带下病多缠绵难愈,是一种严重影响生活质量以及夫妻生活的妇科疾病。由于生活环境的日益复杂致使本病发病率日渐增高[1-4]。国医大师孙光荣教授业医58年,德业双馨,对带下病的认识及其治疗有其独特的临床经验。笔者有幸师从孙师,特将其治疗带下病的经验简介如下。

1“带下”及带下病概述

“带下”之名首见于《内经》。《素问·骨空论》说:“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下一词有广义、狭义之分,广义带下泛指妇产科疾病而言,狭义带下又有生理、病理之别。正常女子自青春期开始肾气充盛,脾气健运,任脉通调,带脉健固,阴道内即有少量白色或无色透明无臭的黏性液体溢出,特别是在经期前后、月经中期及妊娠期量增多,用以润泽阴户,防御外邪,此为生理性带下。如《沈氏女科辑要》引王孟英说:“带下,女子生而即有,津津常润,本非病也。”孙老认为女子生理之带下属于人体之“精”的范畴,为肾脾之精所化。《景岳全书·妇人规·白浊遗淋》一书中所言“盖白带出于胞宫,精之余也”,确有见地。白带淖泽胞宫、阴道,孙老认为“带下”对女子的重要性犹如“生殖之精”对男子的重要性。带下的色、质、量等在相当程度上反映了女性精气血津液的盛衰状况及脏腑功能协调与否。若带下量明显增多,或色、质、气味异常,即为带下病。《女科证治约旨》说:“若外感六淫,内伤七情,酝酿成病,致带脉纵弛,不能约束诸脉经,于是阴中有物,淋漓下降,绵绵不断,即所谓带下也。”在《诸病源候论》中还有五色带下的记载,有青、赤、黄、白、黑五色之名候。临床上以白带、黄带、赤白带为常见。近年来也有学者开始认为带下病还应包括“带下过少”[5-8],确有道理。但平常习惯所论之“带下病”如无特指,则主要指“带下过多”。西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及肿瘤等均可见带下量多,必要时应进行妇科检查及排癌检查,避免贻误病情。

2 带下病病因病机及诊断

孙老认为,带下病的发生与湿、毒、热和脏腑失调关系密切,但其主要病因多离不开湿邪,正如《傅青主女科》所说“夫带下俱是湿症”,这与诸多著名医家对带下病病因病机的认识[9-14]相对较为一致。湿有内外之别。外湿指外感之湿邪,如经期涉水淋雨,感受寒湿,或产后胞脉空虚,摄生不洁,湿毒邪气乘虚内侵胞宫,以致任脉损伤,带脉失约,引起带下病。内湿的产生与脏腑气血功能失调有密切的关系:肝郁克脾或脾胃虚弱,脾虚则运化失职,水湿内停,下注任带,或肝经湿热下注任带;肾阳不足,气化失常,水湿内停,又关门不固,精液下滑;素体阴虚,感受湿热之邪,伤及任带,导致带下病的发生。带下病病位主要在前阴、胞宫;任脉损伤,带脉失约是带下病的核心机制。

孙师对带下病的诊断重视询问白带的性状、色泽,以判别其形成的原因。从色泽方面来看,大致有白、黄、青、赤、黑等,所谓五色带。他认为色白提示虚,白带白黏是湿热的表现,白带清稀如水提示肾已虚衰,红白夹杂者癌变可能性大。此外还有青带及黄带,二者提示有热。黑带若非寒极,即是热极。

3 带下病的治疗,推崇“子母方”

孙老认为,带下病的发生与湿、毒、热和脏腑功能失调关系密切,则治疗离不开清热解毒、利湿止带和调理脾肾、补元摄带两大法则,并随证选用相应方药加减。

清热解毒、利湿止带之内服方剂多选用五味消毒饮等方或孙光荣分清泌浊饮加减;调理脾肾、补元摄带之内服方剂多选用归脾汤、完带汤等方加减。孙光荣分清泌浊饮为孙老自拟的治疗带下病的内服基本方,全方益气活血、利湿清热,由3组“三联药组”组成,即:党参、黄芪、丹参;萆薢、车前子、蒲公英和生薏苡仁、芡实仁、生甘草。白带增多无论何种原因所致,固然是病理现象,女子之“带”犹如男子之“精”,女子带下绵绵,犹如男子遗精不止,日久则可导致人体虚证丛生。因此,带下病日久的患者需加用固涩敛带之药,如煅龙牡、芡实、海螵蛸等以治其标。带下病的治疗在辨证使用汤药内服的同时配合药物外洗可取得更加良好的效果。孙师把汤药内服方加外洗方同时使用治疗某种疾病的方法称为“子母方”,认为凡人体空窍及皮肤的病变,由于位于人体的外部或末端,同内服药物相比,外洗药具有直达病所、取效快、药物品种选择范围广等优势。如一些口味不佳但临床疗效显著的药品,口服难以为患者所接受,则不作为内服用药的首选,而改作外用药;或某些不宜作为内服的药物,作为外用药则可药尽其用。孙老在治疗带下病时常配合内服药物而使用自拟外用验方孙光荣清带汤坐浴治疗。

