3　疗效观察

3.1　疗效标准　按《中医病证诊断疗效标准》〔1〕之混合痔疗效标准评定。治愈：症状消失，痔消失。好转：症状改善，痔缩小。未愈：症状、体征均无变化。

3.2　治疗结果
　　
本组病例均为一次手术，术中根据痔核情况施行剥离结扎，其中花圈样环状混合痔分4个区域剥离结扎62例，占47.69%；5个区域剥离结扎42例，占32.30%；6个区域剥离结扎20例占15.38%；6例套圈样环状混合痔将左右两个半环状内痔“8”字结扎，前后位内痔注射消痔液。环状外痔分4～5个区域剥离切除。
　　
治愈129例，好转1例，总有效率100%。术后松浮皮桥稍突起形成赘皮残留的21例，占16.15%。自觉肛门紧小的1例，经扩肛治疗7～10天后症状消失，无肛门疤痕狭窄。本组病例住院时间最短8天，最长17天，平均13.30天。
3.3　术后反应及并发症
　　
术后肛门疼痛(Ⅰ度～Ⅱ度)112例，占86.15%，一般持续3～4h，给予颅通定60mg肌注后基本止痛。术后24h有低热(37.4℃～38℃)反应的68例，占52.31%，为术后吸收热，不作任何处理，24h后体温恢复正常。高热(38.5℃～39.5℃)2例，占1.54%，为合并上呼吸道感染者，经静脉滴注青霉素3天后，体温降至正常。肛门坠胀76例，占58.46%，不需处理，2天后症状消失。大便少量滴血98例，占75.38%，一般在内痔结扎线脱后2天症状消失。术后8h排尿困难18例，占13.85%，经膀胱部热敷或肌注新斯的明后，排尿顺畅，没有尿潴留者。
　　
术后并发便秘45例，占34.62%，一般与惧怕排便时肛门疼痛而节制饮食有关，予果导片2片晚睡前服，大部分病人排便正常。皮桥水肿13例，占10%，3～5天后症状消失。12h内创面出血的4例，占3.08%；出血量200～500ml，为术中局麻药中加入肾上腺素，药效消失后剥离损伤的小动脉出血，经缝扎后止血。伤口感染3例，占2.31%，与切口引流不畅有关，经延长切口引流，局部外敷消炎药，症状消失。

4　讨论与体会

环状静脉曲张混合痔，局部病变广，肛管支架组织松弛断裂，并有直肠粘膜松弛，肛门衬垫和肛管下移，病情复杂，治疗难度较大。采用痔环切术治疗，常有肛管皮肤缺损，直肠粘膜外翻，肛门狭窄等后遗症和并发症发生，病人不愿接受，且手术操作繁杂，医生不乐于采用。传统的痔切除术只能切除3个痔块，切除过多会导致肛门狭窄。所以，在医疗技术操作常规中，规定痔切除术不能超过3个痔块〔2〕。实践表明，对病变广泛，痔块数目多的环状混合痔，分3个痔块切除达不到治愈的目的。李瑞吉主任从70年代开始探索采用多区域剥离结扎治疗环状混合痔，根据环状混合痔外翻脱出的形状。为了便于选择手术方式，李瑞吉主任将其分为花圈样和套圈样两种类型。经过不断地改进，多区域剥离结扎治疗环状混合痔的技术日趋成熟〔3，4〕。我们跟师实践多年，故将其治疗经验总结如下。

4.1　手术区域设计　史兆岐〔5〕认为环状混合痔分不清母痔区时，也应在左前、右后及左侧三个区域进行外剥内扎；但我们在实践中发现，环状混合痔仅分三个区域剥离结扎难以将曲张的静脉丛彻底切除，遗留痔变组织较多，肛缘不平整，疗效不满意。我们认为花圈样环状混合痔，痔块间尚有分界，不论母痔区还是子痔区，都可以剥离结扎。应根据痔块的数目和所在的部位，分4～6个区域剥离结扎，只切除肛管隆起的多余皮肤和粘膜，保持肛管周长原有的皮肤总面积。切口间保留的皮桥不少于1.0cm，粘膜桥不少于0.8cm，各个剥离切口均呈线状，不扭曲，不允许肛管内有皮肤缺损面。这样就可以防止肛管狭窄，且能较彻底地剥离切除痔静脉丛，肛门平整，不留或少留赘皮。套圈样混合痔，内痔分左～右两个半环行横行“8”字结扎，前后位保留粘膜桥，环状的外痔在肛门的右前，右后，左前，左后四个区域作梭状切口(即截石位1、5、7、11时位)进行剥离切除外痔静脉丛，若上述四个区域剥离静脉丛仍不彻底的，可在左、右侧(即截石位3、9时位)各加作一个梭状切口，行剥离切除；但禁止在6时位和12时位作梭形切口剥离静脉丛。

4.2　切口形态的设计　在肛管施行多切口手术，要避免造成肛门狭窄，切口的形状及宽度十分关键。手术必须在肛周麻醉充分，肛管松弛，痔的原貌充分暴露，痔块不过多提拉，不变形的情况下，在外痔块中部的两侧作狭长的梭状切口，不允许在外痔基底部作圆形或V型切口。外痔块中、下部的皮肤应保留。切口内端达齿线，外端达痔块基底部外缘0.5cm，切口宽度以痔块的1／2为度。无痔块可分的套圈样混合痔，在所设的外痔剥离区作梭状切口。手术切口须与肛管放射状纹理一致，不可斜切。切开皮肤后往皮桥下潜行剥离外痔静脉丛，将皮下的痔静脉丛彻底切除。切缘要修剪平整，如果切缘不平整或有重叠的，可将多余的皮肤剪去，使创缘对齐平整，使之成为与肛管皮肤纹理一致的线状切口。内痔块靠得很近，粘膜桥不够宽者，应将其部分内痔粘膜剥离，将痔蒂提起，然后再钳挟结扎。结扎内痔时不能损及直肠肌层。横行“8”字结扎半环状内痔块，粘膜创面虽然大些，但愈合后不形成硬厚的疤痕组织，不会导致直肠末端狭窄。

4.3　术中注意事项　为使切口引流好，切口外端皮下不能形成陷窝样空隙。若形成有陷窝样空隙，应将切口往处延长，使之引流通畅。直肠粘膜松弛，肛管衬垫下移的，应在肛管衬垫的上部注射消痔液，使松弛下移的直肠粘膜和肛管衬垫复位固定，有利于提高远期疗效。肛管下移，外痔长期脱垂暴露在肛外的，剥离切除外痔静脉丛后，将松浮突起的皮桥内移复位后缝合固定于外括约肌上，避免愈合后遗有赘皮外痔，但外痔剥离区的切口开放不缝合。为减少皮桥水肿，防止切口愈合后疤痕疼痛，在剥离切除痔静脉丛时，对皮桥、皮下组织应少钳挟，少提拉，少缝扎。剥离切除外痔静脉组织时，不能损伤括约肌，创面的游离组织要清除干净。外痔静脉丛剥离切除后，要充分止血，松浮皮桥下的空隙应予缝合关闭。
　　
我们不赞同术中切断括约肌以减轻术后肛门疼痛的做法。事实上，维护肛门括约肌的完整性，肛门关闭正常，各个剥离区的开放性切口闭合良好，不缝合也能达到Ⅰ期愈合的目的，且肛门切口愈合后疤痕细小，不遗留硬厚的疤痕组织。
　　
本文承蒙全国第二批老中医药专家李瑞吉主任审改，谨致谢忱。■

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