从王冰的注释看“证有中外”之“证”的内涵

    《内经》是中医学最权威的经典著作之一。然而，因其过于久远，后人对其中的许多文字、语句、内容不仅难读、难解，还会产生误读、误解；而对经典的误读、误解，会让人们误识或歪曲古人的本意。如王冰对《素问·至真要大论》曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也”一段经文的注释为：“藏位有高下，府气有远近，病证有表里，药用有轻重，调其多少，和其紧慢，令药气至病所为故，勿太过与不及也。”将“病有远近，证有中外”注释为“病证有表里”。这里首先需明确《素问·至真要大论》原文为“病有远近，证有中外”，“病”与“证”是分别论述而有分判的。显然在《内经》已明确了病与证分明是两个不同的概念。所以对“病证有表里”这一关键词又可有两种理解：指病的“证”有表证和里证；或指病有表病、里病；证有表证、里证。均提示临床要注意辨识病有表病与里病，证有表证和里证。乍看虽无明确的“辨证”概念，却似乎有了“辨证”之寓意。恐怕这就是造成将《内经》原本是讲究辨病和辨病论治的实质误解为辨证及辨证论治的根本原因。因此需要进一步明确《内经》仅有的这一个“证”字的真切含义是什么？

    王冰次注《素问》，常将原文的“病之状”（病的症状）或“病能”（病态，即病的形体状态、症状表现）注释为“证”或“形证”。如王冰对《素问·阴阳应象大论》曰：“故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”的注释为“先气证而病形，故曰气伤形；先形证而病气，故曰形伤气。” 对《素问·标本病传论》曰：“谨察间甚，以意调之”的注释为：“间，谓多也。甚谓少也。多，谓多形证而轻易。少，谓少形证而重难也。以意调之……”此“形证”者，均指形体症状也。对《素问·脉要精微论》曰：“瘅为消中”的注释为：“消中之证，善食而瘦”，即把消中病的症状“善食而瘦”称之为“证”。对《素问·玉机真藏论》曰“大骨枯槁，大肉下陷，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死，其真藏脉见，乃予之期日”的注释为“……见是证者，期后一百八十日内死矣。”又对“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉……真藏见，十月之内死。”注释为“……见斯证者，期后三百日内死。”均把“大骨枯槁，大肉下陷，胸中气满，喘息不便……”症状注释为“证”。尤其对《素问·气交变大论》曰：“民病胸中痛，胁支满，两胁痛，膺背肩胛间及两臂内痛”的注释：引“新校正云：详此证与火太过甚则反病之状同，傍见《藏气法时论》。”更说明“证”即“病之状”矣。对《素问·至真要大论》所论述的：“少阳之复，……惊瘛咳衄，心热烦躁，便数憎风，……面如浮埃，目乃膶瘛，……口糜呕吐逆，血溢血泄，……恶寒鼓慄，……”诸多症状的注释为“如是之证，皆火气所生也”等等。如是者，“证”即症也，王冰之注“病证有表里”，即“病症有表里”。则“证有中外”之“证”字，只是指“症状”而言， 没有《伤寒杂病论》或当今“辨证论治”的“证”的含义了。

    方药中与许家松著《黄帝内经素问运气七篇讲解》，将“证有中外，治有轻重”讲解为：“‘证’，指病证。‘中外’，此处指深浅，亦指表里。‘中’，指病深，病在里。‘外’，指病浅，病在表。‘轻重’，指处方的轻重。全句意即病有浅有深，因此处方用药上也就有轻有重。病浅者处方用药宜轻，病深者处方用药宜重。”把“证有中外”讲解为病有浅（病在表）有深（病在里），可谓熟谙《内经》真谛，贴切入微地做出符合《内经》原创辨病及辨病论治学术思想真实世界的讲解。

    另外，张登本、孙理军主编的《王冰医学全书》指出，“王冰次注《素问》的贡献”：“王冰的功绩主要反映在编次整理、训诂解惑、医理发挥、汇存文献、传承运气五个方面。”并讲：“王冰有极广博的文学和医学素养以及很高深的医学造诣，因而他对《素问》经文的4479条注文中，以疏通经文的奥义为其主旨。……发明经义，弘扬拓展医理。（1）系统地发挥了养生理论……（2）阴阳理论……（3）病机理论……（4）病因理论……（5）腧穴理论……”而且对王冰功绩的概括，是以综合国内医家论述的文献为依据，却没有关于《素问》对辨证及辨证论治的发挥；王冰的4479条注文中亦未见有关辨证及辨证论治的注释。如果辨证论治是《内经》的显著特点之一，精于“发明经义，弘扬拓展医理”的王冰岂能不予以阐释和发挥？

    《内经》有“辨”和“证”字却无“辨证”概念

    如前所述《内经》仅在《素问·至真要大论》所论“证有中外”出现一个单词“证”字；而“辨”字见于《灵枢·决气》曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。”；《灵枢·五阅五使》曰：“五官不辨，阙庭不张，小其明堂，蕃蔽不见，……如是者，虽平常殆，况加疾哉。”《灵枢·五色》曰：“五色之辨，奈何？黄帝曰：明堂骨高以起，平以直，……五官恶得无辨乎？雷公曰：其不辨者，可得闻乎？黄帝曰：五色之见也，各出其色部。……”等。可见《内经》时代有“辨”字，用“辨”字。然而，《内经》全书原文却没有“辨证”之说，未形成辨证概念。说明《内经》并没有“辨证”思维和观念，更没有“脏腑辨证”之论，也没有形成“辨证论治的思维方法”。

    《素问·异法方宜论》有关辨病论治的阐述

    有学者讲：“在《素问·至真要大论》《素问·异法方宜论》等篇中，皆有关于辨证论治的论述。”（《北京中医药大学中医学家专集》）仅就《素问·异法方宜论》来说，凡是认真阅读、研究过该篇者，都知道该篇清楚明白论述的乃是不同地区、不同自然环境、地理、气候、生活条件、饮食习惯等，对人体生理、体质所产生的影响，以及与疾病发生的密切关系。从而概括地说明东方、西方、北方、南方、中央等不同地区有不同的多发病、常见病的发病因素和病因病机，需要因时、因地、因人不同采取不同的治疗方法。

    该篇原文论述的全是“病”及其病因病机和治则、疗法，开篇即是“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？”讲的是“治病”“一病而治各不同”。岐伯之对曰也皆言病及针对病的病因病机而选择相应治则或疗法，如“故东方之域，……其民食鱼而嗜咸，……鱼使人热中，盐者胜血，……其病皆为痈疡，其治宜砭石……。西方者，……其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药……。北方者……藏寒生满病，其治宜灸焫……。南方者……其病挛痹，其治宜微针……。中央者……故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻……故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”讲的全是辨病论治的大体，毫无“关于辨证论治的论述”的蛛丝马迹。

    另外，1963年版王冰注《黄帝内经素问》之“内容提要”曰：“全书……着重说明了因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的治疗原理”；《黄帝素问直解》之“方序”曰：“《黄帝内经》……对临床诊断治疗的手段和要求是：‘辨证论治’，强调因人、因时、因地制宜。”似把“因时、因地、因人制宜”作为辨证论治的特征。其实，辨病论治也强调因时、因地、因人制宜，《素问·异法方宜论》讲的便是因时、因地、因人制宜的‘辨病论治’的治疗原理，而非“因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的治疗原理”。

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