对于医保控费下的各种乱象，段涛说， 在医疗总费用基本稳定不可能大幅增加的前提下，医保涉及的4方就像4个人在搓麻将：政府想少花钱多办事，医院想多赚钱，医生也想多赚钱，患者想自己少花钱，让政府多掏钱，每一方都想赢。“然而打过麻将的人都知道，搓麻将不可能4方都赢。”

段涛分析说，在这场博弈中，彼此之间除了相互算计之外，也会有临时结盟，有时是2对2，有时是3对1。这其中，医院、医生与患者三方联手的机会比较多，大家有一个共同的目标，就是多花政府的钱。这就造成了不管政府投入多少钱，都架不住“3P联手”做局，常常令医保经费面临崩盘的危险。当医保经费有穿底风险的时候，政府就会给医院的医保经费封顶，在这种情况下，医院就开始盘算怎么对付医生和患者，不让自己到手的钱被二者用光了。

“总额预付制”与“医保的恶”

在这场博弈中，政府当然不会坐视另外三方的长期联手。2011年，国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。2012年，国务院又发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下，全国多地医保都开始推行“总额预付制”。

所谓总额预付，就是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时，医院上一年度的实际医保费收入额，很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。

中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏分析，在这种制度下，医院的最优选择是超支，也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，这能让医院当年能够拿到最多的医保资金，另一方面，也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。但根据上述规定，一旦超支，超出的部分往往需要医院来承担一部分，也就意味着医生要被扣钱。?

总额预付制在相当程度上化解了医保经费穿底的风险，但由于医院管理水平问题，这种支付方式对于医疗资源的有效配置往往作用甚微。总额预付的核心目的就是控费，这会影响医生的收入、临床诊疗策略，进而影响患者的权益。

比如，陈明红所在市的医保中心就规定，拥有城镇医疗保险的患者，住院费用分为三个等级，第一个等级是8000元，第二个等级是27000元，第三个等级是50000元。假如一名患者住院期间花了6000元，那么医保办会给医院支付8000元，多出来的2000元就是医院多赚的。但如果患者在住院期间花了15000元，因为没到27000元，只能按照第一个等级来执行医保付费，医保办只给医院8000块钱。如此一来，医院就要赔7000元。

在陈明红工作的呼吸科，老年病人的慢性支气管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头，可这三者没有一个是省钱的病，住院以后做做CT，抽抽血，用点好的抗生素，几千块就没了。而且这三种病住院时间一般都很长，住院费用也就上去了，超过了医保的第一等级。此外，老年人本身基础疾病就多，高血压、糖尿病、脑梗塞等都是“标配”，住院期间不是治治肺病就行了的。这么一来，8000元的医保费根本不够用。

据他们医院统计，老年患者的平均住院费用是11000元左右，也就意味着医院每收治一个老年病人，就要亏3000块钱。

此外，根据总额预付制的规定，如果医院提高管理水平，将患者住院费用平均控制在7000元，那么第二年，医保中心就会将该院的医保支付第一等级调低为7000元，这就等于变相地减少了医院的收入。

陈明红无奈地说，“医生的工作本来是治病救人，可现实并非如此，有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家，甚至是恶人一样，与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。”最近，他在一篇文章中写道，“医保最大的恶，是让每个善良的医生不得不去作恶。”

陈明红的这篇文章在网上引起了很多人的转发与讨论，曾担任广东省卫生厅副厅长的“网红官员”廖新波也承认，“在某种程度上，‘医保的恶’确实存在。”

“简单粗暴。”谈及国内多地实行的总额预付制，段涛和刘凯不约而同地使用了这个词。目前，无论是在医保部门还是医院层面，对于医保经费的管理都是粗放的、水平低下的。朱恒鹏指出，不仅医生要学会和医保共舞，院长们更是如此。很多所谓的“医保之恶”，实际上是医院管理没有适应医保管理要求的结果。要督促改进的，不仅是医保，同时还有医院院长和科室主任。

另一方面，医保部门的孱弱也是造成问题的根源之一。刘凯表示，医保经办机构无论在人员、资金还是设施配置方面缺乏相应资源。国家对医保经办机构的定位是“小马拉大车”，然而目前这匹“小马”过小、过慢，以致于无力承担费用控制的责任。各地医保部门通常只有几十个人，却要应对成百上千的医务人员和成千上万的参保者，控费有心无力。而且，医保管理人员无论是在医疗知识、精算能力还是谈判技巧方面，素质都有待提高。

据《中国医院院长》杂志报道，2015年底，中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达1:10000以上，许多统筹地区甚至达到1:20000，远低于大多数社会医疗保险国家1:4000的平均比例。

医院的超导磁共振成像系统为患者进行检查。医院的各种检查费用，在总的医疗费用中占有较重的比例。图/新华

重庆市一家医院的智慧药房。中国一度是全球“药占比”最高的国家。图/视觉中国

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