扭曲乱象

　　医院评级制度始终面临着质疑。这种质疑在现实的乱象下更趋严厉，以至于演变为今天的存废之争。

　　事实上，作为该制度主要的设定者，于宗河在最初即对可能发生的问题有所担忧。正因为如此，1989年发布的《关于实施医院分级管理的通知》特别强调，要“防止和克服盲目攀比，不顾全局的局部观念。切实防止借分级管理之机盲目扩大医院规模和发展不适宜技术的现象发生”，要“防止和克服不顾基础质量，单纯片面追求扩大规模和高技术设备的不正确导向”。

　　然而，现实有自己的逻辑，并非“通知”所能防止。由于等级高低不仅关乎医院的面子，而且直接决定医院的发展，争级上等自然成为主流。

　　有业内人士指出，医院评审标准和指标中对基础条件的规定成为被评审医院盲目争级上等的主要诱因。在分等标准中，医院规模、医疗设备都是看得见、摸得着的硬标准，通过增加床位、扩建用房和购置大型医疗设备，短时间内都能够产生显著的突击效应。卫生部医院评审课题研究小组的调查显示，尤为突出的是：为盲目增收而争购高档医疗设备，并且突击效应失效后的医院管理工作也开始出现滑坡。

　　在最疯狂的时候，一些县市医院为了评上三甲医院，竟然从国外购买了已被淘汰的二手CT机。当时新的CT机的价格为400万元左右，而二手CT机每台100来万元。一夜之间，几乎所有的县市医院都有了CT机。

　　有人把医院评审比作一场运动。在达标上等的过程中，医院一般都会上下动员，全面整治，修正规章制度，提高医护水平等，但是评审后，医院未能坚持下去，如一阵大风刮过。评审中建立的标准化、规范化管理名存实亡。虽然有的地区开展过突击复查，但是对医院工作质量的持续改进并没有长期的监管机制。

　　有的医院在评审中甚至规定“处罚到人”。江西抚州市一位院长明言，如因科室工作不到位影响“二甲”评审，该科室所有人员年终应受到相应的经济处罚。科室负责人不能评先、评优。如果在评审工作中因被查到各种技能、岗位职责、规章制度、三基知识考核不及格而扣分的，对于个人给予××元的经济处罚，是聘用人员的直接解聘。

　　在这种情况下，即便是力主推行的陈敏章也不得不承认，全国评审工作进展极不平衡，评审标准掌握严宽不一，评审质量差距较大，评审队伍过于庞大，工作效率较低，一些医院重“硬”轻“软”，盲目攀比，扩大规模，争购设备，短期行为，弄虚作假，评审后滑坡等等。虽然这些问题与所取得的成绩、经验相比，是支流、局部的问题，但是，它已经给社会和整个评审工作带来了很不利的影响。

　　在于宗河看来，“经是好经，就是念歪了”。他说，医院分级管理的目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其整体功能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院管理水平和医疗质量，更好地为人民健康服务。可是，随着商业化的侵袭，这种愿景成为不可能的镜花水月。

　　另外，由于评审过程缺乏透明和约束，寻租腐败的滋生也败坏、蛀蚀了制度的基础。

　　何去何从

　　1998年后，医院评审工作走走停停，波折不断。卫生部曾试图通过调整评审权重、方式等办法避免乱象却屡遭挫折。在刚刚结束的2011年评审中，全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，有的10万人口的县就配置一家“三甲”医院，甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”的牌子。这让卫生部无法容忍，于是有了收回牌照之举。

　　对达不到标准的医院实行“收牌”，这得到了应有的嘉许。可是，此事却引起了更深的思考。有评论指出，需要“收牌”的其实不止那些不合标准的医院，而是医院评级制度。卫生部作为医疗服务管理部门，不能以行政手段把医院划分为三六九等，应该考虑医疗资源分配的公平合理，避免医院陷入逐利的冲动。

　　首都医科大学教授崔小波对中国青年报记者说，给医院评级并非中国独有，这一制度的实质，是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的规律与特点，实行医院标准化管理和目标管理，因此，断言废除确实过于激进，也不符合现阶段中国国情。不过，现实中的种种问题也不能视而不见，因此，改进当是必由之路。他建议，医院评审应本着功能到位、淡化等级观念的原则，依据医院的功能、任务定位进行评审，结合医院实际运行和社会认同来确定功能任务。目前，我国的医院评审主要是围绕组织结构，强调综合管理、规章制度和硬件建设方面，忽略了医院作为公共卫生服务机构的社会属性，作为服务人群的评价指标较少。

　　解放军总医院原院长朱士俊也持相似观点。他说，国外现有的一些评审标准是以持续改善患者安全和医疗服务质量为中心，我国不妨借鉴一些。“评审应提高患者意见的权重，注重过程的更加公开、公正，(这些方面)都是大可改进的。”

　　北京大学政府管理学院教授顾昕告诉中国青年报记者，如果仅以认证以及与认证有关的评级而论，它是一种服务。其服务内容是告诉消费者(或埋单者)，哪些服务提供者达到了哪一级的服务水平。这种服务不必也不能仅由政府提供。

　　“我相信，消费者更加需要的是多样化的服务认证或评级，例如眼科哪家医疗机构是哪一级？生孩子如何等等？当然，对综合医院，笼统地来一个一二三级也未尝不可。教育领域就是如此。美国有很多教育认证和评级机构，几乎没有公立的。作为一个消费者，我认同某几个机构的认证和评级，它们的认证和评级告诉我，作为综合大学，哈佛大学基本上是最好的，但是作为经济学专业，芝加哥大学是最好的。就是这么简单。在医疗领域，也应该是同样的道理。”他说。

　　顾昕认为，如果认证和评级走向多样化、竞争化、专业化而不是行政化，对于医疗服务质量的改善是有好处的，但这同医疗资源配置问题不大相干。只有在评级体系和资源配置都行政化的情况下，两者才相干。

　　不过，更为悲观的论调指出，只要政府主导的威权存在，第三方机构的介入就必定在官方支配之下，那势必失去独立性。而拥有行政级别的医院天然具有在卫生系统更强的话语权和支配权，获取级别的优势仍然不会变化。没有独立性的第三方机构也无法监督，甚至本身也会被权力寻租所异化。

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