孙光荣清带汤是孙光荣教授治疗带下病的外治验方,其基本组方思想是在运用清热解毒止痒药物的同时加用敛湿止带的药物。主要药物包括蛇床子、炙百部、白花蛇舌草、蒲公英、金银花、生薏苡仁、煅龙骨、煅牡蛎、芡实仁、白鲜皮、地肤子、紫苏叶、生甘草。方中三联药组“蛇床子、炙百部、蛇舌草”解毒杀虫止痒,为君药组;三联药组“蒲公英、金银花、生薏苡仁”清热解毒利湿,药对“白鲜皮、地肤子”祛风止痒。2组药共为臣药组。孙师认为,白带本属人体生理现象,白带增多无论何种原因所致,固然是病理现象,日久则可导致人体虚证丛生。虽然从目前文献报道来看,临床中治疗带下病的外用药以清热解毒为主,且有一定疗效[15-20],但孙师认为带下病的外治不能只顾针对症状而一味使用清热解毒止痒的药物,认为一味使用这种方法效果不能持久,容易反复。还要兼顾到“带下”本属人体生理现象这一情况,适当加用固涩敛带的药物。基于此,孙师独具匠心,在外洗方中加入了三联药组“煅龙骨、煅牡蛎、芡实仁”以固涩止带,为佐药组。方中紫苏叶芳香辟秽,可消除带下增多所致之腥味,生甘草调和诸药。孙氏清带汤全方融清、利、敛为一体,相反相成,相得益彰,全面兼顾了带下的生理病理特点。

孙氏清带汤用于带下病的外治治疗,尤以湿热下注证效果最为明显,临床上滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病(既往称为霉菌性阴道炎)、细菌性阴道病、幼女阴道炎、宫颈炎等均可应用,对于盆腔炎、肿瘤等引起的白带增多也可配合使用,以减轻局部症状。临床使用中,带中夹血丝者可加白茅根,局部瘙痒严重者可加蝉蜕、白蒺藜等一味或两味,带下日久量多者可再增入木槿皮增强敛涩之力,白带腥味较重者可以鱼腥草替换紫苏叶,或二者同用,因相关肿瘤引起白带增多者可加入山慈菇、半枝莲、菝葜根等以增清热解毒软坚散结之力。

4 病案举例

病例1:某女,41岁,2012年5月16日就诊。主诉:白带增多1年余。诊见:脉细而虚,舌淡有齿痕,苔少。白带量多,清稀如水样,无腥味,白带中无血丝。伴见面色萎黄,纳呆,失眠,胃脘隐痛、喜温喜按,小便灼热而无力,尿急而余沥不尽。既往史:糜烂性胃炎、十二指肠炎病史2年。中医诊断:带下病、胃痛病;脾胃虚寒、湿邪下注证。治则治法:健脾温胃、利湿止带。口服方:太子参15 g,生黄芪10 g,紫丹参7 g,海螵蛸15 g,砂仁4g,橘络7 g,荜澄茄4 g,姜半夏7 g,蒲公英15 g,鸡内金6 g,百部根10 g,延胡索10 g,茯神12 g,炒酸枣仁12 g,车前仔10 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚各1次。坐浴方:蛇床子15 g,百部15 g,白花蛇舌草10 g,蒲公英10 g,金银花10 g,鱼腥草10 g,苦参10 g,土茯苓12 g,地肤子12 g,白鲜皮12 g,萆薢12 g,紫苏叶12 g,芡实15 g,生薏苡仁15 g,煅龙骨、牡蛎各15 g,7剂,水煎,坐浴,1剂/d,早晚各1次。上方内服、外用各7剂后,白带增多及小便灼热感均消失,胃痛明显缓解。由于白带基本消失,嘱停用坐浴药,以内服药专治胃痛。

病例2:某女,41岁,2012年7月9日就诊。主诉:白带增多伴阴道灼热、瘙痒近半年。现病史:2011年初患者因反复发作性泌尿系感染,在多家三甲、二级医院经多种抗生素间断治疗1年余。2012年初出现阴道瘙痒并逐渐加重,豆腐渣样白带逐渐增多。某医院诊断为阴道炎,继续给以抗生素治疗,但未见好转。期间患者因瘙痒难耐,自行以清水冲洗阴道无效。就诊时见:脉沉数,舌尖红,苔黄厚腻,神疲乏力,急躁易怒,口苦咽干,大便稍干,小便灼热。自诉白带呈豆腐渣样,有腥臭味,阴道灼热瘙痒。既往史:泌尿系感染高血压病多年,血压控制良好。中医诊断:带下病,湿热下注证。治则治法:清热解毒,利湿止带。口服方:太子参15 g,生黄芪7 g,紫丹参7 g,柴胡12 g,黄芩12 g,生地黄10 g,萹蓄15 g,蒲公英15 g,白茅根12 g,金银花12 g,车前子10 g,小蓟12 g,牛膝10 g,火麻仁10 g,生薏苡仁15 g,7剂,水煎服,1剂/d,早晚各1次。坐浴方:蛇床子15 g,百部根12 g,白花蛇舌草15 g,白鲜皮12 g,地肤子12 g,蒲公英15 g,煅龙骨12 g,煅牡蛎12 g,金银花12 g,萆薢12 g,生薏苡仁15 g,芡实仁12 g,紫苏叶10 g,苦参12 g,黄柏12 g,7剂,水煎,早晚各坐浴1次,每次5~10 min。用药7d后,白带量明显减少,阴道灼热感消失,但仍轻微瘙痒。效不更方,外用药同前。再用7剂后,白带消失,阴道瘙痒消失。经随访半年,未再发作。