临床治疗上, 即使方药对证, 物品精专, 若煮法不当, 也不能取得满意的疗效, 为此仲景每于方后皆详细说明并叮嘱药物的煮服方法及注意事项。今就其《金匮要略》 (以下简称《金匮》) 、《伤寒论》中对药物的煮服方法探讨如下。

1 煮药因病选用不同溶剂

1.1 泉水

治百合病。泉水为地下由泉眼流出来的水, 性清凉。治百合病皆要用泉水煮药, 如于百合地黄汤方后言:“右以水洗百合, 渍一宿, 当白沫出, 去其水, 更以泉水二升, 煎取一升。”百合病为心肺阴虚内热所致, 仲景用泉水煮药, 取其清凉退热之用, 有利于治疗百合病。

1.2 甘澜水

治饮邪。甘澜水, 为用勺反复扬后之水, 目的为去其阴浊之性, 不助水邪。仲景“作甘澜水法:取水两斗, 置大盆内, 以勺扬之, 水上有珠子五六千颗相逐者, 取用之”。此与《灵枢·邪客》中半夏秫米汤煮药用水, 用流水“千里以外者”, “扬之万遍”意义相同。茯苓桂枝甘草大枣汤即用甘澜水煮药, 故钱天来云:“动则其性属阳, 扬则其势下走。”

1.3 潦水

治表热。潦水为降雨时所得之水 (即雨水) , 有散表热的作用。如麻黄连翘赤小豆汤。

1.4 浆水

解烦渴。浆水, 为用炊熟之米, 投冷水中发酵, 制成带有酸味之水。其性清凉, 能解烦热。如《伤寒论》中的枳实栀子汤用清浆水煮药, 《金匮》中的矾石汤、赤小豆当归散用浆水送服等。

1.5 酒

宣通阳气, 行气血。《金匮》涉及用酒者共18方, 云白酒、清酒、醇酒、酒等, 名称不一, 但皆为米酒, 其用意主要有二:一为宣通阳气, 如栝蒌薤白白酒汤;一为引药入血, 活血化瘀, 如抵当汤、大黄虫丸、土瓜根散、红蓝花酒。

1.6 苦酒

治黄汗。苦酒即醋, 《本草纲目》:“酢, 苦酒。”魏荔彤:“古人称醋为苦酒, 非另有所谓苦酒也。”《金匮·水气病》治黄汗病之芪芍桂酒汤, 即“以苦酒一升, 水七升, 相和煮取三升”, 目的是泄营中郁热, 使药效斡旋于营卫之间, 不致于骤去。因黄汗病是汗出入水中, 是寒水遏止了汗液的外泄, 离营之汗成湿热郁于营间, 这就与用桂枝汤散风气不同, 要散收结合, 所以芪芍桂酒汤在用黄芪实卫、桂枝生姜解卫散邪、白芍和营的同时, 用苦酒煮药, 既能泄营分郁热, 又能留滞药效, 使湿热从营中慢慢泄去。

1.7 蜜

性味甘平, 有益脾润肺解毒之功。如大半夏汤, 用蜜润燥, 治胃反大便如羊矢者;再者用蜜解乌头、半夏、甘遂等药之毒, 如乌头汤、甘遂半夏汤等。

2 煮药方法据药掌握

仲景煮药方法讲究, 常据不同药物的特性而灵活掌握。

2.1 煮药法

①同煮。《伤寒论》中97首方剂均为水煮一次药成。《金匮》中前22篇125首方剂有60首为同煮一次药成, 有些方剂除某些先煮后下的药物外, 仍为同煮。药物同煮为张仲景的主要煮药方法。②先煮、后下。为根据药物性质, 先煮某些药物, 再与其他药物同煮, 或待药物煮到一定程度后, 再加入某些药物同煮的方法 (举例详见2.2、2.3) 。③去滓再煮。为煮药后滤出药液去滓浓缩的方法。半夏、生姜、甘草三泻心汤, 旋复代赭汤“以水一斗, 煮取六升, 去滓, 再煎取三升”;大、小柴胡汤及柴桂干姜汤为“以水一斗二升, 煮取六升, 去滓, 再煎取三升”, 此7方皆使药液浓缩一倍。④麻沸汤渍药。为用煮沸腾的开水渍药取汁的方法。大黄黄连泻心汤治胃中热壅之气痞, 即用沸水直接渍大黄、黄芩、黄连, 不取其味厚, 而取其味中之气, 以除其热。

