阴脏阳虚为基本病机

　　慢性肾脏疾病，包括原发性肾脏疾病和继发性肾脏疾病，前者如慢性肾炎、肾病综合征等，后者如糖尿病肾病、高血压肾病等。水肿、腰痛、蛋白尿、血尿是前期的主要表现，而进入慢性肾衰后，则增加了全身虚弱、畏寒、贫血以及恶心、身痒、脚腿抽筋等症状和肾小球滤过率下降、血肌酐升高、血色素下降等检验的变化，属于中医学水肿、慢肾风、腰痛、尿血、癃闭、关格、肾痨、消渴肾病、溺毒等病症范围。

　　从常规辨证论治来看，该病可根据临床表现分为脾虚湿盛、水湿泛溢、肾虚水泛、中气不足、寒湿伤肾、水瘀互结等若干个类型，但无疑脾、肾两脏和阳虚是整个慢性肾脏疾病全过程的基本病机。《素问·金匮真言论》：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也”，脾作为五脏中的至阴之脏，极易发生因阳气虚弱、运化无力而致的水湿诸症，以及因脾虚统摄无力而出现的脾不统血之尿血诸症。而五脏中的阴脏，即肾脏，更是“阴阳两虚，只虚无实”，但就该病而言，阴阳两虚之中，当以阳虚为主。阳虚则命门火衰，水湿不得运化；阳虚则开阖无力，尿液不能正常排泄；阳虚则肾气不能摄纳，故肾精流失；肾虚则腰膝酸软或疼痛、畏寒、贫血等。此外，久病血瘀，脾肾阳虚更会加重血瘀，所以在慢性肾脏疾病从开始至慢性肾衰晚期的全过程中，尽管随着病情的变化，人体体质的不同，会出现一些兼症兼型，但阴脏阳虚并兼血瘀则是整个病程中最基本的、共性的病机。

　　补肾活血为基本大法

　　补肾活血法是国医大师张大宁根据慢性肾病的病机而提出的基本治疗大法，张大宁云：“阳虚者为阴病，当助阳为治；血瘀者当以活血，又亦脾阳虚弱，故慢性肾病当以补肾活血为基本大法，佐以健脾补气之法”，当然，慢性肾脏病病程不同，症状随人随症而异，兼证自然不同，治法亦当有所兼顾，但要注意的是，补肾活血法这个基本大法是不可改变的。

　　张大宁说，补肾活血法不是传统的补肾法与活血法的机械组合，而是二者的有机融合，即补肾之中，亦利活血，活血之中，有利补肾。补肾可促进水液代谢的正常，以促进健脾；补肾则摄纳有节，精固不失；补肾则排尿正常，腰健骨壮；补肾则乙癸同源、精血互生；补肾则阳气充足，身体健壮；补肾则血运畅通。同样，血运畅通则气血旺盛，濡养五脏，滋润周身，脾肾健旺。所以，补肾活血法实为慢性肾脏疾病全过程的基本大法。

　　慢性肾病之膏药穴位贴敷法

　　膏剂为中医药学的传统剂型，分为外用和内服两种，内服者又称膏滋、膏方，外用者俗称膏药，这里所指膏药为外用膏药。

　　张大宁说，膏药外治有两千多年的历史，中医学内病外治之父，当推清代名医吴师机，其代表著作《理瀹骈文》为我国第一部外治法专著。吴师机生于清代后期战乱之年，因见“不肯服药之人”“不能服药之证”以及“无力购药者”，故细研古代名著，积累临床经验，自制膏药为人治病，由于外治法具有简、廉、验的优点，且可避免内服药物引起的不良反应，因此广受欢迎。吴氏云：“凡病多从外入，故医有外治法。经文内取外取并列，未尝教人专用内治也”“外治之理即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”“人身八万四千毫孔，皆气之所由出入，非仅口鼻之谓。……草木之菁华，煮为汤液，取其味乎？实则其气而已。气与病中，内治无余事矣。变汤液而为薄贴，由毫孔入之内，亦取其气之相同而已，而又何疑尔？”“虽治在外，无殊治在内也”。

　　吴氏还特别强调外治法必须“先求其本”，本即“明阴阳，识脏腑也”，我们根据吴师机的论述和张大宁的理念，制定了“内病外治的膏药外治法”，并制定了有关慢性肾脏疾病的“三配”原则和方法，即配方、配穴、配时。

　　配方 即有关外用膏药的配方。我们根据张大宁倡导的补肾活血法基本法则，选用了生黄芪、牛膝、川芎、水蛭等药。张大宁常讲，“黄芪在《神农本草经》中主要是‘补虚’；而《名医别录》中则论述为‘补丈夫虚损，五劳羸瘦，益气，利阴气’；而仲景在《伤寒杂病论》中则更以众多健脾补肾、补益心肺的方剂发展了黄芪的补气作用；明代李时珍在《本草纲目》中将黄芪列为‘补药之首’，所以黄芪确为慢性肾病的首选药物，用生黄芪者，取其固表之力强故也。”川芎为“血中气药”，活血中行气，行气中活血，《本草汇言》中指出：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”川芎一药，气血均行，且可破癥瘕积聚，确为临床之要药。牛膝、水蛭等佐以上药，君臣佐使，配伍精良，珠联璧合。

　　配穴 即贴敷穴位的选择。吴师机在《理瀹骈文》中云：“五脏之系咸在于背，脏腑十二俞皆在背，其穴并可入邪，故脏腑病皆可治背，前与后募俞亦和应，故心腹之病皆可兼治背。”张大宁认为，这是吴师机立足于人体的整体观念，通过体表与体内、经络与腧穴、诸窍与脏腑的联系，以达到内病外治的目的。根据慢性肾病之脾肾阳虚和血瘀的病因病机，我们选择了脾俞、肾俞、三焦俞、至阳、腰阳关、命名等穴。如脾俞可健脾补气，有利于运化水谷；肾俞可补肾壮阳，有利于命门火旺；至阳穴为督脉经气出入之所，为补肾壮阳之要穴；三焦俞即可畅达三焦，又可活血行气，有利于气血运行等，诸穴贴敷，确有补肾活血、健脾益气之功。

　　配时 即外贴膏药要准时、及时。中医学的重要理论之一为整体观念、天人合一，指的是人与自然及外界环境的统一性。慢性肾脏疾病主要病机为阳虚，国外研究表明，冬季是慢性肾脏疾病发病、复发和加重的季节，有资料显示，冬季发生率占全年发病总人数的40%左右，这就更加强化了我们冬病夏治的观点。四季之中夏季，尤其是三伏季节是外界阳气最盛之时，抓住这个时节，借助自然界的阳气力量，准时、及时的外用贴敷膏药，确为“天人合一，内病外治”的最佳时机。所以我们抓紧这个时机，以“一伏一贴”的方法，取得良好的效果。仅就天津市中医药研究院附属医院今年500多例慢性肾脏疾病外用膏药贴敷后一个多月的初步统计，85%以上病人的病情有所好转，显示了该治疗方法的优越性。（孙义 武同乐 天津中医药研究院附属医院）