1 　甘温补中愈感冒

方某,男,28 岁,2007 年1 月16 日初诊。患者平素体健,近半年来为家庭琐事所困,烦事劳伤心身,心情不舒,夜寐不佳。昨日天气变化,不慎感寒,精神倦怠,头身不爽,头昏沉,颈项略有僵硬,稍有鼻塞,微恶寒,不发热,无咽痛,无咳嗽,不口渴,无汗出,饮食可,二便调,舌淡红,边略有齿痕,苔白,略有水滑,脉沉细无力。辨证:气血不足,寒邪外扰。予以小建中汤加味:桂枝12 g ,白芍15 g ,饴糖(高粱饴代)30 g ,生姜15 g ,大枣5 枚,党参12 g ,葛根15 g ,炙甘草6 g。3 剂,水煎服,日1 剂。2007 年1 月19 日复诊,患者诸症均减,寸脉已有浮象,较前有力,但仍显细象。辨证:外寒将退,正气稍充。予桂枝汤原方6 剂,诸症悉除。

按:患者正值壮年,平素体健,一般来说,正气充足,感邪后应是正邪相争剧烈,治疗当以峻剂祛邪为主。但中医治病,当以四诊所见,辨证为据。如果不加辨证,本例患者虽是感冒小痒,常法治疗很有拔正之虞,也会造成变证百出,难以收拾。此例患者辨证的关键在于脉象的沉细无力,与症状不符,要特别引起注意。患者虽然平素体质健康,但由于近半年来为琐事烦扰,心身受伤,夜寐不佳,正气被戕,气不足则脉无力,血不充则脉道细,正气祛邪无力则脉见沉象。由于正邪相争乏力,故表证不显,只是表现出“不了了”之外邪郁怫状态。治疗当以扶正解表为法,遵仲景意,用小建中汤温中补虚,调和气血为主;加党参增扶正之力;葛根舒展太阳经气,合生姜、桂枝又能祛邪出表。患者底子本不虚,故三剂症减,正气见充,更以桂枝汤扫荡余邪而收功。

2 　补肾利湿治痛经

金某,女,22 岁,未婚,2007 年8 月2 日就诊。经行腹痛1 年余。患者15 岁初潮,当时经期不准,但无腹痛,后渐行经正常。近1 年来无明显诱因开始痛经,经行第一天疼痛甚,影响工作生活,一般疼痛半天能好转,严重时则不为止痛药所缓解。月经周期正常,28～30 天一行,经期3～5 天,经色红,质稠,量一般,血块不多。平素腰膝酸软、下肢怕冷、易疲劳,行经时腰酸痛如折,两腿无力。白带多,质稠,色黄;小便时有浑浊,但西医检查未发现异常;大便正常,纳眠可。舌淡红苔薄白,脉细弱,尺部尤沉。现正值月经前1 周。辨证:肾气不足,下焦湿热。处方: 熟地黄12 g ,山茱萸20 g ,山药30 g ,泽泻20 g ,茯苓10 g ,仙灵脾12 g ,当归12 g ,赤芍12 g ,黄柏10 g ,车前子12 g ,萆　15 g ,巴戟天10 g ,桑寄生18 g ,杜仲15 g。水煎服,日1 剂。6 剂后,尿浊、白带明显减轻。药后第二天行经,轻微腹痛。经尽后继用上方加减共12 剂,无尿浊,白带正常。嘱经后常服金匮肾气丸善后,随访至今未见痛经。