2.2 先煮的药物及意义

①麻黄、葛根先煮去上沫, 以去其不良物质。在《金匮》、《伤寒论》中, 凡方中有麻黄者, 如麻黄汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、麻杏薏甘汤、越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加白术汤、大青龙汤、小青龙汤等, 于服药法均先明示“先煮麻黄, 去上沫”。这主要是麻黄轻发, 先煎可使浮躁之气出, 上浮之沫也为浮躁之气的不良物质, 其能使人心烦, 故要先煮并去除之。如明代方有执说:“掠去上沫者, 恐令人烦, 以其轻浮之气, 过于引气上逆也。”今已证实, 麻黄含有植物蛋白, 为脂溶性, 能引起心烦呕吐, 先煮则能使蛋白质凝出, 呈沫浮于水面, 去上沫则可减少其副作用。对葛根, 若与麻黄同方, 也要“先煮麻黄、葛根, 去白沫”, 这是因为葛根入阳明胃经, 其性升散, 煮时浮散之气先出, 故致上沫, 也因此易引动胃气上逆引起恶心。如张元素:“不可多服, 恐损胃气”。对麻、葛先煮去上沫的目的, 一恐令人心烦, 一恐令人恶心呕吐, 章楠在《医门棒喝·伤寒本旨》说:“先煮麻葛者, 杀其轻浮之性, 使与诸药融合……”②泽漆、乌头、半夏、蜀漆先煎另制, 以去毒性。泽漆有毒, 利水力峻, 为不太常用之破坚利水有毒峻药。《金匮》泽漆汤以之作为主药, 用量大至三斤 (约1500g) , 故仲景注意其性, 先“以东流水五斗, 煮取一斗五升, 去滓”, 然后再将他药入泽漆汁中同煮。乌头剧毒, 于乌头汤用量大至五枚, 仲景使用时先“以蜜二升, 煎取一升, 即出乌头”, 取乌头蜜煎汁, 再合于他药汁中更煎。半夏有毒, 仲景用前一般要洗去滑粘液以去其毒性, 故于半夏后多注明“洗去滑”或“洗尽用”。即是这样半夏仍有一定的毒性, 故仲景有时则在煎法上再进一步设法去其毒性, 这就是对半夏进行先煎。如甘遂半夏汤, 则要对半夏先“以水一升, 煮取半升, 去滓”, 再合他药汁同煎。蜀漆有特殊的腥味并有毒性, 仲景用时则强调要“洗去腥”, 如蜀漆散, 为去其腥味及毒性, 用时要先煎。再如桂枝救逆汤, 则要“先煮蜀漆, 减二升, 内诸药, 煮取三升”。③酸枣仁、茯苓、茵陈先煮, 以充分发挥药效。此三者见于酸枣仁汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茵陈蒿汤中, 皆为方中主药。酸枣仁外壳坚硬, 可能是要先煮的一个原因, 这可由大枣皆要“擘”用佐证。再者, 因其为主药, 为保证煎出其有效成分, 需煎煮的时间长些, 以充分发挥其药效作用。茯苓只在治下焦有寒饮欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤中要求先煮, 于方后云:“先煮茯苓减二升, 内诸药。”其煮用水也有特殊要求, 要用甘澜水。茵陈质轻, 含有挥发物质, 现在认为茵陈不宜先煎久煎。可张仲景在创制的治黄疸主方茵陈蒿汤煮法上却明确指出要先煮茵陈, 云:“以水三升, 先煮茵陈, 减六升, 内二味。”这些均可能为据其经验而来。如日本人证明, 先煮久煮茵陈, 虽耗损了挥发油中的利胆物质, 但可更多地使其他利胆物质溶出, 有一定的科学道理。④大枣先煮取汤, 既防药邪, 又可护正。如葶苈大枣泻肺汤, 为先煮大枣取汤, 内葶苈于大枣汤中, 再煮。目的是为防葶苈子泻肺攻邪力峻, 以顾护正气。这与十枣汤先煮肥大枣十枚取汤, 内大戟、甘遂、芫花末于汤中服用, 以护正气之理是一致的。

