医保政策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢？

陈明红举了个例子：在医保支付方式里，有一种叫“单病种付费”，即医保部门只按照患者该次住院的第一诊断向医院支付医疗费用。例如，患者因结肠息肉住院，结肠息肉就是“单病种”，按规定，该病种的医保额度是4800元。如果超出这个金额，医院就会被直接扣钱，扣的钱最终会落实到医生头上。

有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部“打夹子”，让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了10多个息肉，一个夹子的平均费用是200元，10个夹子就是2000元，再加上圈套器，以及后续的止血费用，算下来，他的全部治疗费用会超过5000元。

这就给医生出了一个难题：进行正常治疗，就要被扣钱；不按医疗方案做，又如何向病人交代呢？为此，医生想出一个“聪明”的对策：将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗5个息肉，一个月之后再治疗另外5个，这样，每次所花的费用就不会超标了。

但是问题又来了：医保政策规定，平均同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过1.1次，如果超过了，医保管理部门就会拒绝向医院支付医保费用，被扣了钱的医院，还是会去扣责任医生的钱。这样一来，医生做得越多，自己就亏得越多。

因医保扣钱而造成个人收入减少，成为医生对现有医保政策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时，医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实，也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构，国家医疗保障局正式挂牌一个月来，还看不到有什么大动作，但业内人士普遍认为，尽管仍有不少阻力，但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

安徽一家医院的住院部，与患者签订的“先住院后付费”协议书。图/中新

“控费”与“穿底”

广东省某市三甲医院副主任医师张琳琳（化名）前不久在自己的医院住院，做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是，脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方，无法确定是良性还是恶性，以及手术是否影响关节功能，因而需要加做一个CT检查。在该市，这样一个手术的医保定额是5000元，如果多做一个CT检查，就有可能会导致医保超标。

“就算我在住院期间自费检查这一项也不行，因为对于医保患者，医保中心不光要审核医保报销部分，还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说，如果前期花的钱多了，给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱，医生有可能不敢用好药，在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线，而使用便宜的普通缝线，就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染，成本就更高了，医保肯定会超标。”张琳琳解释说，为避免同事被扣钱，也为了自己得到最好的治疗，她就自费在门诊做了CT检查，并在术后当天就出了院。

身为医生，张琳琳在成为患者时，更加能够理解同行的处境，并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说，如果不是对医保政策有深入的了解，很难为自己做出一套细致的考量。

当被问及医保政策为何要对医生与医院做出种种束缚时，医生们的回答都是——“因为医保没钱了！”

在网上搜索“医保穿底”，确实会搜到很多新闻。例如，2016年，湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者，规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。这是因为，长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款，医保额度也早已超支，医院不得已，只能拒收医保病人。

就在去年年底，多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出：贵州省两家三甲医院下发通知，大面积停用医疗耗材，致使正常的治疗受到影响。北京安贞医院的医生则透露，普通外科手术大部分止血材料都停了，手术量明显下降。

当时，这些消息所引发的关于医保资金亏空、医疗水平因耗材停用被迫倒退、年末医院将不再收治病人等说法传得沸沸扬扬。而实际上，这场风波的主要原因在于，临近岁末，医院为了完成卫生部门的年度考核目标，而实行突击控费。

中国现行的三大医保体系——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险（新农合）的运行时间都不算久远。在此之前，中国实行的是针对国家公职人员与企业职工的公费医疗和劳保医疗，而农民能够获得的医疗保障是极为有限的。

1994年，江苏镇江、江西九江两地试点城镇职工医保改革；而新农合则始于2003年；2007年，城镇居民医疗保险制度开始建立，至此，中国的全民医疗保险才全部完善。

伴随着全民医保的建立，医保经费开始爆炸性增长。据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计，从1978年起, 中国的卫生总费用花了28年才达到1万亿元的规模。然而, 第二个万亿仅用了4年时间，第三个万亿则不到3年。1978年~2013年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6％，远高于经济和居民收入的增速。按照这一趋势，卫生总费用将在2020年达到10万亿元，在2030年达到50万亿元，2040年达到252万亿元。而医保费用则占卫生总费用的60％以上。

根据刘军强等人的计算，三大医保制度目前财务状况尚可，甚至有些地方还有大量结余。但在10年后，三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中，职工医保当年赤字将出现在2024年，新农合与居民医保将分别在2024年和2027年出现当年赤字。而从2029年到2036年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到累计赤字阶段。

对于面临的这一形势，新成立的国家医保局一位不愿透露姓名的官员对《中国新闻周刊》说：“目前，医保基金处于合理运行区间，医保的目标首先是保障参保人员权益，其次才是控费。”他说，“即使医保基金充足，也需要控费。现在的问题是，医疗服务浪费现象很严重。”

从这位官员的回应可以看出，医保控费的直接目标是遏制医疗资源浪费，长期目标才是避免穿底风险。具体怎么控？决策部门将支付方式改革当成突破口。

过去，医保实行“按项目付费”。简单地说，就是患者做了哪些检查、开了哪些药、做了什么手术，每一项都按医保目录里规定的金额，由各地医保经办机构支付给医院。

在这种支付方式下，医院做多少治疗就能拿到多少钱，医保经费成了公立三甲医院的主要收入来源。据了解，公立三甲医院收入的7％来自政府财政拨款，剩下部分平均有60％来自于医保经费。

上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛解释说，北京、上海的一些顶尖专科医院，由于外地自费病人多，对医保的依赖程度较轻，而一些二、三、四线城市的三甲医院，患者主要来自本地，因此它们的运行严重依赖医保经费。

山东省东营市胜利油田中心医院是当地成立最早、声誉最高的三甲医院，该院医保办主任林泉表示，过去按项目付费，虽然也有一定的额度限制，但基本上没有约束力，花超的部分最终仍会由医保中心买单，在大家的脑子里，根本就不存在医保超标这根弦。

北京某三甲医院心血管内科医生王大光（化名）告诉《中国新闻周刊》，“我们医院外地自费病人多，对医保依赖度低，不会把高血压患者收住院，但在中西部地区，某省级人民医院就设有高血压病房，收治的都是普通高血压病人。”他解释说，这是因为，在当地，高血压的门诊报销比例太低或几乎没有，而住院报销比例高。在这种情况下，医院就和患者联起手来，套取医保经费。

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