暨南大学医学院沈英森教授是广东省名老中医, 全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。沈教授从事中医教学、科研、临床工作约50年。医德高尚, 学验俱丰。沈教授注重中医经典研究, 师古训而不泥, 遵大道而变通, 临床用药常有新意, 强调三因制宜, 灵活运用, 临证疗效卓著。笔者作为暨南大学中医内科学专业硕士研究生, 有幸侍诊左右, 获益匪浅, 兹将沈教授在临床上运用逍遥散加减治疗痛经之临床经验心有所悟者, 拾其鳞爪, 中医人网特转载以飨同道。

1 明确病因, 深究病机

痛经为最常见的妇科症状之一, 指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀, 伴有腰酸或其他不适, 症状严重影响生活质量者。现代医学分为原发性痛经和继发性两类, 原发性痛经指生殖器官无器质病变的痛经, 占90%以上;继发性痛经指由盆腔器质性疾病引起的痛经。现代医学认为, 原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜前列腺素增高有关, 前列腺素F2α (PGF2α) 增高是造成痛经的主要原因。PGF2α含量高可引起子宫平滑肌过强收缩, 血管痉挛, 造成子宫缺血、缺氧状态而出现痛经。血管加压素、内源性缩宫素、β-内啡肽等物质的增加以及精神、神经等因素也可导致痛经的发生。治疗上多采用前列腺素合成酶抑制剂、口服避孕药治疗。

沈教授从中医学角度认识本病, 认为本病病位主要在冲任和胞宫, 变化在气血, 失调于脏腑, 表现为痛证。

痛经最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证病治》:“带下, 经水不利, 少腹满痛……”。关于其发病机理, 《诸病源候论·妇人杂病诸候》中云:“妇人月水来腹痛者, 由劳伤气血, 以致体虚, 受风冷之气客于胞络, 损伤冲任之脉。”指出了体虚受寒可引起痛经。《景岳全书·妇人规》云:“凡妇人经行作痛, 夹虚者多, 全实者少, 即如以可按、拒按及经前经后辨虚实, 固其大法也。然有气血本虚而血未得行者亦每拒按, 故于经前亦常有此证, 此为气虚血滞, 无力流通而然。”指出痛经以虚实夹杂者居多, 并对临床辨治气血虚所致的经前腹痛经极具启发意义。《傅青主女科》云:“经欲行而肝不应, 则拂其气而痛生。”妇女经期或经期前后, 血海由满盈而溢泄, 气血由盛实而骤虚, 胞宫、冲任气血变化急剧, 较平时易受致病因素的干扰, 加之体质因素的影响, 若此时受情志所伤或素体抑郁, 起居不慎或六淫为害等趁机而入, 导致胞宫、冲任气血运行不畅或失于濡养, 不通或不荣而痛。总而言之, 痛经病位在胞宫、冲任, “不通则痛”或“不荣则痛”则为其根本病机, 实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻等导致胞宫气血运行受阻, 致“不通则痛”;虚者可由于气血虚弱、肾气亏虚致胞宫失于濡养, “不荣则痛”。

2 三因制宜, 针对病机

叶天士在《临证指南医案》中说:“女子以肝为先天”, 女性的经、带、胎、产之生理现象虽与肾、脾、肝关系密切, 但三者以肝为枢纽[1]。沈教授认为, 痛经是临床常见的病症之一, 临证每以实者或虚实夹杂者最为多见, 纯虚者较少。病因虽有情志所伤、起居不慎、六淫为害等之不同, 而其冲任瘀阻, 气血运行不畅, 胞宫气血流通受阻以致“不通则痛”之病机则一。沈教授根据多年临床经验, 认为现代女性生活压力普遍增大, 且由于妇人之性感情脆弱, 情绪易于波动, 一有外界不良因素的刺激, 每易形成郁证, 再加之妇人之经、带、胎、产、乳皆以血为用, 常相对处于血不足而气有余的状态, 血不足则肝血虚, 气有余则肝气亢, 易导致肝主疏泄的功能失常, 肝失调达, 气机受阻, 气滞血瘀, 胞宫、冲任气血运行不畅则发为痛经, 故临床上痛经以气滞血瘀型最为常见。仲景云:“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾。”故治疗上应以疏肝解郁、理气活血、养血健脾为法。逍遥散具有疏肝健脾, 调和气血, 养血调经的功效, 对此型痛经者颇为合适。沈老指出, 临床上尚需根据不同情况, 因人、因时、因地制宜, 随证加减, 方能取得较佳的疗效。如经行小腹痛甚有血块者, 可酌加桃仁、红花、延胡索、益母草、五灵脂等增强活血化瘀之效;若胸胁乳房胀痛甚者, 可酌加枳壳、香附、郁金、川楝子等以增强行气止痛之功;若肝郁化热者, 可加丹皮、栀子等清解郁热;若寒凝胞宫者, 可加艾叶、吴茱萸等温经散寒。

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