2.3 后下的药物及意义

①轻宣挥发药, 与一般药同煮, 宜后下。“先”、“后”是相对而言的, 当看目的如何。如栀子豉汤, 方后煮法:“先煮栀子得二升半, 内豉, 煮取一升半, 去滓……”这里栀子虽言“先煮”, 但因其他药物为一般煮法, 只是因豆豉不耐煮, 为保持豆豉的轻宣之性, 使在方中宣散郁热, 故豆豉言后下。《伤寒论》中3首含豆豉的方剂均后下豆豉煮去一升。又如薤白与桂枝, 在治胸痹的枳实薤白桂枝汤中, 用其辛散, 以宣通胸痹, 温通心阳, 但易于挥发, 若与方中枳实、厚朴同煮, 则必失去辛散之力, 仲景言枳朴先煮, 实也为薤白、桂枝后下。如云:“以水五斗, 先煮枳实厚朴取二升, 去滓, 内诸药, 煮数沸, 分温三服。”明确强调仅“煮数沸”即可。今人用薤白、桂枝往往忽视这一点。②攻下药大黄, 取其气锐, 宜后下。大黄后下稍煮则攻下力峻, 同煮久煮则力缓, 所以仲景在用大黄时, 凡需用其峻攻, 皆注明后下, 如大承气汤、厚朴大黄汤、大黄硝石汤等皆然。故从某种方义上说, 大、小承气汤之分, 也与大黄的同煮后下有关。如柯琴云:“……且煎法更有妙火。大承气汤加水一斗煮枳朴, 取五升……何哉?盖生者气锐而先行, 熟者气纯而和缓……若小承气汤, 以三味同煮, 不分次第, 同一大黄而煎法不同, 此可见仲景微和之义。”即指出了大黄后下, 取其气锐先行, 与同煮法不同的意义。③某些咸寒药, 取其味厚, 宜后下。如仲景凡用芒硝, 皆为后下, 《伤寒论》有5首, 《金匮》有4首。方法为“待其他药煮成去滓后, 内芒硝于药汁中, 更煮一二沸, 即可。芒硝咸寒, 味厚泻下, 可攻坚散结, 若久煮盐必析出, 而不能尽其所用, 故要后下微沸。④药物原汁用药, 宜后下。譬如生姜汁、生地黄汁、胆汁、人尿、鸡子黄等。凡用植物根茎轧汁, 必后入, 因过煮则不能保持原药汁之气味, 也易使其有效成分破坏或散发, 如百合地黄汤之用生地黄汁、防己地黄汤之用生地黄汁、生姜半夏汤之用生姜汁等。属动物类药的原汁也必须后下, 如猪胆汁、人尿, 在白通加猪胆汁汤中皆后下, 为方中热药作寒佐, 若久煎则失其意, 成分也被破坏。他如鸡子黄在黄连阿胶鸡子黄汤、百合鸡子黄汤中皆后下, 以取其清凉之性, 清心除烦或养胃和阴, 若久煮则失其药用之意。⑤胶饴质粘药, 宜后下。仲景凡用胶饴, 皆在药煎成去滓后, 才将其纳入烊尽。如小建中汤、大建中汤、当归建中汤之用胶饴, 皆云:“去滓, 内胶饴, 更上微火消解。”芎归胶艾汤中之用阿胶, 云:“去滓, 内胶, 令消尽。”因这些药物质粘, 若与其他药同煮, 易使其他药物被粘着而不易使有效成分溶出, 同时也易使药物糊锅, 进而降低药效甚至产生弊端, 故要后下。

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