分型论治

肾督亏虚证

治法：益肾壮督，蠲痹通络。

方药：蠲痹汤加右归丸加减。蠲痹汤加鹿角胶6~18克，山茱萸10~30克，生黄芪20~30克，当归10~15克，鸡血藤30克，狗脊30克，乌梢蛇10~30克，土鳖虫5~12克，生熟地黄各15~20克，牛膝10~15克，葫芦巴20~30克，川续断30克。腹泻便溏加骨碎补、补骨脂、淮山药各15~30克；阴虚火旺加山栀10克，黄柏10克，龟甲胶8～16克；湿盛重着加薏苡仁30~50克，独活、蚕沙、路路通各10~15克；血压高者加生白芍20~30克，玄参20~30克，杜仲20~30克，桑寄生20~30克；痛剧加制乳没各6~12克，制延胡索20~30克，制马钱子0.6~1.2克。用法：水煎服，每日1剂。配合内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。

蠲痹汤是以朱良春益肾蠲痹、益肾壮督法治顽痹的理论指导下创立的，经我们多年临床实践验证，治腰椎间盘突出症疗效非常显著。方中山茱萸、地黄补益肝肾精血；鹿角胶、葫芦巴温化肾督阳气，更兼祛寒止痛之功；黄芪、当归、鸡血藤气血两调，更佐前药阴阳互生；狗脊、川续断、牛膝补肝肾、强腰膝、祛风湿；土鳖虫、乌梢蛇祛风化瘀，通络蠲痹。全方共奏补肝肾，益肾壮督，通络蠲痹之功。在治疗该病尤其属顽痹者，朱良春指出：益肾壮督不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病初期、发展期羸弱体虚者也可采用。

寒凝血瘀证

治法：散寒止痛，活血通络。

方药：蠲痹汤加身痛逐瘀汤。蠲痹汤加川芎6克，桃仁9克，红花9克，甘草6克，羌活3克，当归9克，五灵脂6克(炒)，香附3克，牛膝9克，地龙6克。寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；湿邪偏盛者，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；若虚弱，酌加独活寄生汤，增强益气养血、祛风除湿之功。用法：水煎服，每日1剂。同时内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。

身痛逐瘀汤以川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络、通痹止痛；秦艽、羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药。共奏活血祛瘀、祛风除湿、蠲痹止痛之功。药理研究证实，该方有抗炎、镇痛、抗过敏等作用。用于气血痹阻经络的腰痛、腿痛或周身疼痛等均有良效。

独活寄生汤是标本兼顾、扶正祛邪之剂，对风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。药理研究证实，该方有抗炎、镇痛、提高非特异性免疫功能、调节免疫平衡、扩张血管、改善循环等作用。对于腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛属肝肾两亏，气血不足，或风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈者，有良效。

湿热痹阻证

治法：清热利湿，宣通经络。

方药：蠲痹汤加宣痹汤。蠲痹汤加防己15克，杏仁15克，滑石15克，连翘9克，山栀9克，薏苡仁15克，半夏(醋炒)9克，晚蚕沙9克，赤小豆皮(取五谷中之赤小豆，凉水浸，取皮用)9克。痛甚，加片姜黄、海桐皮。用法：每日1剂，水煎，分3次温服。湿热之邪已去，恢复期内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。

宣痹汤中以防己为主，入经络而祛经络之湿，通痹止痛；配伍杏仁开宣肺气、通调水道，助水湿下行；滑石利湿清热，赤小豆、薏苡仁淡渗利湿，引湿热从小便而解，使湿行热去；半夏、晚蚕沙和胃化浊，制湿于中，蚕沙尚能祛风除湿、行痹止痛；薏苡仁还有行痹止痛之功；合用片姜黄、海桐皮宣络止痛，助主药除痹之功；更用山栀、连翘泻火、清热解毒，助解骨节热炽烦痛。全方用药，通络、祛湿、清热俱备，分消走泄，配伍周密妥当。现代研究表明，该方具有很好的抗炎、解熟作用；能麻痹骨骼肌，有镇痛作用；能降低血尿酸；可调整免疫功能；对改善微循环，分解关节粘连，促进组织液回流、吸收也具有显著的作用。