按:治疗痛经一般都用行气活血法,桃红四物是常方。

本例患者如果以此法治疗,则越行气腰越酸,越活血经越痛。患者肾气不充,故平时常有腰膝酸软、下肢怕冷、易疲劳;行经时精化为血,下注胞宫,肾气更虚,故见腰酸痛如折,两腿无力;舌淡红苔薄白,脉细弱,尺部尤沉,均是肾气亏损之象。患者更有带、便浊之症,当兼有湿热下注之机。经色红,经质稠,是湿热蕴结下焦血分;湿热下注胞宫则见白带量多、质稠、色黄;湿热郁滞膀胱,清浊不分,则有小便浑浊。所以,本例患者既有肾虚的一面,又有湿热蕴结的因素。虚则补之,热则清之,湿则利之,治法当补虚祛邪并进、温肾清热合用。方以地黄丸为底,加仙灵脾、巴戟天、桑寄生、杜仲,阴阳互生以充肾气、培本元;泽泻、茯苓、黄柏、车前子、萆　清热利湿,分清降浊;当归、赤芍调和气血,合泽泻、茯苓有《金匮》当归芍药散之意;山药更能补脾止带。诸药合用,正合上述虚实错杂、寒热夹杂的病机,故能取效。

3 　温阳发散疗咽痛

陈某,男,62 岁,2007 年4 月20 日就诊。患者素有慢性咽炎病史多年,近半年来发作较频。半月前又一次急性发作,自服抗菌素“复方新诺明”及中成药“牛黄消炎片”等未见好转,遂来就诊。刻症:咽痛,吞咽则痛甚,口不渴,小便清,夜尿2～3 次,平素胃部怕冷,不敢食凉,纳眠尚可,大便正常。查咽部淡红,充血不明显,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体Ⅱ°肿大,其上有白色2 mm ×2 mm 溃疡点各两个,舌暗淡略胖,边有齿痕,舌尖略红,苔白,脉沉弱。辨证:少阴阳虚,寒邪客喉。处方:麻黄细辛附子汤合半夏散、桔梗汤加味。炮附子(先煎) 12 g ,细辛3 g ,桂枝12 g ,干姜10 g ,半夏12 g ,桃仁10 g ,僵蚕12 g ,蝉衣10 g ,升麻10 g ,麻黄3 g ,桔梗12 g ,生甘草10 g。水煎服,日1 剂。3 剂后,咽痛明显减轻,查溃疡点已成针尖样。继服3 剂咽痛愈,嘱常服附子理中丸善后。

按:疗咽痛用清热解毒已成常法,大剂量的苦寒药,如大青叶、板蓝根、银花、连翘等等,都会随手捏来。这种疗法,就是对外感风热引起的急性咽痛,也会造成凉遏之弊,缠绵难愈。本例患者如果用此法,则会越清热越疼痛,越解毒越溃疡。患者虽咽痛但局部色淡,舌暗淡胖,苔白,脉沉弱,又有小便清长,夜尿多,一派肾阳不足之象。《伤寒论》咽痛证悉归少阴篇,乃缘于少阴肾脉循喉咙、挟舌本,咽与肾密切相关。今少阴阳虚,寒邪客喉,邪气闭阻,不通则痛。肾阳是一身阳气的根本,肾阳虚,火不暖土,中阳也不足,故见胃部怕冷,不敢食凉;舌尖略红,是郁邪微微化热之象。治疗当以下温肾阳,上散寒邪为主,方以麻黄细辛附子汤合半夏散、桔梗汤加味。炮附子为温阳第一要品,辅以干姜、细辛、桂枝,温阳力强;麻黄、升麻、细辛、僵蚕、蝉衣能开郁散邪,升麻并能解毒疗疮;桂枝配桃仁温通活血,半夏配僵蚕能化痰散结,此四药改善局部血液循环,专治淋巴滤泡增生;咽喉为肺之门户,桔梗宣利肺气,有利于咽喉疾患;生甘草解毒利咽,清理郁热。理法无误,方药对路,焉能无效?

4 　小结

辨证论治是中医的灵魂,“有是证用是药”,临床才能取效,这是我们所共知的。但是,由于存在惯性思维,一见感冒就想发表,一遇痛经就要活血,一逢咽痛就用清热;目前更有不少临床中医医生,受西医检验单及中药化学药理的影响,“对症”用药,忽略辨证。只要违背辨证的原则,其结果往往是病深不解,甚至造成变证百出。本文旨在告诫同仁,时刻勿忘辨证论治。