,以手摩赤上,痛如刺。三日之后,令百节强,疼痛寒热,赤上发疮。此虫渐入至骨,则杀人。”葛洪《抱朴子》曰:“沙虱,水陆皆有,其新雨后及晨暮前,跋涉必著人,唯烈日草燥时,差希耳。其大如毛发之端,初著人,便入其皮里,其所在如芒刺之状,小犯大痛……虫钻至骨,便周行走入身,其与射工相似,皆煞人。人行有此虫之地,每还所住,辄以火炙燎令遍身,则此虫堕地也。”  显然,这是通过大量的病例观察获得的,说明在葛洪之前的汉末发生过沙虱病的流行。现代考证,沙虱病即立克次体病的恙虫病。

  此外,关于蜱、螨(古代所言的射工)等为病,在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的,提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。

  立克次体病的宿主主要是鼠、羊、犬、猫、鼬、猴、马、鸟等。《汉书·西域传》记载,西域及北方的匈奴、羌人国,“民随畜牧逐水草,有驴马,多橐驼。”西汉时,汉武帝对匈奴发动军事进攻,“匈奴闻汉军来,使巫埋羊牛,于汉军所出诸道及水源上,以诅汉军”。汉军接触牛羊尸体或饮用牛羊尸体污染的水后发生了瘟疫。

  《资治通鉴》载,东汉桓帝延熹五年三月,伐羌时,“军中大疫,死者十之三四”。战争的胜利,使汉人获得了包括人、牛、羊在内的大量战利品,随着这些宿主被带回中原,为立克次体病在中原地区的传播提供了条件。东汉末年,气候急剧变化,异常寒冷,终于导致立克次体病大规模流行。有资料表明,匈奴各个部落曾多次发生瘟疫。后来,在汉王朝的打击下,匈奴人势力衰落,被迫向西迁徙,疫病也随之向西蔓延,贯穿了整个亚欧大陆,公元2世纪后的中亚、南亚、阿拉伯半岛、北非以及整个欧洲多次发生这种瘟疫。

  伤寒特征符合立克次体病

  患者感立克次体病邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经(顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同;故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别。

  立克次体病一年四季均可发生,少数有前驱症状,如发热、疲乏、头痛、头晕、畏寒、恶心;绝大多数起病急剧,表现为急骤发热、寒战、头痛、头晕、背痛。此即《伤寒杂病论》的“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”。

 

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