验案举隅

周某，男，68岁。初诊：2014年9月11日。

双侧腰腿痛、酸、胀、麻，不能行走两个月，曾经前医牵引、推拿、针灸、理疗、药物注射封闭，效果均不显著。CT示：L4~5椎间盘退变膨隆；L3~4、L5~S1椎间盘突出；L2~S1椎管轻度狭窄；椎体及小关节增生退变。刻见：口干便秘、舌质红、苔薄黄、脉弦，诊为经脏同病，法拟益肾壮督通络，药用：露蜂房、地鳖虫、赤芍、白芍、全当归、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇各10克，生地、熟地各15克，延胡索、全瓜萎、鸡血藤、豨莶草各30克。水煎服，每日l剂。另处浓缩益肾蠲痹丸，每次1包．每日3次。

药服10剂，痛、酸、胀、麻大减，能自行上楼梯，口干、便秘均除，脉转细弦，上方加桑寄生、川续断各15克，麻黄6克，续服两周，痛、酸、胀、麻基本消失，活动自如，唯足趾麻，夜间下肢痉挛，仍见舌红、苔黄腻，此乃气血不畅，经络欠利，营阴亏损。继以调气血和脉络、养阴液，转投生白芍、豨莶草、鸡血藤、全瓜蒌、伸筋草各30克，生黄芪、生熟薏苡仁各20克，宣木瓜、葛根各15克，桃仁、全当归各10克，再服2周，诸症均除，苔转自薄，嘱以浓缩益肾蠲痹丸善后巩固，随访2年无复发。

按：腰椎间盘突出症属中医腰痛、寒痹范围，风、寒、湿、伤、瘀是致病的外因，肝肾久虚久损，骨骼筋脉失养，则是致病之内因。足少阴肾经行于腰后，足太阳膀胱经位于脊柱两侧，经腰后下行，因足少阴和足太阳相互表里，故腰腿痛，不论何因，均与肾脏虚损相关。《诸病源候论》云：“肾主腰脚、肾经虚损、风冷乘之，故腰痛也。”椎间盘突出症引起的腰腿痛，比较顽固，治疗较难，但必须认识此症久虚久损，经脉骨络失养，拘急不适。临床以肾虚感寒和肾虚血瘀为多见，故合用麻黄附子细辛汤更中病机，盖麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪，附子温少阴之里，以补其命门之真阳，北细辛气温味辛、专温少阴之经，助诸药温散兼施，此乃温经散寒、表里兼治之法，汤散合用通补兼顾、虚实同治、温通补涩、益损填精、坚骨活血、缓缓斡旋，多能康复。

事实证明，急慢性腰椎间盘突出并发之各种腰腿痛、酸、胀、麻、冷诸症的治疗，只要辨清在经在脏、或经脏兼夹，对症用药，均收满意疗效。腰椎间盘突出继发的腰痛、压痛，又放射下肢过膝，其腰痛部位多在脊柱两侧的骶棘肌正中或外缘，而很少在后正中线上，下肢反射痛则多沿坐骨神经的分布区放射，从臀部坐骨大孔到腘窝，再循小腿外侧。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，其支者从腰中下挟脊、贯臀、入腘中，挟脊内过髀枢，循髀外后，下合腘中，以下内出外踝之后，循京骨至小指外侧。”此述足太阳膀胱经的循行部位，正好和椎间盘突出继发的疼痛、压痛、放射痛部位相合。盖足太阳膀胱经主表，风寒束表，则经脉阻滞，亦有外伤闪挫致瘀血阻于经脉，更有因腰部劳损日久。气血津液化生痰瘀、阻滞经络，导致经气不通。督脉为奇经，受十二正经之余气，亦受十二正经之邪气，风寒湿或痰瘀诸邪如滞留足太阳膀胱经，久之则邪气溢于督脉，以至督脉经气不利，即出现下肢瘫痪、二便失禁等症。临床多见于“中央型”椎间盘突出症，亦可见长期误治之他型椎间盘突出症后期。

朱良春指出：腰椎间盘突出症的治疗关键是首先辨明病因、病机，更要辨清病位。辨证辨病相结合，治经治脏相结合，此即朱良春治疗椎间盘突出的特色。更值得提出的是朱良春创“益肾蠲痹丸”，其虫蚁通络、搜剔络中之痰瘀，对治疗椎间盘突出重症必不可少。因虫类药均含有动物异体蛋白质，对机体的补养调整有特殊作用，特别是蛇类药，还能促进垂体前叶，促使肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中激素浓度升高，从而达到抗炎、消肿、止痛的效果，据现代药理研究证明，此丸含有人体需要的多种氨基酸及微量元素。

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